Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 510/2020

Miðvikudaginn 13. janúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 13. október 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. september 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 4. júlí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. september 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið reynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. október 2020. Með bréfi, dags. 14. október 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. nóvember 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hennar um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að endurhæfing hafi verið reynd um margra ára skeið, eða frá árinu 2004, eftir bakuppskurð og síðan endurtekið brjósklos. Varðandi slitgigt í höndum þá sé það mat heimililæknis kæranda að endurhæfing gagnist lítt og sé illframkvæmanleg þar sem langt sé til endurhæfingaraðila og því miður séu verkirnir svo slæmir að ekki sé mögulegt fyrir kæranda að keyra bíl svo langa leið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um nr. 99/2007 félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé fjallað um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009, um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laganna sé kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 4. júlí 2020. Með örorkumati, dags. 15. september 2020, hafi örorkumati verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 15. september 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 4. júlí 2020, og læknisvottorð B, dags. 12. júlí 2020.

Kærandi hafi hvorki skilað inn útfylltum spurningalista né staðfestingu á að hún hafi sótt um greiðslur úr lífeyrissjóði, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 12. júlí 2020.

Miðað við fyrirliggjandi gögn virðist kærandi enn vera í vinnu og ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Ekki verði því séð að reynt hafi á möguleika hennar til endurhæfingar. Bent skuli á að Tryggingastofnun sé, eins og greint hafi verið frá hér að framan, heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun telur að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 6. júlí 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Osteoarthritis of spine

Brjósklos í baki

Slitgigt, ótilgreind

Hypertension arterial

Coronary atherosclerosis

Kvíði

Gastro-esophageal reflux disease]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Lengst af verið tiltölulega hraust þar til síðustu árin.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Orðin mjög slitin og slæm í skrokknum síðustu árin.

Brjósklos aðgerð 2004 […], taugin var orðin mjög illa farin. Aftur brjósklos 2008 en þá ekki gerð aðgerð. Segulómun af lendhrygg 2017 sýnir miklar slitbreytingar en ekki nýtt brjósklos né þrengsli á mænugangi. Var þá skoðuð hjá C bæklunarlækni og taldi ekki mikil úrræði fyrir hendi. Einnig komin með einkenni frá hálshrygg og verulegt slit í fingurliðum.Á orðið erfitt með ýmis verk eins og að vinda tuskur og skrúfa tappa af dósum og flöskum.

Er með háþrýsting og gerð kransæðamyndataka fyrir nokkrum árum og er með eina kransæð af þremur þrengda sem nemur 40%. Verið í eftirliti árlega hjá […] hjartalækni. Er á blóðþrýstingslyfjum og kólesteról lækkandi.

Árum saman glímt við kvíðavandamál. Tekið Seroxat með héum me þokkalegum árangri.

Fyrir X árum orðið fyrir áfalli […].

Var lengi að jafna sig eftir þetta og fór þá í heilt ár reglulega í viðtöl hjá sálfræðingi […] meðal annars í HAM meðferð.

Mjög tíð kvíðaköst haustið 2019 er hún hafði gert hlé á Seroxat meðferð, tekið Seroxat að nýju síðan í árslok 2019 ..“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Er í kjörþyngd […], Púls reglulegur 70/mín. og blþr. 130/80.

Hlustun á harta og lungum eðlileg. Haltrar aðeins við gang. Hægri fótur vill svíkja við gang og þegar hún hefur setið lengi og þarf að stand upp þarf hún stundum að styðja sig við borð til að stíga svo í hægri fótinn. Ekki að sjá hryggskekkju en eymsli yfir mjóbaki beggja vegna og neðan til hægra megin á baki er ör eftir brjósklosaðgerð um 3 cm. langt. Ummerki m slit ío fingurliðum. Aðeins minnkaður kraftur í hægri ganglim og daufur Achilles reflex hægra megin.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júní 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist og í athugasemdum segir:

„Sjúklingur hefur […] […], smám saman er vinnan orðin henni ofviða vegna þeirra kvilla sem raktir eru í sjúkrasögu . Tel ekki m..a. vegna .t. aldurs að raunhæft sé að endurhæfing muni skila miklum árangri og er því sótt um örorkumat.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, að tilteknum skilyrðum uppfylltum. Í fyrrgreindu læknisvottorði B kemur fram að hvorki megi búast megi við að færni kæranda aukist eftir læknismeðferð né með tímanum. Einnig vísar læknirinn til þess að sökum aldurs sé ekki raunhæft að endurhæfing muni skila miklum árangri. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt sé að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. september 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir