Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 345/2018

Miðvikudaginn 28. nóvember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. september 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. ágúst 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 15. maí 2018. Með örorkumati, dags. 30. ágúst 2018, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. mars 2018 til 28. febrúar 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, mótteknu 10. september 2018, og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 13. september 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. september 2018. Með bréfi, dags. 27. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. október 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 11. október 2018, og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2018. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 1. nóvember 2018, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði endurskoðuð og að fallist verði á 75% örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé […]. Þá segir að kærandi hafi lent í [slysi] í X með þeim afleiðingum að [...] öxl og háls [...] megin séu verulega [...]. [...] öxl kæranda sé mjög mikið löskuð eftir slysið [...] og því fylgi stanslausir verkir alla daga með stöku verkjaköstum sem komi X í mánuði sem geri hann rúmliggjandi meira eða minna á meðan þau gangi yfir. Kærandi sé með höfuðverki og eymsli í hálsi, hann sofi illa og vakni oft á nóttu með tilheyrandi svefnröskun. Hann eigi í erfiðleikum með að sinna venjulegum heimilisstörfum sökum færniskerðingar og þá eigi hann erfitt með að lyfta og almennt að nota [...] hendi. Ofan á það komi miklir daglegir verkir sem aukist við álag. Kærandi hafi farið í uppskurð og fengið sterasprautur, hann hafi farið í sjúkraþjálfun oftar en X sinnum og verið í X vikur á B en ekkert virðist virka. Þá hafi kærandi farið í gegnum [...] prógramm á C með fínum árangri, kærandi hafi […], þol hafi aukist og lag hafi komist á svefninn. B hafi gert kæranda gott andlega en því miður sé ástand axlar og háls eiginlega óbreytt, hann hafi þó náð aðeins meiri styrk í hreyfingu [...] handar það litla sem hann geti notað hana.

Verst sé að vera verkjaður alla daga og fá þessi verkjaköst ofan á það. Lífið sé stundum hreint helvíti og kærandi hafi reynt að komast í gegnum þetta án allra sterkra verkjataflna en stundum sé sársaukinn svo óbærilegur að hann gæfi allt til að losna við hann og þá fylgi þessu auðvitað streita og alls konar röskun á daglegu lífi.

Kærandi viti ekki hvernig [hann] eigi að lifa á þessum örorkustyrk og hann sé því miður gjörsamlega óvinnufær. […]. Kærandi sofi illa vegna áhyggja, verkir hafi aukist og þá hafi kvíði og magabólgur tekið sig upp aftur.

Frá slysinu hafi kærandi farið í allnokkrar skoðanir og viðtöl hjá læknum og sérfræðingum og nú síðast hjá lækni Tryggingastofnunar sem hafi verið stórfurðulegt. Kærandi hafi sest niður í smá stund og hafi þeir rætt saman, kærandi hafi verið látinn fara úr að ofan, læknirinn hafi potað aðeins í hann og beðið hann um að snúa höfðinu og rétta út hendina, þetta hafi einungis tekið um tvær mínútur. Kærandi hafi verið alveg orðlaus í nokkra klukkutíma á eftir, þarna hafi framtíð hans […] verið ákveðin á nokkrum mínútum í köldu viðmóti og skoðun sem eigi sér hvorki samsvörun í þeim vottorðum sem lögð hafi verið fram né heldur ástandi kæranda.

Frá slysinu hafi kærandi gengið í gegnum hreint helvíti til að ná fram bata en því miður sjái ekki fyrir endann á því. [...] á B hafi hjálpað honum gríðarlega mikið að takast á við verki og verkjaköst og vinna með þá. Kærandi geri æfingar reglulega til að reyna að draga úr verkjunum, hann fari út að ganga, fari í sund, í heita pottinn og gufu til að mýkja upp axlarsvæðið og háls. En staðan í dag sé sú að hann sé gersamlega óvinnufær sökum [skertrar] hreyfigetu og verkja sem aukist við álag.

Kærandi hafi verið hjá VIRK í X mánuði sem hafi svo sent hann í starfsmat hjá D X 2018 þar sem hann hafi verið metinn með 75% örorku. Samkvæmt læknisvottorði E sé kærandi óvinnufær, samkvæmt vottorði sjúkraþjálfara sé endurhæfing fullreynd og þá hafi hann verið metinn með 75% örorku hjá lífeyrissjóði.

Í athugasemdum kæranda, dags. 11. október 2018, segir varðandi lið 5 í örorkumatinu að orðrétt komi eftirfarandi fram í greinargerð Tryggingastofnunar: „Kærandi hlaut ekkert stig fyrir liðinn að nota hendurnar sem stofnunin telur rétt. Kærandi kveðst ekki eiga í erfiðleikum við að beita höndunum og auk þess er frekar verið að leita eftir fínhreifingum í ummræddum lið..“ 

Þetta sé eins rangt og geti orðið, allt þetta ferli frá slysdegi hafi gengið út á að laga [...] öxl kæranda sem hann geti í dag ekki beitt nema að mjög svo takmörkuðu leyti og varðandi fínhreyfingar þá séu þær ekki til staðar og verði líklega aldrei.

Varðandi áhugamálin, sem minnst sé á í bréfi Tryggingastofnunar, en þar segi að kærandi sé enn að sinna áhugamálum sínum varðandi [...]. Það sé ekki rétt, kærandi hafi [...] þegar slysið bar að. Kærandi geti ekki stundað svo margt sem honum hafi áður verið svo kært, bæði sökum líkamlegrar fötlunar og andlegs ástands, til dæmis [...]. Varðandi liðinn að nota hendurnar þá geti kærandi ekki skrifað lengi og alls ekki [...]. Hann geti ekki teygt sig niður, hann eigi í erfiðleikum með að taka upp hluti af gólfi með [...] hendi. Kærandi hafi ekki getað […] sína í X ár og hann þurfi langt […]. Kærandi geti ekki lyft upp mjólkurfernu, geti ekki borið kartöflupoka og geti ekki þvegið sér um höfuðið nema með [...] hendi. Þá geti hann ekki lyft [...] hendi nema upp að eyra og hann eigi í erfiðleikum með að fara í yfirhafnir. Þetta sé bara lítill hluti af daglegu lífi og heimilisstörf séu þarna ekki talin með.

Varðandi andlega hlutann þá sitji kærandi flesta daga án þess að gera neitt, hann reyni samt að fara í göngur og í heita pottinn. Hann eigi í erfiðleikum með að einbeita sér og þurfi oft hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Kærandi þjáist oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins og sé ekki lengur annt um útlit sitt. Svefnvandamál hafi mikil áhrif á dagleg störf kæranda og hann forðist hversdagsleg verkefni þar sem þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi sem myndi leiða til verkja. Kæranda finnist oft að svo margt þurfi að gera að það leiði til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann fyrir veikindin og þá sé hann haldinn frestunaráráttu sem hafi ekki verið fyrir slysið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt en kæranda hafi verið metinn 50% örorkustyrkur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Mál þetta varði örorkumat Tryggingastofnunar með gildistíma frá X 2018 til X 2020. Niðurstaða matsins hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Í gögnum málsins komi fram að kærandi þjáist meðal annars af verkjum í [...] öxl eftir […]slys X. Kærandi hafi lokið X mánuðum í endurhæfingu.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð E, dags. X 2018, svör við spurningalista, dags. X 2018, skoðunarskýrsla, dags. X 2018, umsókn kæranda, dags. 15. maí 2018, læknabréf, dags. X 2018, ásamt eldri gögnum.

Líkt og fram komi í reglugerð nr. 379/1999 meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgisjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skuli Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafi borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi fengið sex stig fyrir líkamlega þáttinn en þrjú stig fyrir andlega þáttinn. Það hafi ekki verið nægjanlegt til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en líkt og fram hafi komið hafi kærandi verið talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks og hafi hann verið veittur. Tryggingastofnun geri athugasemd við skoðunarskýrslu, þ.e. andlega þáttinn. Í liðnum að ljúka verkefnum þ.e. ,,kemur geðrænt ástand umsækjanda í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður“ sé hakað við já og hefði því kærandi átt að fá eitt stig þar. Í gögnum málsins komi fram að áhugamál kæranda séu meðal annars […]. Kærandi sé enn að sinna áhugamálum sínum varðandi [...] en sé hættur að sinna síðara áhugamáli sínu. Það sé þó sökum líkamlegra ástæðna en ekki andlegra. Stig þetta breyti þó ekki heildarmatinu.

Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir liðinn að nota hendurnar sem stofnunin telji rétt. Kærandi kveðst ekki eiga í erfiðleikum við að beita höndum og auk þess sé frekar verið að leitast eftir fínhreyfingum í umræddum lið.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins sem fylgi þessari kæru. Tryggingastofnun líti svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við gögn málsins og sé því talinn uppfylla skilyrði til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku kæranda hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 1. nóvember 2018, er farið yfir athugasemdir kæranda.

„Að nota hendurnar“

Líkt og nefnt hafi verið í fyrri greinargerð stofnunarinnar þá sé verið að kanna hvort höndin sjálf sé í lagi. Hér sé ekki verið að kanna upphandlegg eða axlir. Í læknisvottorði vegna örorku, dags. X 2018, segi eftirfarandi orðrétt: ,,Hann lýsir eðlilegri tilfinningu fyrir snertingu í griplimum.“ Í viðbótargreinargerð kæranda segi að hann geti ekki skrifað lengi og geti ekki […]. Í þessum lið sé meðal annars verið að skoða hvort að einstaklingur geti alls ekki notað penna eða blýant en kærandi geti notað penna, þó ekki í langan tíma.

„Að ljúka verkefnum“

Í liðnum hvort geðrænt ástand umsækjanda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður sé hakað við já og hefði því kærandi átt að fá eitt stig þar. Í gögnum málsins komi fram að áhugamál kæranda séu meðal annars [...]. Kærandi sé enn þá að sinna áhugamálum sínum varðandi [...] en sé hættur að sinna síðara áhugamálinu. Í viðbótargreinargerð kæranda komi fram að hann sé einnig hættur að sinna áhugamáli sínu varðandi [...]. Þess beri þó að geta að kærandi sé [...] samkvæmt skoðunarskýrslu. Stig þetta breyti þó ekki heildarmatinu.

„Að lyfta og bera“

Fyrir umræddan lið vísar Tryggingastofnun til þess sem fram komi í skoðunarskýrslu en þar segi að kærandi geti, samkvæmt sjúkrasögu, lyft hlutum sem fram komi í umræddum lið og borið án erfiðleika. Þau einkenni sem kærandi hafi lýst í viðbótargreinargerð sinni komi ekki fram í læknisvottorðum eða læknabréfum. Umrædd gögn styðji ekki við frásögn kæranda.

Þá vilji stofnunin taka fram að lítið sem ekkert sé fjallað um andlega vanlíðan kæranda í vottorðum. Í læknisvottorði vegna endurhæfingar segi þó eftirfarandi: ,,Vandamáliðið eru verkir. Það hefur gengið þokkalega sortera úr hans vandamálum (verkir í hálsi, svefnvandamál og andleg líðan) og nú situr eftir þetta axlarvandamál með verkjum og hreyfiskerðingu. Ekki hefur tekist að finna leið til að bæta þar úr.“ Telji stofnunin því rétt að horfa til skoðunarskýrslu varðandi andlega þáttinn.

Að lokum vísar Tryggingastofnun til læknabréfs, dags. X 2018, en þar segi orðrétt: ,,Það er að sjálfsögðu mikilvægt að hann haldi áfram að styrkja sig og haldi áfram í þjálfun og sjúkraþjálfun, en ekki hægt að vænta mikilla eða hraðra breytinga á hans stöðu á næstu mánuðum eða árum. Mér þætti eðlilegt að sótt væri um endurhæfingarlífeyri, en það síðan endurmetið að 1-2 árum liðnum.“ Samkvæmt orðalagi bréfsins ætti kærandi ef til vill áfram heima í endurhæfingu að svo stöddu og yrði mál hans endurskoðað að endurhæfingu lokinni. Í þessu samhengi vilji Tryggingastofnun benda á að VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem í boði sé og vilji stofnunin undirstrika að margs konar úrræði séu í boði fyrir veikindi kæranda. Mikilvægt sé að einstaklingar sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá.

Um önnur efnisatriði málsins og lagarök vísar Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. ágúst 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. X 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu „Contusion of shoulder and upper arm“ og „shoulder syndrome“. Samkvæmt vottorðinu er kærandi óvinnufær frá X en fram kemur að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð, endurhæfingu og með tímanum. Þá segir í læknisvottorðinu:

„A lenti í […]slysi X, meiddist á [...] öxl og hnakka. […] Segulómskoðun af öxl sýndi merki um contusioner en ekki aðra áverka. Segulómun af hálshrygg sýndi ekki áverkamerki eða þrengsli.

[…] Hefur hitt bæklunarlækna, gerð aðgerð á öxlinni X. Upplifði aðeins betri hreyfigetu eftir aðgerðina. Fengið sterasprautur í öxlina amk í X en upplifði ekki árangur af því. Bæklunarlæknir hefur rætt við hann um mögulega aðra aðgerð en var að sögn A ekki mjög vongóður um að hún myndi hjálpa. […] Tók þátt í [...] […] í X og hafði visst gagn af því, náði að koma rútínu á svefn og mataræði […].

Er með viðvarandi verk í [...] öxl, misslæmur eftir því hvað hann hefur verið að gera. Verður slæmur ef hann reynir mikið á sig. Er [...] og hættur að geta gert margt sem hann gerði áður, getur ekki [...] sem hann gerði mikið í frístundum. Verkir í [...] hluta hnakka eftir að hann hefur reynt á sig, t.d. eftir að hafa setið lengi í bíl.“

Læknisskoðun í vottorðinu er lýst meðal annars svo:

„Hann kemst í gegnum nánast fullan hreyfiferil í hálshrygg, lýsir sársauka yfir í [...] öxl við snúning yfir til […] og sársauka í hálshryggnum sjálfum við sveigju aftur á bak og fram á við. Hann lýsir eðlilegri tilfinningu fyrir snertingu í griplimum. Hann beitir illa öllum vöðvagrúppum […] griplims að því er virðist vegna sársauka upp í axlarsvæðinu en ég finn ekki klár merki um paresur. Biceps, triceps og brachioradialis reflexa eru eðl.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð F, dags. X, og læknisvottorð E, dags. X. Í síðarnefnda vottorðinu segir meðal annars svo:

„[Vandamálið] eru verkir. Það hefur gengið þokkalega sortera úr hans vandamálum (verki í hálsi, svefnvandamál og andleg líðan) og nú situr eftir þetta axlavandamál með verkjum og hreyfiskerðingu. Ekki hefur tekist að finna leið til að bæta þar úr.“ 

Þá lá fyrir við örorkumatið starfsgetumat VIRK, dags. X, en þar kemur fram að starfsendurhæfingu hjá VIRK sé lokið og að starfsgeta kæranda sé 25%. Um skoðun á kæranda segir svo:

„Með rýrnun á […] öxl. Takmörkuð hreyfigeta. Abduction 60 gráður, flektion aðeins meira. Útrotation aðeins takmörkuð. Rotation á hálsi til […] minnkuð. Almenn líkamsskoðun annars innan eðlilegra marka.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann hafi lent í [...] slysi, fengið mikið og þungt högg á [...] öxl og höfuð. Hann sé með mikla færniskerðingu og stanslausan sársauka alla daga og skerta hreyfingu í hálsi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hann eigi erfitt með að beygja sig og teygja sig í hluti með […] hendi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hann sé með mikla færniskerðingu í [...] hendi (öxl), mest allar hreyfingar séu mismikið sársaukafullar, að teygja aftur fyrir sig með [...] sé nánast ógjörningur, að halda á hlutum með [...] sé slæmt, hann geti ekki teygt sig með [...] upp fyrir brjóstkassa. Að halda [...] hendi út frá síðu sé mjög sársaukafullt og að teygja sig eftir einhverju með [...] hönd sé mjög slæmt. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hann geti ekki teygt sig niður með [...] hendi og lyft, hvorki út frá síðunni né upp fyrir miðjan brjóstkassa út frá sér og aftur fyrir bak sé nánast ekki hægt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann lyfti ekki með [...] hendi nema einhverju smávægilegu og þá með beinan handlegg niður og þá haldi hann ekki á neinu í [...] hendi.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhaltur. Beygir sig og bograr án vanda. Hreyfi- og þreifieymsli í hálsi og töluverð hreyfiskerðing og óþægindi á [...] axlarsvæði. Framfærsla í 80° og fráfærsla í 60°. Væg klemmueinkenni. Þreifieymsli og viðkvæmni kringum […] axlarsvæði aðallega aftan í infraspinaturs vöðva, yfir lyftihulsu og ytri viðbeinslið. Gripkraftar í […] hendi skertir en fínhreyfingar eðlilegar. Taugaskoðun í griplimum eðlileg. Við skoðun á bakinu í heild sinni eðlileg skoðun.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu að hann sé andlega hraustur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Slíkt gefur sex stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi byggir á því að örorkumat Tryggingastofnunar standist ekki þar sem læknar segja hann óvinnufæran. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir