Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 2/2022

Miðvikudaginn 2. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. nóvember 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 18. apríl 2021. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. janúar 2022. Með bréfi, dags. 4. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. janúar 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. janúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 9. nóvember 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkumat. Vísar kærandi máli sínu til stuðnings í úrskurð frá VIRK og læknisvottorð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri á þeim grundvelli að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Stofnunin krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 18. apríl 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. apríl 2021, hafi hún verið beðin um leggja fram læknisvottorð og útfylltan spurningalista vegna færniskerðingar. Þann 19. október 2021 hafi kærandi lagt fram staðfestingu frá lífeyrissjóði, dags. 6. október 2021, nýtt læknisvottorðs vegna stafsetningarvillu í fyrra vottorði og niðurstöðu VIRK frá 20. júní 2021. Spurningalisti vegna færniskerðingar hafi ekki verið lagður fram.

Umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi, dags. 9. nóvember 2021, með þeim rökum að samkvæmt meðfylgjandi gögnum væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Samkvæmt gögnum virðist engin endurhæfing hafa farið fram. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri á heimasíðu stofnunarinnar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 11. maí 2021, og í bréfi VIRK, dags. 20. júní 2021.

Kærandi hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Á grundvelli laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Grundvöllur greiðslna sé að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar.

Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 skuli endurhæfingaráætlun taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Heimilt sé að ákvarða endurhæfingarlífeyri þegar endurhæfing felist í lyfjameðferð og/eða annarri sjúkdómsmiðaðri meðferð vegna alvarlegra sjúkdóma að því tilskildu að markmið slíkrar meðferðar sé að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Tryggingastofnun meti heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum, sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar, í viðeigandi úrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. nóvember 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 11. maí 2021. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Insulin-dependent diabetes mellitus

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Háþrýstingur

Other hypothyroidism“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„X ja ára frá D.

Með sykursýki sem hefur gengið illa að meðhöndla.

Ekki þolað Metformin.

Núna Jardiance 10mg auk Tresiba og Victosa

HBA1c 80 síðast, mun betra heldur en hafði verið sl ár.

Einnig hypertensiv, núna á Losartan og amló

Verulega há hér núna, heimamælingar þó í góðu lagi að hennar sögn

Tekur Quetiapin 50 mg að kvöldi

Lýsir svimaköflum, stundum sviti og hjartsláttur þá einnig.

Er víða aum átöku og kveinkar sér við hreyfingar í öxlum og fótum og víðast hvar.

Lýsir kvíðalíðan, talar um höfnunartilfinningu frá vinnutíma sínum hér á C grætur hér þegar talar um þetta

Sótt um margar vinnur, ekki fengið svör

Mjög viðkvæm f. utanaðkomandi aðstæðum, rifrildi við yfirmenn eða ættingja hafa endað í hypertensivum krísum sem og einnig blóðsykurföllum, meðvitundarleysi.

Endað með sjúkrbifreið á BMT allnokkrum sinnum

Sé ekki miðað við sögu undanfarinna ára að endurkoma á vinnurmarkað sé raunhæf.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„X ára, vikar eldri,

mæðuleg og lækkað geðslag, meyr og grætur ísamtali

Eðl hjartahlustun og BÞ enn heldur hár 160/90

Aum víða festum og vöðvapúnktum“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. maí 2020 og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Læknir greinir frá því í vottorðinu að þunglyndi og festumein staðfesti óvinnufærni kæranda.

Í niðurstöðu VIRK, dags. 20. júní 2021, kemur fram að umsókn hafi verið hafnað og að ástæða þess sé eftirfarandi:

„Meðferð og greining innan heilbrigðiskerfis er ekki lokið . A hefur verið lengi frá vinnumarkaði en þar áður með þétta vinnusögu. Er með mikil hamlandi einkenni sem að miklu leyti hverfast um illviðráðanleg, sveiflukennd einkenni hækkaðs blóðsykurs og blóðþrýstings sem leiða til svima, svita og yfirliðakasta. Ekki verður unnið með það í starfsendurhæfingu en einnig glímir hún við afleidd geðræn einkenni og stoðkerfisverki. Telst starfsendurhæfing óraunhæf og henni vísað í úrræði innan heilbrigðiskerfisins.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í endurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 11. maí 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við miðað við hennar sögu að endurkoma á vinnumarkað sé raunhæf. Í svari VIRK frá 20. júní 2021 við beiðni um þjónustu kemur fram að starfsendurhæfing sé talin óraunhæf og var henni vísað í úrræði innan heilbrigðiskerfisins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf að svo stöddu en ekki verður dregin sú ályktun af niðurstöðu VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. nóvember 2021, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir