Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 397/2022

Miðvikudaginn 5. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. ágúst 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. maí 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 30. september 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 20. apríl 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%. Með tölvupóstum 26. apríl 2022 og 5. maí 2022 óskaði lögmaður kæranda eftir því við Sjúkratryggingar Íslands að ákvörðun stofnunarinnar yrði endurskoðuð með hliðsjón af niðurstöðu matsgerðar C læknis, dags. 22. mars 2022. Sjúkratryggingar Íslands féllust á beiðni um endurupptöku og með nýrri ákvörðun, dags. 6. maí 2022, var fyrri ákvörðun stofnunarinnar um 8% varanlega læknisfræðilega örorku staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 5. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. ágúst 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að örorka kæranda sé 10% líkt og í matsgerð C læknis, dags. 22. mars 2022.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X sem viðurkennt hafi verið sem bótaskylt slys hjá Sjúkratryggingum Íslands.

D læknir hafi gert tillögu að örorkumati fyrir Sjúkratryggingar Íslands og hafi niðurstaða hans verið sú að örorka væri 8%. Sjúkratryggingar Íslands hafi ákveðið að miða við þessa niðurstöðu, þ.e. að örorka væri 8%. C læknir hafi metið læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins fyrir tryggingafélag og hafi talið læknisfræðilega örorku vera 10%.

Á grundvelli þessara nýju upplýsinga, þ.e. örorkumats C, hafi kærandi óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands samkvæmt 24. gr. laga nr. 37/1993.    Óskað hafi verið eftir að örorka yrði metin 10% í samræmi við læknisfræðilegt mat C sem kærandi hafi talið að væri meira lagt í og nákvæmara. Endurupptaka hafi verið heimiluð og niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands hafi verið lýst svo í ákvörðun stofnunarinnar dags. 6. maí 2022:

„Er það niðurstaða stofnunarinnar að  tillögu D, sem lá til grundvallar ákvörðunar SÍ, dags. 26.4.2022, sé forsendum örorkumats rétt lýst og rétt sé metið með vísan til miskataflna Örorkunefndar (2020)“  

Enn fremur segi að þær nýju upplýsingar, sem kærandi hafi sent Sjúkratryggingum Íslands, hafi engu breytt.

Þessari ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. maí 2022, skjóti kærandi til úrskurðarnefndar velferðarmála og telji að þessi ákvörðun sé röng.  Matsgerð C sé betur rökstudd og í henni sé að finna rétta niðurstöðu um örorkuna, þ.e. að hún sé 10% en ekki 8%. C segi meðal annars í matinu:

„Þótt svo tjónþoli sé ekki með neina skekkju til staðar í hægri úlnlið eftir umrætt slys, þá tel ég rétt, vegna annarra þátta í einkennum hans, að líta svo á að afleiðingar slyssins falli milli liða VII.A.c.2 (Daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju: 8%) og VII.A.c.3 (Daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju: 12%). Að öllu virtu tel ég varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins X hæfilega metna 10% (tíu af hundraði).“

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 6. október 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 10. nóvember 2021, að um bótaskylt tjón væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 20. apríl 2022, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Beiðni um endurupptöku hafi borist með tölvupósti þann 5. maí 2022 ásamt matsgerð C, læknis, dags. 22. mars 2022, vegna slyssins. Í matsgerð C hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 10%. Með bréfi, dags. 6. maí 2022, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að nýjar upplýsingar væru ekki til þess fallnar að breyta fyrri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2022, hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Við matið hafi D lagt til grundvallar að um væri að ræða nokkra hreyfiskerðingu og talsverð óþægindi við átök og álag og eymsli við þreifingu á áverkastað. Með vísan í lið VII.A.c. í miskatöflum örorkunefndar hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%.

Beiðni um endurupptöku hafi borist með tölvupósti þann 5. maí 2022 ásamt matsgerð CC, læknis, dags. 22. mars 2022, vegna slyssins. Í matsgerð C hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 10%. Í forsendum matsins í matsgerð C segi meðal annars:

„Rétt er að taka fram að ég tel ekki neina sérstaka hættu á þróun slitgigtar í úlnlið vera fyrir hendi. Þótt svo tjónþoli sé ekki með neina skekkju til staðar í hægri úlnlið eftir umrætt slys, þá tel ég rétt, vegna annarra þátta í einkennum hans, að líta svo á að afleiðingar slyssins falli milli liða VII.A.c.2 (Daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju: 8%) og VII.A.c.3 (Daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju: 12%). Að öllu virtu tel ég varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins X hæfilega metna 10% (tíu af hundraði).“

Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir matsgerðina og hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar eftir þá yfirferð að matsgerð C breytti ekki niðurstöðu stofnunarinnar. Ákvörðunin frá 20. apríl 2022 hafi því verið staðfest með bréfi, dags. 6. maí 2022.

Í matsgerð sinni meti C „aðra þætti“ í einkennum kæranda, án þess að skilgreina þá nánar. C taki fram í sínum rökstuðningi að hann telji ekki neina sérstaka hættu á þróun slitgigtar og taki einnig fram að það sé ekki til staðar nein skekkja í hægri úlnlið. Þrátt fyrir framangreint meti hann svo að afleiðingarnar liggi á milli liða VII.A.c.2. „Daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju“ (8%) og VII.A.c. 3. „Daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu og mikilli skekkju“ (12%) og telji varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 10%. 

Í tillögu D, dags. 15. mars 2022, sé varanleg læknisfræðileg örorka metin til fullra 8% á grundvelli liðar VII.A.c.2. „Daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju“, þó sé engin skekkja til staðar hjá kæranda.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því rétt að miða við 8% varanlega læknisfræðilega örorku með vísan í lið VII. A.c.2. þar sem engin skekkja sé til staðar hjá kæranda og hreyfiskerðingin sé ekki veruleg en vissulega nokkur.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 20. apríl 2022, og endurákvörðun 6. maí 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í bráðamótttökuskrá frá X, segir um slysið:

„Kemur með áverka á hægri úlnlið.

Var að […] dettur síðan fram fyrir sig og beyglar höndina undir sig. Fékk strax verk yfir úlnliðinn og átti erfitt með að hreyfa hana síðan.

Skoðun:

Heldur um hendina og hlífir henni mikið.

Væg bólga yfir dorsal hlið úlnliðs hægri handar, enginn roði eða aðrir yfirborðsáverkar.

Hreyfigeta er hömluð vegna verkja, á erfitt með flexion og extension af úlnlið sem og hliðarhreyfingar, framkallar verk yfir dorsal hlið úlnliðs og upp hálfan framhandlegg sem og niður að fyrsta metacarpað.

Ekki aumur við þreifingu í anatomical snuffbox en aðeins aumur við þreifingu yfir dorsum af úlnlið. Hreyfing þumals á móti afli framkallar ekki markverðan verk.

Eðlilegur vöðvastyrkur í þumli og öllum fingrum, skyn eðlilegt og distal status góður.

Á mjög erfitt með hreyfingu vegna verkja.

Rannsókn: röntgen greinir ekki brot.

Á/P

Ráðfæri mig við E

Liðbandaáverki.

Fær dorsal spelku til að immobilisera hendina, bæði fyrir gróanda og verkjastillingu.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 15. mars 2022, segir svo um skoðun á kæranda 1. febrúar 2022:

„Um er að ræða ungan mann í […]. Hann kveðst vera rétthentur.

Skoðun er bundin við hægri hendi með þá vinstri til samanburðar.

Það er um 3cm ör volart og radialt við úlnliðinn. Ekki að sjá neinar áberandi skekkjur eða bólgur.

Hreyfiferlar í úlnliðum eru eftirfarandi (virk hreyfing í gráðum):

Hann er með óþægindi í endastöðu hreyfingar. Það eru töluverð þreifieymsli yfir úlnliðnum, mest radialt og dorsalt. Einnig eymsli milli 1. og 2. miðhandarbeins proximalt. Allar fingurhreyfingar teljast eðlilegar og taugaskoðun telst eðlileg. Gripið er veiklað í hægri hendi.“

Í forsendum mats segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færniskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar bátsbeinsbrots hjá rétthentum dreng. Um er að ræða nokkra hreyfiskerðingu og talsverð óþægindi við átök og álag og eymsli við þreifingu á áverkastað.

Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar, liður VII.A.c., telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8%.“

Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 22. mars 2022, segir svo um skoðun á kæranda 8. febrúar 2022:

„Líkamsskoðun á matsfundi beinist einkum að úlnliðum tjónþola og höndum.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Skoðun á framhandleggjum er innan eðlilegra marka.

Lófalægt og sveifarlægt (voloradialt) á hægri úlnlið er um 3 cm langt ör, sem er aðeins þykkt og upphleypt. Þar í eru þreifieymsli, aðallega yfir skrúfuenda. Einnig eru þreifieymsli um bátsbein í hægri úlnlið en ekki eymsli að öðru leyti.

Hreyfigeta í hægri úlnlið er skert, eins og fram kemur í töflunni hér að neðan.

Húðlitur handa er eðlilegur beggja vegna sem og húðhiti og svitamyndun. Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í höndum.

Hreyfigeta fingra er eðlileg í báðum höndum.

Snertiskyn í fingurgómum er eðlilegt og það koma ekki fram nein merki um taugaklemmur við skoðun.

Gripkraftar handa, mældir með JAMAR(3), eru 32 kg hægra megin og 50 kg vinstra megin.“

Í forsendum og niðurstöðu í matsgerðinni segir:

„Tjónþoli, sem er rétthentur, var X ára þegar hann lenti í umræddu slysi þann X. Hann var þá […] og datt, og við það lenti hann illa á hægri hendi. Hann fékk strax verki í hægri úlnlið og daginn eftir fór hann á bráðamóttöku F þar sem hann var skoðaður og þar sem teknar voru röntgenmyndir af hægri úlnlið hans. Ekki sáust við skoðun á myndunum þá nein merki um beinbrot og var talið að hann hefði hlotið tognun, liðbandaáverka. Hann fékk gipsspelku og síðan var áformað eftirlit viku síðar.

Það eftirlit fór fram á bráðamóttöku þann X og þótti ástand tjónþola þá vera heldur betra. Ekki fór fram nein ný röntgenrannsókn og var áfram litið svo á að tjónþoli hefði í slysinu hlotið tognunaráverka. Gipsmeðferð var látið lokið og ekki áformað neitt frekara eftirlit nema ef ástandið ekki lagaðist.

Tjónþoli var áfram með verki frá hægri úlnlið og fór á heilsugæslu í X. Þá var óskað seglómskoðunar á hægri úlnlið og fór sú rannsókn fram þann X. Rannsóknin sýndi fram á ógróið brot í nærenda bátsbeins í hægri úlnlið. Tjónþola var vísað aftur á bráðamóttöku og þar var tekin ákvörðun um að reyna gipsmeðferð, jafnvel þótt svo langt hafi þá verið liðið frá brotinu.

Hann var með bátsbeinsgips fram í X en tölvusneiðmyndarannsókn sem gerð var X sýndi að brotið hafði ekki gróið. Tjónþola var þá vísað til handarskurðlæknis og var hann til viðtals og skoðunar hjá G bæklunar- og handarskurðlækni X. Var þar mælt með aðgerð vegna þessa.

Sú aðgerð fór fram þann X og í henni festi G brotið með skrúfu en óljóst er hvort flutt var frauðbein í brotsprunguna eða ekki. Í öllu falli tók við 12 vikna gipsmeðferð eftir aðgerðina og lauk þeirri meðferð X en brotið var þá gróið. Eftir það fékk tjónþoli uppklippta plastspelku til hlífðar en sem hann gat tekið af sér til þrifa og til hreyfiþjálfunar.

Tjónþoli hefur allan tímann eftir þetta verið með nokkuð mikil einkenni frá hægri úlnlið og hann notar enn mikið úlnliðshulsu til stuðnings og hlífðar. Eftir að gipstíma lauk var hann til meðferðar hjá sjúkraþjálfara í um það bil fimm mánuði en að öðru leyti hefur hann stundað sjálfsæfingar.

Ég tel yfir allan vafa hafið að bátsbeinsbrot það sem um er rætt hér að framan beri að rekja til slyssins X og að það hafi einfaldlega ekki greinst í upphafi.

Tjónþoli veit nú alltaf af hægri úlnlið og hann fær þar verki við álag og áreynslu. Ekki þarf mikla áreynslu til að valda verkjum. Hann er með umtalsverða hreyfiskerðingu í hægri úlnlið og skertan gripkraft í hægri hendi. Einkenni þessi, sem ég tel einboðið að rekja beri til umrædds slyss, trufla tjónþola á margan hátt í daglegu lífi, bæði í leik og starfi. Hér að framan hefur tjónþoli gert ítarlega grein fyrir á hvern hátt einkenni trufla hann.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til slyssins, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins. Rétt er þó að taka fram að ég tel vel hugsanlegt að hluta einkenna tjónþola megi rekja til skrúfunnar, en endi hennar stendur nokkuð út úr beininu. Það er því engan veginn útilokað að mínu mati að einkenni hans myndu minnka eitthvað ef skrúfað yrði fjarlægð. Ég tel þó ekki hægt að fullyrða um slíkt þannig að ég get ekki stuðst við slíkar horfur við matið.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (janúar 2020) sbr. 8. gr. í fyrirliggjandi skilmálum. Mat á afleiðingum slyssins er læknisfræðilegt enda er verið að meta læknisfræðilega þætti afleiðinga slyssins, og þá eðlilega út frá læknisfræðilegum sjónarhóli. Um slíkt mat gilda meginreglur matsfræðanna, sem eru hluti læknisfræðinnar. Að þessu sögðu er rétt að taka fram að mér er kunn niðurstaða Hæstaréttar í máli nr. 5/2021.

[…]

Hér að framan hefur verið lýst því ástandi sem tjónþoli býr við í dag og áhrifum þess á líf hans. Þessi atriði hafa verið rakin til umrædds slyss og ég sé ekkert annað sem átt getur þátt í þeim. Rétt er að taka fram að ég tel ekki neina sérstaka hættu á þróun slitgigtar í úlnlið vera fyrir hendi. Þótt svo tjónþoli sé ekki með neina skekkju til staðar í hægri úlnlið eftir umrætt slys, þá te ég rétt, vegna annarra þátta í einkennum hans, að líta svo á að afleiðingar slyssins falli milli liða VII.A.c.2. (Daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju: 8%) og VII.A.c.3. (Daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju: 12%). Að öllu virtu tel ég varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins X hæfilega metna 10% (tíu af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi lenti í slysi X og býr í dag við eftirstöðvar bátsbeinsbrots sem hann hlaut í slysinu. Kærandi er með nokkra hreyfiskerðingu í úlnlið en ekki skekkju. Þá finnur hann fyrir óþæginduum við átök og álag. Í ljósi þessa telur úrskurðarnefndin einkenni kæranda falla best að lið VII.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar þó svo að skekkja sé ekki til staðar en samkvæmt þeim lið leiðir daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju til 8% örorku. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins er því metin 8%, með hliðsjón af framangreindum lið.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson