Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 95/2019

Miðvikudaginn 10. apríl 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. febrúar 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. desember 2018 um tímabundið tjón vegna sjaldgæfs fylgikvilla.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Í umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu kemur fram að þann X hafi hann fengið [...]. Kærandi hafi verið fluttur á Landspítala og þar verið greindur með [...]. Ákveðið hafi verið að framkvæma [...] daginn eftir, eða þann X. Við [...] hafi [...] og hann þá verið fluttur til aðgerðar á [...] þar sem [...]. Í umsókn kemur fram að kæranda hafi hvorki verið gefin verkjalyf fyrir aðgerðina, líkt og hefðbundið sé, né hafi svæfing verið fullnægjandi. Kærandi hafi því [...]. Kærandi hafi við þetta hlotið alvarlegt áfall, enda hafi hann fundið til í öllu ferli aðgerðarinnar og verið mjög verkjaður. Þá hafi andlegt áfall verið umtalsvert og kærandi meðal annars verið greindur með áfallastreituröskun.

Með tölvupósti 15. febrúar 2019 óskaði lögmaður kæranda eftir því að ákvörðunin yrði endurskoðuð og staðfesti þá ósk kæranda með tölvupósti, dags. 18. febrúar 2019. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2019, var lögmanni kæranda tilkynnt að málið yrði tekið til skoðunar hjá stofnuninni samkvæmt beiðni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2019. Með bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. mars 2019, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð stofnunarinnar sem barst með bréfi, dags. 20. mars 2019. Í bréfi stofnunarinnar kom fram að málið væri í endurupptökuferli hjá stofnuninni.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kveðst ekki geta unað niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar og telur ljóst að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins hafi verið meiri en Sjúkratryggingar Íslands hafi talið.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem fram fór á Landspítala þann X.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. desember 2018, var fallist á að atvikið ætti undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 og bótaskylda viðurkennd. Að mati Sjúkratrygginga Íslands var talið að ekkert varanlegt tjón hefði orðið vegna atviksins og þar af leiðandi kæmu aðeins tímabundnir bótaþættir til skoðunar í málinu. Kæranda voru ákvarðaðar þjáningabætur samkvæmt 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 auk vaxta, samtals 127.696 krónur.

Með tölvupósti 15. febrúar 2019 óskaði lögmaður kæranda eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands yrði endurupptekin og staðfesti það með tölvupósti, dags. 18. febrúar 2019. Í kjölfarið tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands lögmanni kæranda að málið yrði tekið til skoðunar samkvæmt beiðni þess efnis. Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi 28. febrúar 2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af framangreindu að kærandi hafi óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og að erindið sé í vinnslu hjá stofnuninni.

Þegar aðili máls sættir sig ekki við stjórnvaldsákvörðun er hægt að óska eftir endurupptöku málsins hjá stjórnvaldinu eða kæra hana til æðra stjórnvalds. Aðili máls getur ekki valið báðar þessar leiðir samtímis. Í ljósi þess að óskað var eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála ber að vísa kærunni frá.

Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna endurupptökubeiðninnar er kæranleg til úrskurðarnefndarinnar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson