Mál nr. 5/2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 5/2018

Miðvikudaginn 21. mars 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. janúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. desember 2017 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 27. nóvember 2017. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 14. desember 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. janúar 2018. Með bréfi, dags. 10. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. janúar 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 22. janúar 2018. Með bréfi, mótteknu 2. febrúar 2018, bárust athugasemdir kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 5. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 14. febrúar 2018, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 15. febrúar 2018. Athugasemdir bárust frá B hrl. með tölvupósti 1. mars 2018 og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 2. mars 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi tvívegis lokið endurhæfingu hjá VIRK sem telji að ekki sé hægt að endurhæfa hana frekar. Kærandi muni ekki geta unnið í bráð og því sé örorka eina leiðin fyrir hana. Sérhæft mat og starfsendurhæfingarmat VIRK hafi verið gert og hafi fylgt umsókn hennar til Tryggingastofnunar.

Í athugasemdum kæranda segir að Tryggingastofnun hafi haldið því fram að hún hafi sjálf ákveðið að hætta í endurhæfingu sem sé ekki rétt. Kærandi hafi átt að fara þrisvar sinnum í viku til C sem geri X km á viku eða X km á mánuði. VIRK niðurgreiði einungis X km á mánuði og því hafi þetta verið aukin útgjöld fyrir hana. Þá hafi kærandi ekki hætt í endurhæfingu, hún hafi einungis ekki treyst sér til að keyra tæplega X km á mánuði yfir […]. VIRK hafi ekki komið með neina aðra hugmynd að endurhæfingu og hafi henni því verið lokið. Samkvæmt öllum gögnum, algjörlega óháð […] kæranda, þá sé það mat lækna að hún sé óvinnufær og líti stofnunin fram hjá álitum sérfræðinga.

Í athugasemdum B hrl. segir að samkvæmt upplýsingum frá VIRK sé starfsendurhæfing fullreynd og það sé bæði óraunhæft og ósanngjarnt af Tryggingastofnun ríkisins að gera kröfu um önnur úrræði. Ekki sé bent nákvæmlega á þau úrræði auk þess sem ekki liggi fyrir hverju þau ættu að skila. Einnig liggi fyrir læknisvottorð D, dags. 19. október 2017, þar sem fram komi að ólíklegt sé að starfsgeta aukist næsta árið.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorku.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a) hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b) eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin sé svo hljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 27. nóvember 2017. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kæranda var synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Út frá gögnum málsins hafi það verið mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd og því hafi umsókn um örorkumat verið synjað. Kærandi hafi lokið tíu mánaða endurhæfingu á tímabilinu 2016 til 2017.

Orðalag 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé skýrt að því leyti að löggjafinn telji heimilt að setja það skilyrði að endurhæfing sé fullreynd áður en til mats á örorku komi. Endurhæfing aðstoði einstaklinga við að komast aftur á vinnumarkað og um sé að ræða þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Mikilvægt sé að einstaklingar fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu hverju sinni og taki á þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Fram komi í athugasemdum í frumvarpi til laga nr. 120/2009 um breytingu á lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð:

„[…] Mikilvægt er að allir sem einhverja starfsgetu hafa eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiða til aukinna möguleika á atvinnuþátttöku. Efla þarf endurhæfingu þeirra sem búa við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu. Það er ekki einvörðungu mikilvægt einstaklinganna sjálfra vegna heldur ekki síður samfélagsins alls að efla endurhæfingu eins og kostur er.“

Kærandi hafi lokið tíu mánuðum í endurhæfingu á tímabilinu 2016 til 2017. Í starfsgetumati VIRK segi að kærandi þjáist af þunglyndishugsunum og að grunur sé um jaðarpersónuleikaröskun. Þá hafi verið sótt um á E. Í matinu frá VIRK segi einnig að nauðsynlegt sé fyrir kæranda að fá viðeigandi þjónustu til að mynda eftirfylgni á vegum göngudeildar F og að kærandi haldi áfram í sjúkraþjálfun vegna stoðkerfiseinkenna. Einnig sé mælt með að kærandi verði í eftirliti á vegum heilsugæslu G. Fram komi í gögnum frá VIRK að starfsendurhæfing sé fullreynd eins og staðan sé í dag hjá kæranda. Út frá orðalagi í greinargerð VIRK líti stofnunin svo á að VIRK geti ekki endurhæft kæranda frekar, en VIRK vísi jafnframt á önnur úrræði sem gefi til kynna að ekki sé búið að fullreyna endurhæfingu.

Samkvæmt læknisvottorði hafi kærandi átt við andleg vandamál að stríða, meðal annars kvíða og þunglyndi sem og ýmis stoðkerfisvandamál. Þeim heilsufarsvandamálum sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með fjölmörgum endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlileg krafa að endurhæfing sé fullreynd áður en kærandi sé metin til örorku. Þá segi jafnframt í læknisvottorði að kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtölum á vegum VIRK en allri meðferð/endurhæfingu hafi verið hætt eftir að kærandi [...]. Þá telji læknir að færni kæranda varðandi starfsgetu og batahorfur komi til með að aukast með tímanum. Í greinargerð VIRK sé einnig vísað til þess að kærandi hafi nýtt sér endurhæfingu mjög vel og segi meðal annars orðrétt: ,,[kærandi] [...] og treystir sér ekki til að sinna þeirri endurhæfingu sem lagt var upp með, treystir sér ekki til að keyra á milli.“ Í ljósi framangreinds þá vilji stofnunin einnig vísa til þess að tímabundnar aðstæður kæranda breyti ekki ákvörðun stofnunarinnar. Því til stuðnings vísi stofnunin til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 182/2017. Í fyrrnefndum úrskurði hafi starfsendurhæfing hjá VIRK verið talin óraunhæf að svo stöddu vegna [...] en það hafi ekki haft sjálfkrafa í för með sér að örorkumat ætti þá að eiga sér stað, enda hafi ekki verið talið að starfsendurhæfing væri óraunhæf í framtíðinni.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og út frá þeim sé það mat Tryggingastofnunar að ekki sé tímabært að taka afstöðu til örorku að svo stöddu þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þeim heilsufarsvandamálum sem nefnd séu í læknisvottorði kæranda sé hægt að taka á með endurhæfingarúrræðum. Það verði því að teljast eðlileg krafa að öll endurhæfingarúrræði séu fullreynd áður en kærandi sé metin til örorku.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 147/2015.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla Tryggingastofnunar á örorku hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar ríkisins segir að framlögð gögn kæranda gefi ekki ástæðu til þess að stofnunin endurskoði ákvörðun sína. Þá segir að nýtt læknisvottorð, dags. 22. janúar 2018, hafi borist en engar nýjar læknisfræðilegar upplýsingar sé að finna í því.

Vakin sé athygli á því að Tryggingastofnun hafi ekki sagt í greinargerð sinni að kærandi hafi hætt endurhæfingu heldur hafi verið vitnað í orðalag úr greinargerð VIRK en þar komi meðal annars fram að kærandi hafi nýtt sér endurhæfingu mjög vel en þar segi jafnframt: „[kærandi] er nú […] og treystir sér ekki til að sinna þeirri endurhæfingu sem lagt var upp með, treystir sér ekki til að keyra á milli.“

Tryggingastofnun bendi einnig á úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 51/2016 en þar hafi kærandi byggt málstað sinn á þeim sjónarmiðum að kærandi byggi á G og að þar væru ekki sömu endurhæfingarúrræði í boði og á höfuðborgarsvæðinu. Í niðurstöðum úrskurðarins vísi nefndin í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og segi að í fyrrnefndri grein komi skýrlega fram að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ekki sé kveðið á um neina undanþágu frá framangreindu skilyrði í lögunum. Úrskurðarnefndin hafi því ekki talið heimilt að veita undanþágu frá því skilyrði á grundvelli búsetu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. desember 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í vottorði D læknis, dags. 19. október 2017, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum, bakverkur, ótilgreindur, kvíði og þunglyndi (Mixed anxiety and depressive disorder) og cervicalgia. Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær frá X 2017. Um sjúkrasögu kæranda segir svo:

„Margra ára saga um þunglyndis- og kvíðaeinkenni og sjálfsvígshugsanir. Það er saga um […] í æsku. Óvinnufær frá X 2016 vegna andlegra og líkamlegra erfiðleika. Hefur verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK og starfsendurhæfingu H. Verið í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtölum á þeirra vegum en allri meðferð/endurhæfingu hætt eftir að hún [...]. Var nýlega í starfsgetumati á vegum VIRK og var niðurstaðan að hún ætti langt í land með að komast aftur út á vinnumarkaðinn og starfseta metin 25% og starfsendurhæfing fullreynd eins og staðan er í dag.

Líkamleg einkenni hennar hafa verið frá stoðkerfi, fof bak, hné verri vi megin og nú í 1-2 mánuði tilkomið einkenni frá vi háls, herða og axlarsvæði, slæmir verkir út í öxl og niður handlegg, á erfitt með að beita handleggnum og finnst hún skorta afl. Er í meðferð hjá sjúkraþjálfara.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Geðskoðun: Er róleg en áhyggjufull, tárast í samtali. Upplifir að kerfið sé andsnúið sér og tjáir vonleysi. Raunveruleikatengd og ekki ranghugmyndir.

Skoðun á stoðkerfi bendir til rótarertingar í hálshrygg, fær verkjastraum út í vi handlegg við compressionstest. Ekki brottfalls einkenni, þe reflexar eðlilegir og ekki staðbundinn dofi. Skoðun á stoðkerfi annars ómarkverð. Hjarta- og lungnahlustun eðlileg.“

Í athugasemdum í læknisvottorði D, dags. 22. janúar 2018, segir:

„Undirritaður fengið upplýsingar um að Ahafi ekki fengið samþykkta tímabundna örorku þrátt fyrir vottorð undirritaðs og ítarlegt mat frá VIRK þar sem starfsgeta er ekki metin meiri en 25% og að hún eigi langt i land með að verða vinnufær. Meðal annars beðið eftir meðferð á E. Fer hér með fram á að TR endurskoði hennar mál og að henni verði veitt tímabundin örorka.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir dagslegs lífs vegna verkja í baki og fótleggjum. Þá greinir kærandi frá því að sálfræðingar og læknar telji hana vera með jaðarpersónuleikaröskun. Hún hafi verið […], því fylgi áfallastreituröskun og kvíði.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 5. nóvember 2017, segir að starfsgeta kæranda sé 25%. Þá segir að starfsendurhæfing sé fullreynd og að unnið hafi verið markvisst með alla þætti færniskerðingar sem talið sé að hamli starfsgetu kæranda. Þá segir að kærandi sé með mikið skerta starfsgetu og að hún sé langt frá vinnumarkaði. Í klínískum niðurstöðum varðandi stöðu og horfur kæranda segir:

„M.ö.o. mikil einkenni og sveiflukennd líðan með þunglyndishugsunum. Með t.t. þess og sögu hennar sterkur grunur um jaðarpersónuleikaröskun. Verið sótt um á E en spurning um möguleika hennar til að nýta þá þjónustu, [...]. Að mati undirritaðs nauðsynlegt hinsvegar að hún fái viðeigandi þjónustu m.t.t. þessa og legg til eftirfylgd á vegum göngudeildar F. Einnig mikilvægt að haldi áfram sjúkraþjálfun vegna stoðkerfiseinkennanna.

Mat undirritaðs því að starfsendurhæfing sé fullreynd á þessum tímapunkti. Ekki að færast nær vinnumarkaði og mikilvægt að ná fram meiri stöðuleika í líðan hennar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál, bæði af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrirliggjandi læknisvottorði segir að kærandi sé óvinnufær og óvíst sé um vinnufærni í framtíðinni. Þá horfir nefndin til þess að í starfsgetumati VIRK segir að starfsendurhæfing sé fullreynd en að sótt hafi verið um hjá E og auk þess eru leiðbeiningar hvernig áframhaldandi meðferð sé best haldið áfram á öðrum vettvangi. Með vísan til framangreinds og með hliðsjón af eðli veikinda kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing með starfshæfni að markmiði sé fullreynd í tilviki kæranda að svo stöddu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki heimilt að synja um örorkumat á þeim grundvelli að annars konar endurhæfing geti komið að gagni, enda á heimild 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar einungis við um starfsendurhæfingu, sbr. tilvísun í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir