Mál nr. 382/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 382/2017

Miðvikudaginn 7. mars 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. október 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. júlí 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. september 2016, sem barst Sjúkratryggingum Íslands X 2016, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að hún hafi fengið ófullnægjandi meðferð í mæðraskoðun á Heilbrigðisstofnun C og í keisaraskurði sem var framkvæmdur X 2011 á Landspítala. Í umsókninni er tjónsatvikunum lýst þannig að kærandi telji að hún hafi fengið ófullnægjandi mæðraskoðun og fæðingarhjálp. Að einhverju leyti hefði mátt sporna gegn eða draga úr alvarleika hjartabilunar sem hún fékk í lok meðgöngu með betri rannsóknum og skoðunum. Þá veltir kærandi því upp hvort meðferð í keisaraskurði hafi átt einhvern þátt í því að hún hafi fengið heilahimnubólgu.

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 13. júlí 2017, á þeirri forsendu að bótakrafa væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. október 2017. Með bréfi, dags. 18. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 1. nóvember 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 11. janúar 2018, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. janúar 2018. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi 16. janúar 2018 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi samdægurs. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og viðurkennt að tilkynning hennar hafi borist innan fjögurra ára fyrningarfrests, sbr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að atvik málsins séu þau að kærandi hafi fætt sitt annað barn X 2011. Á meðgöngunni hafi hún farið að finna fyrir óeðlilega hröðum hjartslætti sem hafi valdið henni miklum óþægindum og vanlíðan, til dæmis mæði. Hún hafi byrjað að finna fyrir þessu í X 2011 og alltaf fundið meira og meira fyrir þessu eftir því sem tíminn hafi liðið. Síðan hafi hún farið að finna fyrir andþyngslum og þreytu. Kærandi hafi einnig verið með mikinn bjúg, sem sé staðfest í meðfylgjandi mæðraskrám, en í nótu frá X 2011 hafi meðal annars komið fram að kærandi væri að springa úr bjúg. Kærandi hafi kvartað yfir þessu í mæðraskoðunum og alltaf verið send í sykurþolspróf sem hafi komið eðlilega út. Vegna mikils bjúgs hafi verið ákveðið að kærandi færi í keisaraskurð X 2011 og hún útskrifast af spítalanum X 2011.

Þann X 2011, sjö dögum eftir fæðingu barnsins, hafi kærandi leitað til Heilbrigðisstofnunar C vegna slappleika. Hún hafi átt erfitt með að anda, verið föl og með mjög lágan blóðþrýsting og púls. Í þeirri komu hafi því verið lýst að kærandi hafi verið á leið með barnið í fimm daga skoðun þegar hún hafi skyndilega fundið fyrir miklum andþyngslum. Hún hafi þegar verið send á hjartagátt þar sem hún hafi verið send í frekari rannsóknir. Meðal annars hafi hún verið send í hjartaómun sem hafi sýnt skertan vinstri slegil. Vegna þessa hafi hún verið lögð inn á hjartadeild með greininguna hjartavöðvakvilli eftir fæðingu (postpartum cardiomyopathiu). Hún hafi legið inni til X 2011 og á því tímabili verið send í þrjár hjartaómanir.

Kærandi hafi virst hafa lagast tímabundið af einkennum sínum en í sjúkrasögu frá X 2012 segi:

„A hefur verið í eftirliti á göngudeild hjartabilunar eftir að hafa greinst með perpartum cardiomyopathiu eftir fæðingu og var þá með útstreymisbrot ca 30% í tengslum við það. Mjög fljótlega fór henni að líða betur með aðstoð lyfja – betablokkera og þvagræsilyfja. Hefur síðan farið batnandi og er útstreymisbrot hjartans nú eðl. 60%. Hún er nú lyfjalaus. Því ætti hennar fyrri hjartasjd. ekki að vera nein hindrun til neinnar annarar meðferðar.“

Þann X 2012 hafi virst koma ákveðið bakslag. Þá hafi kærandi leitað til bráðamóttöku með miklar höfuðkvalir, en hún hafi fengið postspinal höfuðverk eftir mænuástungu í tengslum við keisaraskurð í X 2011 og þurft blóðbót. Kærandi hafi þarna verið greind með viral meningitis (heilahimnubólgu) og lagst inn á Heilbrigðisstofnun C í kjölfarið. Eftir þetta eigi kærandi allmargar komur á Heilbrigðisstofnun C og Landspítala vegna einkenna frá hjarta, en hún hafi meðal annars lýst hjartsláttarköstum með miklum hraðtakti, mæði, þrekleysi, máttleysi, skjálfta, yfirliðakennd, bjúg og fleiru. Kærandi hafi farið í rannsóknir vegna þessa, svo sem Holter rannsókn og hjartaómanir, auk þess sem hún hafi gengist undir kransæðaþræðingu X 2012.

Kæranda hafi alltaf verið tjáð að hún myndi jafna sig og því hafi hún ekki gert sér grein fyrir varanlegum afleiðingum sjúkdómsins fyrr en mun seinna en hann hafi greinst. Hún sé enn að glíma við sjúkdóminn í dag.

Kærandi telji að hefði hún fengið fullnægjandi mæðraskoðun og fæðingarhjálp í aðdraganda þess að hún hafi fætt barn X 2011, þ.e. hefði hún verið skoðuð og rannsökuð í ljósi þeirra einkenna sem hún hafi lýst á meðgöngu, óeðlilega hröðum hjartslætti, mæði og bjúg, og hún þegar fengið viðeigandi meðferð við því hefði mátt koma í veg fyrir hversu alvarlegt ástand hennar hafi orðið. Jafnframt hefði verið unnt að koma í veg fyrir eins mikið tjón af hjartabiluninni og raun hafi borið vitni.

Kærandi hafi sent inn umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu sem hafi borist stofnuninni X 2016. Með bréfi, dags. 13. júlí 2017, hafi stofnunin hafnað bótaskyldu úr sjúklingatryggingu á grundvelli laganna. Stofnunin hafi talið að krafa kæranda um bætur væri fyrnd samkvæmt 19. gr. laganna og málið því ekki verið skoðað frekar efnislega. Það hafi verið álit stofnunarinnar að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi X 2011, eftir þriggja daga legu á hjartadeild Landspítala.

Kærandi telji að krafa hennar um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og stofnuninni beri því að taka málið til efnislegrar meðferðar.

Í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu segi:

„Kröfur um bætur samkvæmt lögum þessum fyrnast þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.”

Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því sem hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu segi, en það hafi áður verið í 18. gr.:

„Nauðsynlegt þykir að tiltaka sérstakan fyrningarfrest á bótakröfum, m.a. vegna þess hversu erfitt er að ganga úr skugga um hvort skilyrði bóta eru fyrir hendi löngu eftir að málsatvik gerðust. Fyrningarfrestur skv. 1. mgr. er lengri en fyrningarfrestur samkvæmt lögum um skaðsemisábyrgð. Ákvæðið um upphaf fjögurra ára fyrningarfrestsins getur leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en í fjögur ár frá því að tjónsatvik bar að höndum því að fyrningarfrestur byrjar ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Í nýlegum dómi Hæstaréttar frá 1. desember 2016 í máli nr. 17/2016 sé ákvæðið nánar skýrt, en þar segi:

„Sú afmörkun á fyrningarfresti í þessu lagaákvæði, að hann byrji að líða þegar tjónþoli fær eða má hafa fengið vitneskju um tjón sitt, verður eðli málsins samkvæmt að taka mið af vitneskju um tjón af völdum atvika, sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, en ekki vitneskju um tjón af undirliggjandi sjúkdómi, sem vegna mistaka hefur ekki tekist að ráða full bót á. Þessu til samræmis gat fyrningartími kröfu áfrýjanda samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna ekki byrjað að líða við það eitt að honum hafi orðið eða mátt verða ljóst að blóðtappar, sem hann fékk í heila, hafi valdið honum tímabundnu og varanlegu heilsutjóni, heldur þurfti hann í þessu skyni að vita eða mega vita að mistök hafi verið gerð við meðferð hans á Land-spítala og að þau hafi sérstaklega leitt til tjóns.“

Þá komi fram í dóminum að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki vísað til nokkurra sérstakra atvika, sem gerst hafi að öðru leyti á tímabilinu fram til 3. júlí 2004 (atvikið hafi verið tilkynnt 3. júlí 2008) sem gætu haft þau áhrif að fyrningartími hafi byrjað að líða fyrir þann tímapunkt. Í ljósi þessa hafi ekki verið fallist á með stofnuninni að krafan væri fallin niður fyrir fyrningu samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í samræmi við framangreint sé ekki unnt að miða upphaf fyrningarfrests í umræddu máli við það þegar kæranda hafi orðið ljóst, eða mátt verða ljóst, að hjartabilunin sem slík hafi valdið henni heilsutjóni heldur hafi hún þurft að vita, eða mátt vita, að lög um sjúklingatryggingu ættu við í tilviki hennar, svo sem að mistök hefðu átt sér stað eða betur hefði mátt standa að meðferð hennar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laganna, og það atvik hafi sérstaklega leitt til tjóns fyrir hana, sbr. túlkun Hæstaréttar á ákvæðinu í ofangreindu máli.

Kærandi hafi engan veginn gert sér grein fyrir því strax að hún hefði fengið ófullnægjandi mæðraskoðun og fæðingarhjálp og þaðan af síður að það hafi leitt til tjóns fyrir hana, en hún hafi treyst fagaðilum. Hún hafi fyrst gert sér grein fyrir því að meðferð hafi mögulega verið ábótavant X 2013 þegar henni hafi verið bent á það af ljósmóður (móður kunningja hennar) að meðferðin hefði ekki verið eðlileg. Kærandi bendi á í þessu sambandi að það geti almennt reynst mjög erfitt fyrir þá sem ekki séu læknisfræðilega menntaðir að gera sér grein fyrir því hvort um sjúklingatryggingaratburð hafi verið að ræða, svo sem ófullnægjandi meðferð, enda sé yfirleitt um flókin mál að ræða, og einstaklingar átti sig oftar en ekki á því fyrr en einstaklingar með slíka menntun bendi þeim á það.

Það sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að kærandi hafi vitað, eða mátt vita, að hún hafi fengið ófullnægjandi mæðraskoðun og fæðingarhjálp fyrr, eða að hún hafi, eða hafi mátt hafa, gert sér grein fyrir að hún hefði orðið fyrir umfram tjóni vegna þess. Stofnunin hafi ekki sýnt fram á það, en samkvæmt ofangreindum dómi hvíli sú sönnunarbyrði á henni.

Í ljósi ofangreinds geti kærandi alls ekki fallist á með stofnuninni að henni hafi mátt vera tjón sitt ljóst vegna ófullnægjandi mæðraskoðunar og fæðingarhjálpar, það er að segja sjúklingatryggingaratburðar, í síðasta lagi X 2011 eftir þriggja daga legu á hjartadeild Landspítala. Hún telji ljóst að hún hafi tilkynnt atburðinn innan þeirra marka sem 19. gr. laga um sjúklingatryggingu setji.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi ljóst að krafa hennar um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laganna og stofnunin eigi að taka málið til efnislegrar meðferðar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í fyrsta lagi sé þar vísað til héraðsdóms í máli E-3957/2011 og hann talinn styðja þá ákvörðun stofnunarinnar að krafa kæranda sé fyrnd. Kærandi vilji koma því á framfæri að framangreindum héraðsdómi hafi verið snúið við í Hæstarétti með dómi frá 1. desember 2016 í máli nr. 17/2016.Í dóminum skýri Hæstiréttur ákvæðið nánar og afmarki nánar inntak 19. gr. laga um sjúklingatryggingu, en þar segi:

„Sú afmörkun á fyrningarfresti í þessu lagaákvæði, að hann byrji að líða þegar tjónþoli fær eða má hafa fengið vitneskju um tjón sitt, verður eðli málsins samkvæmt að taka mið af vitneskju um tjón af völdum atvika, sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, en ekki vitneskju um tjón af undirliggjandi sjúkdómi, sem vegna mistaka hefur ekki tekist að ráða full bót á. Þessu til samræmis gat fyrningartími kröfu áfrýjanda samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna ekki byrjað að líða við það eitt að honum hafi orðið eða mátt verða ljóst að blóðtappar, sem hann fékk í heila, hafi valdið honum tímabundnu og varanlegu heilsutjóni, heldur þurfti hann í þessu skyni að vita eða mega vita að mistök hafi verið gerð við meðferð hans á Landspítala og að þau hafi sérstaklega leitt til tjóns.“

Þá komi fram í dóminum að stefndi, Sjúkratryggingar Íslands, hefðu ekki vísað til nokkurra sérstakra atvika, sem gerst hafi að öðru leyti á tímabilinu fram til 3. júlí 2004 (atvikið hafi verið tilkynnt 3. júlí 2008) sem haft gætu þau áhrif að fyrningartími hafi byrjað að líða fyrir þann tímapunkt. Í ljósi þessa hafi ekki verið fallist á með stefnda að krafan væri fallin niður fyrir fyrningu samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með framangreindum dómi Hæstaréttar sé tekinn af allur vafi hvernig beri að túlka 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og sé því fordæmisgefandi í þeim málum sem varði skýringu á inntaki þess ákvæðis. Fyrrnefndur héraðsdómur eigi því ekki við um túlkun á ákvæðinu og ekki heldur fyrri framkvæmd hjá úrskurðarnefndinni sem samrýmist ekki túlkun hans.

Í öðru lagi árétti kærandi að það sé ekki nóg að hún hafi vitað, eða mátt vita, að hjartabilunin sem slík hafi valdið henni heilsutjóni líkt og stofnunin virðist hafa miðað við, þ.e. að hún hafi orðið fyrir tjóni burtséð frá því hvort hún hafi vitað, eða mátt vita, að það tjón hafi stafað frá sjúklingatryggingaratburði og burtséð frá umfangi þess, „heldur þurfti hún að vita, eða mátt vita, að sjúklingatryggingalög nr. 111/2000 ætti við í hennar tilviku, s.s. að mistök hefðu átt sér stað eða að betur hefði mátt standa að meðferð hennar skv. 1. tölul. 2. gr. stl., og að það atvik hafi sérstaklega leitt til tjóns fyrir hana, sbr. túlkun Hæstaréttar á ákvæðinu í ofangreindu máli.“

Í þriðja lagi sé í greinargerðinni vísað til umsóknar kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu og vitnað til lýsingar hennar á sjúklingatryggingaratburðinum þar. Stofnunin vísi til þess að samkvæmt umsókninni hafi kærandi talið að ekki hafi verið hlustað á hana í mæðraskoðun sem hafi leitt til þess að hún hafi verið hætt komin stuttu eftir fæðingu og telji stofnunin með vísan til þessarar lýsingar að henni hafi orðið ljóst að mistök hefðu átt sér stað eða betur hefði mátt standa að meðferð hennar á þeim tímapunkti, þ.e. þegar henni hafi ekki fundist vera hlustað á sig í mæðraskoðun. Með vísan til þess og fyrirliggjandi gagna málsins telji stofnunin að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi X 2011, eftir þriggja daga legu á hjartadeild. Þessu sé kærandi alls ekki sammála og bendi á að umrædd lýsing hafi verið skrifuð 9. september 2016 og hún verið að lýsa vitneskju sinni á þeim tímapunkti, en ekki á árinu 2011. Eins og áður hafi komið fram hafi kærandi ekki áttað sig á því strax að hún hafi fengið ófullnægjandi mæðraskoðun og fæðingarhjálp. Þaðan af síður hafi hún áttað sig á að það hafi leitt til sérstaks tjóns fyrir hana, þrátt fyrir að henni hafi fundist eins og ekki hafi verið hlustað á hana. Þrátt fyrir það hafi hún treyst fagaðilum þegar meðferðin hafi átt sér stað. Hún hafi fyrst gert sér grein fyrir því að meðferðinni hafi mögulega verið ábótavant X 2013 þegar henni hafi verið bent á það af ljósmóður (móður kunningja hennar) að meðferðin hefði ekki verið eðlileg. Kærandi bendi á í þessu sambandi að það geti almennt reynst mjög erfitt fyrir þá sem ekki séu læknisfræðilega menntaðir að gera sér grein fyrir því hvort um sjúklingatryggingaratburð hafi verið að ræða, svo sem ófullnægjandi meðferð, enda sé yfirleitt um flókin mál að ræða, og átti einstaklingar sig oftar en ekki á því fyrr en einstaklingar með slíka menntuð bendi þeim á það.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands telji túlkun kæranda á inntaki 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingar of víðtæka og veki athygli á því að um sérstakt mál hafi verið að ræða. Sjúkratryggingar Íslands reki helstu málsatvik dómsins og vísist til viðbótargreinargerðarinnar varðandi það og telji síðan að kjarni dómsins sé sá að í þessu tiltekna máli hafi ekki verið hægt að miða upphaf fyrningarfrests við þá dagsetningu þegar álitsgerð landlæknis lá fyrir þar sem óljóst hafi verið hvort því hafi verið haldið fram í kvörtuninni að mistök hafi verið gerð við meðferð.

Kærandi kveðst ekki sammála því að túlkun á inntaki 19. gr. eins og hún birtist í dóminum sé of víðtæk og telur að Hæstiréttur hafi raunar tekið afdráttarlaust á skýringu ákvæðisins. Einnig fái kærandi ekki séð hvaða máli vísan Sjúkratrygginga Íslands til þess sem þær telji vera kjarna dómsins skipti, sbr. ofangreint, og telji raunar að þetta renni enn frekar stoðum undir fyrri túlkun á ákvæðinu. Kærandi kveðst skilja umrætt orðalag dómsins þannig að einmitt vegna þess að ekki var ljóst hvort að umrædd kvörtun hafi lotið að meintum mistökum hafi ekki verið ljóst hvort tjónþoli í umræddu máli hafi haft vitneskju um að mistök hafi hugsanlega átt sér stað á þeim tímapunkti og að þess vegna hafi ekki verið hægt að miða upphaf fyrningarfrestsins við það tímamark. Sjúkratryggingar Íslands hafi síðan verið látnar bera sönnunarbyrðina í málinu.

Kærandi telji því alveg ljóst að tvennt þurfi til til þess að fyrningarfrestur byrji að líða samkvæmt ákvæðinu. Í fyrsta lagi að hún hafi gert sér grein fyrir því að mistök hafi átt sér stað við meðferð hennar eða að betur hafi mátt standa að meðferðinni. Í öðru lagi að hún hafi gert sér grein fyrir því að þau mistök hafi sérstaklega leitt til tjóns fyrir hana, þ.e.a.s. að hún hafi ekki einungis gert sér grein fyrir tjóni af völdum hjartabilunarinnar sem slíkrar heldur að hún hafi gert sér grein fyrir því að hún hafi orðið fyrir umfram tjóni vegna mistakanna eða bótaskyldrar háttsemi samkvæmt sjúklingatryggingarlögum. Eins og Sjúkratryggingar Íslands bendi réttilega á þurfi umfang þess tjóns þó ekki að vera ljóst.

Í máli kæranda liggi ekkert fyrir í gögnum þess um að hún hafi vitað eða mátt vita að mistök hafi átt sér stað við meðferð hennar eða að betur hefði mátt standa að meðferðinni, en samkvæmt því sem áður hafi komið fram hafi hún ekki gert sér grein fyrir því fyrr en í fyrsta lagi X 2013 og vísist til þess sem áður hafi verið sagt um það. Kærandi hafi svo leitað til lögmanns í ágúst 2016 til þess að gæta hagsmuna sinna vegna málsins og hafi henni þá verið ljóst að um sjúklingatryggingaratburð væri að ræða. Það séu Sjúkratryggingar Íslands sem beri sönnunarbyrðina fyrir því að kærandi hafi gert sér grein fyrir að um sjúklingatryggingaratburð hafi verið að ræða fyrr og að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða fyrr, sbr. framangreindan dóm Hæstaréttar. Ekkert liggi fyrir í gögnum málsins um það og hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki lagt fram nein gögn, t.d. frá meðferðaraðilum, sem gerir það líklegt að hún hafi haft slíka vitneskju fyrr.

Kærandi bendi einnig á að þessi túlkun samræmist tilgangi sjúklingatryggingarlaga enda hafi lögin verið sett með það að markmiði að auka rétt sjúklinga, bæði með rýmri bótarétti og með betri sönnunarstöðu þeim til handa. Allan vafa beri því að skýra kæranda í hag.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá því atviki sem hafi haft tjón í för með sér.

Samkvæmt greinargerð meðferðaraðila, dags. 3. nóvember 2016, hafi kærandi verið búinn að vera með aukinn bjúg frá 29. viku meðgöngu. Blóðþrýstingur hafi alltaf verið eðlilegur og hún aldrei verið með prótein í þvagi. Þá hafi fóstur alltaf verið með eðlilegar hreyfingar. Kærandi hafi ekki verið með neina áhættuþætti, þ.e. engin saga hafi verið um hjartasjúkdóm, hún hafi ekki verið með háþrýsting eða sykursýki, ekki reykt, en verið í ofþyngd. Vegna mikils bjúgs hafi verið ákveðið að kærandi færi í keisaraskurð X 2011. Í gögnum Landspítala komi fram að gangur eftir keisaraskurð hafi verið eðlilegur og [hið] nýfædda [barn] verið [sprækt]. Kærandi hafi síðan fundið fyrir miklum slappleika og fengið mikil andþyngsli þegar hún hafi verið með barn sitt í fimm daga skoðun. Hjartaómun hafi sýnt skertan samdrátt vinstri slegils og kærandi verið lögð inn á hjartadeild Landspítala frá X 2011 til X 2011, með greininguna hjartavöðvakvilla eftir fæðingu (postpartum cardiomyopathia).

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum Heilbrigðisstofnun C hafi kærandi leitað til slysadeildar X 2012 vegna höfuðverks og ljósfælni sem hafi byrjað kvöldið áður og hún verið greind með heilahimnubólgu.

Hjartabilun kæranda

Í tilkynningu kæranda komi fram að meint tjónsatvik hafi átt sér stað í mæðraskoðun og fæðingarhjálp og komi fram að það hafi átt sér stað frá X 2011 og við ýmsar innlagnir frá þeim tíma. Tilkynning kæranda hafi borist stofnuninni X 2016 en þá hafi fimm ár verið liðin frá atvikinu. Með vísan til þess sem fram komi í tilkynningu kæranda og fyrirliggjandi gögnum sé það álit stofnunarinnar að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi X 2011 eftir þriggja daga legu á hjartadeild Landspítala. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynningin hafi borist stofnuninni. Þar sem krafan sé fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega.

Heilahimnubólga kæranda

Kærandi hafi spurt í umsókn sinni hvort meðferð í keisaraskurði hafi átt einhvern þátt í að hún hafi fengið heilahimnubólgu. Samkvæmt sjúkraskrárgögnum Heilbrigðisstofnunar C hafi kærandi fengið sjúkdómsgreininguna X 2012 og verði að ætla að þá hafi hún fengið vitneskju um meint tjón. Tilkynning kæranda hafi borist stofnuninni X 2016 en þá hafi verið liðin um fjögur og hálft ár frá greiningunni. Þar sem krafan sé fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega.

Í málsástæðum kæranda sé tekið fram það sem segi í athugasemdum við 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu:

„Nauðsynlegt þykir að tiltaka sérstakan fyrningarfest á bótakröfum, m.a. vegna þess hversu erfitt er að ganga úr skugga um hvort skilyrði bóta eru fyrir hendi löngu eftir að málsatvik gerðust. Fyrningarfrestur skv. 1. mgr. er lengri en fyrningarfrestur samkvæmt lögum um skaðsemisábyrgð. Ákvæðið um upphaf fjögurra ára fyrningarfrestsins getur leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en í fjögur ár frá því að tjónsatvik bar að höndum því að fyrningarfrestur byrjar ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Um þetta atriði sé ekki deilt af hálfu stofnunarinnar, þ.e. að sjúklingur geti haldið kröfu sinni lengur en í fjögur ár frá því að tjónsatvik hafi borið að höndum, heldur hvenær kæranda hafi mátt vera ljóst að hún hefði orðið fyrir tjóni.

Í kæru komi fram að kæranda hafi alltaf verið tjáð að hún myndi jafna sig og hún því ekki gert sér grein fyrir varanlegum afleiðingum sjúkdómsins fyrr en mun seinna en hann hafi greinst. Hún sé enn að glíma við sjúkdóminn í dag.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða um leið og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu um hvenær fyrningarfrestur byrji að líða. Í þessu samhengi megi sjá úrskurð dönsku úrskurðarnefndarinnar frá árinu 1998 í máli 98-0476:

„Kærandi varð fyrir skaða á andlitstaug eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Daginn eftir aðgerð var honum gerð grein fyrir skaðanum. Kærandi var í meðferð til að laga skaðann en þann 17. mars 1994 var útséð að það myndi ekki takast. Málið var tilkynnt Patientforsikringen 6. mars 1998. Kærandi byggði á því að 17. mars 1994 mátti honum vera ljóst hvert tjónið væri en ekki þegar eftir aðgerð 26. nóvember 1992. Patientforsikringen taldi málið fyrnt og var það kært til úrskurðarnefndar. Bæði úrskurðarnefndin og Patientforsikringen voru sammála um að kærufrestur byrjaði að líða strax og sjúklingum má vera ljóst að þeir hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingum er nákvæmlega ljóst með umfang og varanlegar afleiðingar tjónsins hefur ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrjar að líða. Fyrningarfrestur hóf því þegar að líða 26. nóvember 1992.[1]“

Þá megi einnig nefna úrskurð nefndarinnar í máli nr. 132/2015:

„Kærandi sótti um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem framkvæmd var 07.06.2007. SÍ synjuðu á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd skv. 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000, og töldu að kæranda hefði mátt vera ljóst um tjón sitt í síðasta lagi þegar hann fór í viðtal og skoðun hjá lækni þann 06.05.2009. Kærandi byggði á því að eftir aðgerð þann 04.09.2009, væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009, sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins, og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Nefndin tók fram að skv. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum taldi nefndin að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs, sem í því tilviki voru afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd var 07.06.2007. Þá var talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann mætti í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 04.09.2009, en ekki fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hélt fram.“

Einnig skuli hér vísað til héraðsdóms í máli E-3957/2011:

„Stefnandi mótmælti því að SÍ byggði upphaf fyrningar skv. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 við 29.09.2003, einungis nokkrum vikum eftir að hann fékk heilablóðfallið þann 23.08.2003, eða í síðasta lagi þegar álitsgerð Landlæknis lá fyrir þann 01.03.2004. Stefnandi byggði á því að ástand hans hefði ekki orðið stöðugt fyrr en í fyrsta lagi að lokinni endurhæfingu á árinu 2005. Fyrr en þá hafi honum ekki verið ljóst eða mátt vera ljóst að varanlegar afleiðingar voru af atburðunum. Á þetta var ekki fallist með vísan til þess að í álitsgerð landlæknisembættisins, dags. 01.03.2004, kom fram að óánægja ættingja við meðferð hafi verið skiljanleg þar sem þeir fengu þá mynd að slapplega hafi verið staðið að verki þó að ólíklegt væri að það hefði breytt framgangi mála að öðru leyti. „Fallast verður því á þá málsástæðu stefnda, Sjúkratrygginga Íslands, að á þessum tíma hafi stefnanda verið ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni, sbr. 19. gr. laga nr. 111/2000.““

Þá hafi úrskurðarnefndin margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kærendum hafi orðið afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær þeir hafi mátt vita af því að þeir hefðu orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 172/2016, og 285/2016.

Samkvæmt ofangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hún hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt. Það hafi verið í síðasta lagi X 2011, eftir þriggja daga legu á hjartadeild Landspítala.

Kærandi telji, með vísan til dóms Hæstaréttar frá 1. desember 2016 í máli nr. 17/2016, að ekki sé unnt að miða upphaf fyrningarfrests í umræddu máli við það þegar henni hafi orðið ljóst, eða mátti verða ljóst, að hjartabilunin sem slík hafi valdið henni heilsutjóni heldur hafi hún þurft að vita, eða mátt vita, að lög um sjúklingatryggingu ættu við í tilviki hennar, svo sem að mistök hefðu átt sér stað eða betur hefði mátt standa að meðferð hennar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laganna, og að það atvik hafi sérstaklega leitt til tjóns fyrir hana.

Í umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu taki hún fram:

„Mér fannst ekki hlustað á mig í mæðraskoðun þegar ég tjáði ótta minn og tilfinningu um að eitthvað væri að og ég safnaði óeðlilega miklum bjúg sem ekki var rannsakað neitt frekar. Allt þetta leiddi til að ég var hætt komin stuttu eftir fæðingu og hafði bjúgurinn þar mikil áhrif, t.d á hjartað. Nýrun mín voru mjög slæm þegar ég er lögð inn á hjartadeild, sjö dögum eftir fæðingu [barns míns], þannig að talið var ég gæti ekki fengið skyggniefni í æð sökum ástands þeirra. Ég tel að allt þetta hefði mátt sjá fyrir fæðingu og meðhöndla, því öll einkenni voru löngu komin fram og sjúkdómur minn ekki þurft að verða lífshættulegur og valdið þeim afdrifaríku afleiðingum sem raun ber vitni. Ég er ekki að segja að hægt hafi verið að koma algjörlega í veg fyrir atvikið en vissulega draga úr skaðsemi þess með rannsóknum og réttum vinnubrögðum sem ég tel mig ekki hafa fengið. Vitneskja um tjón var lengi að koma fram því bati gekk upp og ofan og nokkur bakslög höfðu áhrif á bataferlið.

Varðandi heilahimnubólguna spyr ég mig hvort meðferð í keisaraskurði hafi átt einhvern þátt í að ég hafi fengið heilahimnubólgu. Við mænudeyfingu var nemi að deyfa mig og tók það allt of langan tíma, yfir 45 mínútur þar sem neminn stakk ítrekað í mænu mína án þess að hitta á réttan stað og gerði göt á mænuna mína svo úr varð að ég fékk svokallaðan „spinal höfuverk“ og var mjög þjáð fyrstu daga eftir fæðingu [barns míns].“

Kærandi hafi því talið, samkvæmt umsókn, að ekki hafi verið hlustað á hana í mæðraskoðun sem hafi leitt til að hún hafi verið hætt komin stuttu eftir fæðingu. Hún hafi því talið á þeim tíma að mistök hefðu átt sér stað eða að betur hefði mátt standa að meðferð hennar. Með vísan til þess og fyrirliggjandi gagna, sé það álit stofnunarinnar að henni hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi X 2011 eftir þriggja daga legu á hjartadeild Landspítala. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist stofnuninni.

Með vísan til alls ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin telji að túlkun kæranda á inntaki 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu vegna Hæstaréttardóms í máli nr. 17/2016 of víðtæka og veki athygli á því að um sérstakt mál hafi verið að ræða. Í stuttu máli hafi ágreiningur aðila lotið að því hvort stofnunin og íslenska ríkið bæru bótaábyrgð á líkamstjóni sem A taldi að rekja mætti til afleiðinga læknismeðferðar sem hann hafi hlotið árið 2003, annars vegar á Ítalíu þar sem hann hafi fyrst verið lagður inn í kjölfar þess að hann fékk heilablóðfall og hins vegar á Landspítala sem hafi tekið við meðferð A eftir komu hans til Íslands um viku síðar. Stofnunin hafi byggt á því að upphaf fyrningar skyldi miðað við 29. september 2003, einungis nokkrum vikum eftir að hann fékk heilablóðfallið, eða í síðasta lagi þegar álitsgerð Landlæknis hafi legið fyrir 1. mars 2004. Í héraði hafi eftirfarandi verið tekið fram:

„Í 19. gr. laga nr. 111/2000 segir að kröfur um bætur skv. lögum þessum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í álitsgerð landlæknisembættisins, dags. 1. mars 2004, kemur fram að óánægja ættingja með meðferð sé skiljanleg þar sem þeir fái þá mynd að slapplega hafi verið staðið að verki þó að ólíklegt sé að það hefði breytt framgangi mála að öðru leyti. Fallast verður því á málsástæðu stefnda, Sjúkratrygginga Íslands, að á þessum tíma hafi stefnanda verið ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni, sbr. 19. gr. laga nr. 111/2000. Með þessu áliti landlæknis er ítrekað að stefnanda mátti vera ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni sem honum og fjölskyldu hans eins og fram kemur í bréfi taugalæknis, dags. 18. september 2003. Samkvæmt því sem rakið hefur verið ber að sýkna stefnda Sjúkratryggingar Íslands af kröfum stefnanda.“

Í Hæstarétti hafi niðurstöðunni verið snúið með eftirfarandi rökstuðningi, en hluti hans komi einnig fram í rökstuðningi kæranda:

„Sú afmörkun á fyrningarfresti í þessu lagaákvæði, að hann byrji að líða þegar tjónþoli fær eða má hafa fengið vitneskju um tjón sitt, verður eðli máls samkvæmt að taka mið af vitneskju um tjón af völdum atvika, sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, en ekki vitneskju um tjón af undirliggjandi sjúkdómi, sem vegna mistaka hefur ekki tekist að ráða fulla bót á. Þessu til samræmis gat fyrningartími kröfunnar ekki byrjað að líða við það eitt að honum hafi orðið eða mátt verða ljóst að blóðtappar, sem hann fékk í heila, hafi valdið honum tímabundnu og varanlegu heilsutjóni, heldur þurfti hann í þessu skyni að vita eða mega vita að mistök hafi verið gerð við meðferð hans á Landspítala og að þau hafi sérstaklega leitt til tjóns.“

Hér ljúki tilvitnun kæranda í dóminn, en í beinu framhaldi komi eftirfarandi fram:

„Þegar dóttir áfrýjanda ritaði landlækni bréf 29. september 2003, sem virðist hafa geymt kvörtun vegna meðferðar áfrýjanda á Landspítala, lá hann enn á taugalækningadeild sjúkrahússins og var alls óljóst hvort heilablóðföll hans myndu hafa varanlegar afleiðingar. Af álitsgerðinni, sem landlæknir ritaði af þessu tilefni 1. mars 2004, verður ekki ráðið hvort því hafi verið haldið fram í kvörtuninni að mistök hafi verið gerð við meðferðina, hvort heldur á Sardiníu eða hér á landi, en hvað sem því líður liggur fyrir að landlæknir taldi í álitsgerðinni ólíklegt að hugsanleg mistök hafi „breytt framgangi mála.“ Af þessu verður ekki leitt að fyrningartími kröfu áfrýjanda samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 hafi tekið að líða á þessu tímamarki. Stefndi Sjúkratryggingar Íslands hefur ekki vísað til nokkurra sérstakra atvika, sem gerst hafi að öðru leyti á tímabilinu fram til 3. júlí 2004 og haft gætu slík áhrif. Verður því að hafna málsvörn þessa stefnda á grundvelli fyrningar.“

Kjarni ofangreinds hæstaréttardóms sé því sá að í þessu tiltekna máli hafi ekki verið hægt að miða upphaf fyrningarfrests við þá dagsetningu þegar álitsgerð landlæknis lá fyrir, þann 1. mars 2004, þar sem óljóst hafi verið hvort því hefði verið haldið fram í kvörtuninni að mistök hafi verið gerð við meðferðina.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða.

Í síðari viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. janúar 2018, segir að í athugasemdum kæranda komi fram að ekkert liggi fyrir í gögnum málsins um að hún hafi vitað, eða mátt vita, að mistök hafi átt sér stað við meðferð hennar eða að betur hafi mátt standa að meðferðinni. Samkvæmt því sem áður hafi komið fram gerði hún sér ekki grein fyrir því fyrr en í fyrsta lagi haustið 2013 og vísar til þess sem áður hefur verið sagt um það. Með því vísar kærandi til þess að hún hafi fyrst gert sér grein fyrir því að meðferð hafi mögulega verið ábótavant haustið 2013 þegar henni var bent á það af ljósmóður (móður kunningja hennar) að meðferðin hefði ekki verið eðlileg. Þessu hafi þegar verið svarað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands með greinargerð dags. 1. nóvember 2017, þar sem fram komi, m.a.;

„Kærandi taldi því, samkvæmt umsókn, að ekki hafi verið hlustað á hana í mæðraskoðun sem leiddi til að hún var hætt komin stuttu eftir fæðingu. Hún taldi því á þeim tíma að mistök hefðu átt sér stað eða að betur hefði mátt standa að meðferð hennar. Með vísan til þess og fyrirliggjandi gagna, er það álit SÍ að henni hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi X 2011, eftir þriggja daga legu á hjartadeild LSH. Er því ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu var liðinn er tilkynningin barst SÍ.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Kærandi eignaðist barn X 2011. Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning kæranda X 2016 um að hún teldi að hún hefði fengið ófullnægjandi meðferð bæði í mæðraskoðun og fæðingarhjálp. Hún teldi að sporna hefði mátt gegn eða draga úr alvarleika hjartabilunar, sem hún fékk í lok meðgöngu, með betri rannsóknum og skoðunum. Þá veltir kærandi því upp hvort meðferð í keisaraskurði sem hún hafi gengist undir hafi átt einhvern þátt í því að hún fékk heilahimnubólgu í X 2012.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Við úrlausn þessa máls ber að horfa til þess á hvaða tímapunkti kærandi fékk eða mátti hafa fengið vitneskju um að hún hefði orðið fyrir tjóni af völdum atvika sem varðað gætu bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Kærandi þurfti að leggjast inn á hjartadeild Landspítala dagana X til X 2011 þar sem hún var greind með hjartavöðvakvilla eftir fæðingu (postpartum cardiomyopathia). Kærandi byggir á því að orsakatengsl séu á milli þeirrar greiningar og þeirrar meðferðar sem hún fékk í mæðraskoðun á meðgöngutíma. Í tilkynningu kæranda um hin meintu sjúklingatryggingaratvik kemur fram að fyrra atvikið hafi leitt til þess að hún hafi fengið alvarlega hjartabilun sem hafi haft veruleg áhrif á lífsgæði hennar. Atvikinu lýsir kærandi þannig í tilkynningunni að henni hafi fundist eins og ekki væri hlustað á hana í mæðraskoðun þegar hún hafi tjáð ótta sinn og tilfinningu um að eitthvað væri að og hún hafi safnað óeðlilega miklum bjúg án þess að það hafi verið rannsakað frekar. Allt þetta hafi leitt til þess að hún hafi verið hætt komin stuttu eftir fæðingu og bjúgur haft mikil áhrif, til dæmis á hjartað. Kærandi telur að miða beri upphaf fyrningarfrestsins við X 2013 en á þeim tíma hafi hún fengið ábendingu frá ljósmóður, sem sé móðir kunningja hennar, um að meðferðin hafi ekki verið eðlileg. Á þeim tíma hafi hún fyrst fengið vitneskju um að meðferðinni hafi mögulega verið ábótavant en á þeim tíma sem hún hafi verið veitt hafi hún treyst fagaðilum.

Úrskurðarnefnd tekur til skoðunar hvort miða beri upphaf fyrningarfrests við þann tímapunkt sem kærandi fékk umrædda ábendingu frá ljósmóður, þ.e. hvort á þeim tíma hafi kæranda fyrst mátt vera ljóst að um hafi verið að ræða atvik sem varðað gæti bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Í því tilliti hefur kærandi vísað til þess að almennt geti reynst erfitt fyrir þá sem ekki séu læknisfræðilega menntaðir að gera sér grein fyrir því hvort um sjúklingatryggingaratvik hafi verið að ræða. Úrskurðarnefnd horfir til þess sem kemur fram í lýsingu kæranda á atvikinu í umræddri tilkynningu. Þar er greint frá því að henni hafi fundist að ekki hafi verið hlustað á hana í mæðraskoðun þegar hún hafi lýst einkennum sínum og hún safnað óeðlilega miklum bjúg sem hafi ekki verið rannsakaður frekar. Af þessu fær úrskurðarnefnd ráðið að kæranda hafi þá þegar mátt vera ljóst að meint tjón væri að rekja til atvika sem varðað gætu bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eftir að hafa legið inni á hjartadeild í þrjá daga vegna hjartavöðvakvilla sem leitt hafði til hjartabilunar. Því telur úrskurðarnefndin að miða beri upphaf fyrningar við X 2011.

Seinna atvikinu lýsir kærandi þannig í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands að það hafi verið með þeim hætti að mænudeyfing, sem hún hafi fengið við keisaraskurðinn, hafi tekið allt of langan tíma. Nemi hafi ítrekað stungið í mænu kæranda án þess að hitta á réttan stað. Göt hafi komið á mænuna með þeim afleiðingum að kærandi fékk „spinal“ höfuðverk og var hún mjög þjáð fyrstu dagana eftir fæðingu. Kærandi veltir því upp hvort þessi meðferð hafi átt einhvern þátt í því að hún hafi verið greind með heilahimnubólgu X 2012. Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið af gögnum málsins að upplýsingar eða gögn hafi komið fram eftir að kærandi var greind með heilahimnubólguna þann dag sem bent gætu sérstaklega til þess að atvik sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi átt sér stað við keisaraskurð sem kærandi gekkst undir X 2011, þ.e. að orsakatengsl gætu verið þarna á milli. Að því virtu telur úrskurðarnefnd að kærandi hafi mátt fá vitneskju um meint sjúklingatryggingaratvik í tengslum við heilahimnubólguna þegar við greiningu hennar þann X 2012.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hafi mátt vera ljóst X 2011 að hún hefði orðið fyrir fyrra meinta tjóninu og að það gæti hafa verið að rekja til atvika sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Þá telur úrskurðarnefnd að kæranda hafi mátt vera ljóst X 2012 að hún hafi orðið fyrir seinna meinta tjóninu og að það gæti hafa verið að rekja til atvika sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögunum. Því beri að miða upphaf fyrningarfresta á bótakröfu kæranda við þær dagsetningar. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands X 2016 þegar liðin voru tæplega fimm ár frá fyrra meinta tjóninu og fjögur og hálft ár frá seinna meinta tjóninu.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatrygginga hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 1. mgr. 19. gr. laganna. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

[1] Birtur í Årsberetning 1998 bls. 110-111, aðgengilegt á http://www.patientforsikringen.dk/Udgivelser-og-tal/~/media/rettarh.media/media/5F7DC84FD24B440EAAF2E3AE8FC0A6CF.ashx (sótt 20.05.2015)