Mál nr. 434/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 434/2017

Miðvikudaginn 7. mars 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. nóvember 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. september 2017 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 8. september 2016, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til rangrar meðhöndlunar á Landspítala þegar hún leitaði þangað vegna áverka á olnboga. Áverkann hlaut hún eftir að hafa borið fyrir sig hægri hönd við fall í [...]. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi leitaði í kjölfar slyssins til Landspítala þar sem tekin var röntgenmynd og staðfest að ekki væri um brot að ræða. Faðir kæranda taldi sig greina brot á myndinni og hafði samband við bæklunarlækni í C tveimur dögum síðar. Sá læknir taldi augljóst afrifubrot í olnboga og hafði samband við lækni á Landspítala sem kvaðst ætla hafa samband en gerði það ekki. Kærandi hafi því leitað til röntgenlæknis í D þremur dögum síðar sem staðfesti að um væri að ræða afrifubrot sem færi inn í liðinn. Kærandi fór í segulómun X 2014 þar sem beinbjúgur og blæðing komu í ljós. Í framhaldi af því hafi bæklunarlæknir í C haft skriflegt samband við lækni á Landspítala en ekki fengið svar. Um 10-12 dögum eftir slysið leitaði kærandi til Landspítala þar sem bæklunarlæknir tók ákvörðun um að bíða í 1-2 vikur. Kærandi hafi því leitað til læknis í C og síðan á Landspítala tveimur vikum síðar. Þá hafi loks verið viðurkennt að um brot væri að ræða eftir miklar deilur við heilbrigðisstarfsmenn. Kæranda hafi þá verið sagt að þetta myndi jafna sig á um einu ári og engin þörf væri á aðgerð. Hún hafi fyrst hitt tiltekinn bæklunarlækni á Landspítala X 2016 en fram að því hafi verið reynt að bjarga ástandinu með íbúfenkúr og gifsspelkum. Læknirinn hafi sagt að ekkert væri hægt að gera og þetta kæmi ekki til með að jafna sig. Hægt sé að fara í viðamikla aðgerð sem muni skilja eftir sig mikið ör en alls kostar óvíst sé hvort hún gefi árangur.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 26. september 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 29. nóvember 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. desember 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, 14. desember 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hann verði metinn til miska og örorku í samræmi við heimildir.

Í kæru segir að í hinni kærðu ákvörðun sé viðurkennt að ranglega hafi verið brugðist við áverkum kæranda X 2014. Kærandi geti því með engu móti fallist á að röng greining hafi ekki verið orsök núverandi einkenna. Horfa verði til svokallaðrar sakarlíkindareglu í þeim efnum, þ.e. sé vangreining sönnuð eigi kærandi að njóta vafa um hvort varanleg einkenni megi rekja til hennar. Óumdeilt sé að skekkja komi fram í olnboganum eftir slys kæranda og engin gögn hreki að slíkt megi rekja til meðferðarinnar. Að þessu virtu sé ekki hjá því komist að færa afleiðingar, að minnsta kosti að hluta til, á vangreiningu og meta kæranda tjón vegna hennar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að málavöxtum sé ítarlega lýst í hinni kærðu ákvörðun þar sem meðal annars komi fram:

Samkvæmt gögnum málsins lenti kærandi í slysi í [...] þann X 2014 þar sem hún datt og bar fyrir sig hægri hendi. Við fallið [...] og við þetta hlaut kærandi áverka á hægri olnboga. Leitaði kærandi á slysadeild LSH þar sem röntgenmyndir voru teknar, en túlkaðar eðlilegar og fersk áverkamerki greindust ekki. Umsækjandi fékk teygjusokk og fetilumbúðir (collar‘n‘cuff), ráðleggingar og ákveðin var endurkoma eftir þörfum. Í framhaldinu hafði faðir umsækjanda, sem er [...], milligöngu um að gerð var segulómskoðun í E. Niðurstöður þeirrar rannsóknar sýndu fram á bjúg í miðlægri hnúagnípu (epicondylus medialis humeri) og var talið að um gæti verið að ræða los í beinkjarna, líklegast á áverkagrunni, og vangróanda (non-union). Umsækjandi leitaði aftur á slysa- og bráðadeild LSH þann X 2014, sem leiddi ekki til neinnar sérstakara meðferðar, og þann X 2015 var hún til skoðunar á göngudeild bæklunarlækninga og var málið þá borið undir F yfirlækni. Ekki þóttu vera neinar ábendingar fyrir breyttri meðferð og var ákveðið að bíða átekta. Í greinargerð yfirlæknis bæklunarskurðdeildar kom fram að líklegt væri að við slysið hafi kærandi hlotið los á miðlægum hnúakolli í hægri olnboga. Þar sem ekki var um ferskt los á beinkjarna og tilfærsla var lítil, hafi ekki verið nein ábending fyrir skurðaðgerð né gipsmeðferð. Þá kom fram að beinkjarni hafi ekki hreyfst úr stað eins og endurteknar röntgenmyndir hafi sýnt.

Samkvæmt ákvörðun SÍ, dags. 26. september 2017, mæltu ákveðnir þættir með að um vangreiningu á broti hafi verið að ræða þegar umsækjandi kom á LSH til meðferðar þann X 2014. Það var þó mat lækna SÍ að vangreiningin leiddi ekki til tjóns fyrir umsækjanda þar sem að ef réttri greiningu hefði verið náð í upphafi, hefði það ekki leitt til annarrar meðferðar en þeirrar sem umsækjandi fékk vegna verkjaástandsins. Að mati lækna SÍ voru meðferðarúrræði vegna áverka sem þessa tvíþættir. Annars vegar að koma í veg fyrir tilfærslu í broti og hins vegar verkjameðferð. Af gögnum málsins var ljóst að tilfærsla var lítil og röntgenrannsókn sýndi að beinkjarni hreyfðist ekki úr stað. Þá hafi verkur kæranda ekki verið slíkur að grípa hefði þurft til gipsmeðferðar. Þar af leiðandi hefði meðferð sú sem kærandi hlaut verið sú sama og hefði brotið verið greint strax. Í ljósi þessa er það mat SÍ að þrátt fyrir vangreiningu á broti í upphafi leiddi vangreiningin ekki til sér tjóns fyrir kæranda, hvorki tímabundins né varanlegs. Þau einkenni sem umsækjandi lýsti í umsókn verða því ekki rakin til meðferðarinnar sem var veitt við áverkanum sem varð í slysinu X 2014. Með vísan til þessa eru skilyrði 1. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Kærandi hafi ekki fallist á mat stofnunarinnar um að vangreining sé ekki orsök núverandi einkenna hennar og telji að horfa verði til svokallaðrar sakarlíkindareglu í þeim efnum. Óumdeilt sé að skekkja hafi komið fram í olnboganum eftir slysið og engin gögn hreki að hana megi rekja til meðferðarinnar.

Í þessu máli hafi það verið niðurstaða fagteymis Sjúkratrygginga Íslands, sem meðal annars sé skipað bæklunarlækni, að ástand kæranda í hægri olnboga sé að rekja til áverkans sjálfs en ekki meðferðarinnar og að sú vangreining sem hafi átt sér stað X 2014 hafi ekki breytt þeirri meðferð sem kærandi hefði annars fengið. Þar af leiðandi hafi vangreiningin ekki leitt til tjóns kæranda.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til vangreiningar á áverka sem hún hlaut á olnboga X 2014.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að bjarga hefði mátt olnboganum með réttri meðhöndlun í upphafi, svo sem með skurðaðgerð eða gifslagningu, til að koma í veg fyrir að brotið greri með skekkju og tilfærslu. Til álita kemur því hvort meint sjúklingatryggingaratvik falli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í bráðamóttökuskrá, dags. X 2014, var skoðun á kæranda lýst þannig að hvorki væri að sjá bólgu né mar utan á olnboga. Hún gat gert sveifarhreyfingar (pronatio og supinatio) að fullu. Hún vildi þó hvorki rétta alveg úr né beygja alveg um olnbogann. Óvirkar (passivar) hreyfingar voru auðveldari en virkar (activar) og var nánast alveg hægt að rétta úr. Veruleg þreifieymsli voru yfir öllum olnbogaliðnum og bæði yfir sveifarhöfði og ölnarhöfða (olecranon). Vægari eymsli voru yfir upphandleggshnúfum (condyli humeri). Engin þreifieymsli voru annars staðar á upp- eða framhandlegg. Tekin var röntgenmynd þar sem hvorki var greindur brotáverki né aukinn liðvökvi. Kærandi fékk greininguna tognun og ofreynslu á olnboga og var sett í teygjusokk og lykkjufetil (collar ´n‘ cuff).

Að tilhlutan föður kæranda pantaði G bæklunarlæknir segulómun af hægri olnboga hennar og fór sú rannsókn fram í E þann X 2014. Myndgreiningarlæknir þar hafði þá einnig til samanburðar röntgenmyndir þær sem teknar höfðu verið á Landspítala X og taldi þær sýna „nonunion“ á beinkjarna í miðlægri upphandleggsgnípu (epicondylus medialis). Segulómunin sýndi vökva í liðnum og talsverðan bjúg í mjúkvefjum kringum beinkjarnann og svolítið í beini sem trúlegast þótti stafa af áverka en ekki varð séð að um rof í sinum eða böndum væri að ræða.

Kærandi leitaði aftur til Landspítala daginn eftir X 2014 og við skoðun þá gat hún ekki rétt að fullu úr olnboganum. Eymsli voru yfir miðlægri upphandleggsgnípu. Rætt var við bæklunarlækni sem leit á kæranda á bráðadeild og pantaði röntgenmyndatöku sem fram fór samdægurs. Niðurstaða myndgreiningarlæknis sem las úr myndunum var: „Ástand óbreytt frá fyrri rannsókn. Ulnara humerala epiphysan stendur sem stakt fragment eins og áður. Eldri breyting. Engin merki um ferskan beináverka. Segulómunin frá í gær sýndi lítilsháttar beinbjúg í epiphysunni og einnig í þessari beinvölu og lítilsháttar vökva í liðnum. Samrýmist mari en það er ekkert brot á ferðinni.“

Næst leitaði kærandi til Landspítala X 2015 þar sem skoðun sýndi fulla beygjugetu og hreyfigeta við sveifarhreyfingar var svo til óskert en á að giska 5-10 vantaði upp á fulla réttigetu. Tilfellið var borið undir bæklunarlækni sem ráðlagði áfram meðferð án aðgerðar. Þess var vænst að full hreyfigeta fengist en það gæti tekið allt að ár. Kærandi leitaði til Landspítala X 2015 og segir í nótu þann dag að lengi hafi verið álitamál hvort hún væri brotin eða ekki og í ljós komið að hún væri með brot eða kastlos í miðlægri upphandleggsgnípu og hún væri aðeins tilfærð. Ákveðið var að sjá til með framhaldið fram á næsta haust. Kærandi leitaði til Landspítala X 2015 þar sem engar breytingar höfðu orðið og fékk í framhaldinu þriggja vikna gifsmeðferð frá X 2015. Kærandi greinir frá því að hún búi nú við verulega skerta hreyfigetu á olnboga með daglegum verkjum og miklum áreynsluverk. Fyrir liggur örorkumatsgerð H bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. 9. janúar 2017, þar sem kærandi er talin búa við skekkju í olnboga, réttiskerðingu og álagsbundna verki.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur gögn málsins bera með sér að kærandi hafi hlotið áverka á miðlæga upphandleggsgnípu við fall í [...] X 2014 og að þar hafi kærandi orðið fyrir kastlosi. Ekki tókst að slá þeirri sjúkdómsgreiningu fastri fyrr en all löngu síðar eða X 2015. Við það tækifæri mátti greina lítilsháttar tilfærslu í beininu en hvorki þá né fram að því hafði tilfærsla verið nálægt því marki að gefið hefði ábendingu til skurðaðgerðar til festingar á áverkanum þótt síðar hafi komið til tals að gera skurðaðgerð til réttingar á beininu þegar ljóst var að kærandi hefði varanleg einkenni af völdum áverkans. Þau einkenni stafa af áverkanum sjálfum en ekki því að tafir urðu á greiningu hans. Þótt hún hefði legið fyrir fyrr hefði það ekki leitt til annarrar meðferðar ef frá eru taldar fyrstu vikurnar eftir áverkann. Á því tímabili hefði komið til greina að leggja gifsspelku við áverkann til að draga úr óþægindum en það hefði ekki breytt gangi einkenna til lengri tíma litið né langtíma batahorfum. Úrskurðarnefnd fær þannig ráðið af gögnum málsins að þótt tafir hafi orðið á greiningu áverka hafi þær ekki haft áhrif á ákvarðanir um meðferð að því marki að það leiddi til varanlegs heilsutjóns. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að meiri líkur en minni séu á að tjónið sem kærandi hafi orðið fyrir sé óháð þeirri meðferð sem beitt var og því sé bótaréttur ekki fyrir hendi samkvæmt 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson