Mál nr. 347/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 347/2015

Miðvikudaginn 10. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. desember 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. september 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 16. september 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hafi verið metin 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 7. desember 2015. Með bréfi, dags. 15. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starfa sinn á D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að íbúi D hafi fengið [...] og við það að sinna honum hafi kærandi fengið áverka á bak og hægri hlið líkamans, þ.á m. hægri öxl. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 14. september 2015, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10% eða 0%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E læknis, dags. X.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telur orsakasamhengi á milli slyssins og einkenna frá hægri öxl.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar launþega. Með matsgerð C læknis, dags. X, hafi kærandi verið metin með 7% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Samkvæmt matsgerð E læknis, dags. X, hafi ekki verið sýnt fram á orsakasamband milli slyssins og axlareinkenna. Læknirinn vísi til þess að of langur tími hafi liðið frá atvikinu þar til leitað hafi verið læknis vegna axlareinkenna auk þess sem fyrri saga hafi verið til staðar. Þá komi fram að einkenni kæranda hefðu verið metin til 5% varanlegrar örorku ef orsakasamband væri til staðar.

Kærandi telur niðurstöðu matsins ranga og byggir á því að orsakasamhengi sé á milli slyssins og þeirra einkenna sem hún búi við í dag. Miða beri við forsendur og niðurstöður í matsgerð C læknis. Í mati C komi fram að hann telji meiri líkur en minni á því að hluti núverandi óþæginda í mjóbaki og hægri öxl verði rakinn til afleiðinga slyssins. Við mat á læknisfræðilegri örorku hafi matsmaður lagt til grundvallar að um væri að ræða eftirstöðvar tognunaráverka í mjóbaki og hægri öxl ofan í fyrri óþægindi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem metin sé samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar örorku gildi reglur 34. gr. laga um almannatryggingar.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X verið talin engin. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði sú varanlega læknisfræðilega örorka sem kærandi búi við í dag vegna axlarvandamála ekki rakin til slyssins, enda hafi hún ekki haft einkenni frá öxl í langan tíma eftir það. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þ.á m. tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X. Að mati stofnunarinnar hafi forsendum örorkumatsins verið rétt lýst í tillögunni og niðurstaða E grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar.

Í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar og telur kærandi orsakasamhengi vera á milli slyssins og einkenna frá hægri öxl. Með vísan til matsgerðar C læknis, dags. X, telji kærandi að tillaga E læknis sé röng. C hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku 7% vegna slyssins.

Í matsgerð C sé  talið að kærandi hafi hlotið áverka í slysinu sem enn í dag valdi henni óþægindum. Varanleg einkenni, sem kærandi sitji uppi með eftir slysið, séu verkir og hreyfiskerðing í hægri öxl ásamt verkjum og vægri hreyfiskerðingu í mjóbaki. Við mat á orsakasamhengi hafi C lagt til grundvallar að kærandi hafi haft fyrri sögu um einkenni frá baki og hægri öxl. Þá hafi hann lagt til grundvallar við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku að um hafi verið að ræða eftirstöðvar tognunaráverka í mjóbaki og hægri öxl ofan í fyrri óþægindi. Með hliðsjón af fyrri heilsufarssögu og miskatöflum örorkunefndar hafi hann talið varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 7%.

Hin kærða ákvörðun hafi byggt á fyrrnefndri tillögu E. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis sem hafi mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands sem utan.

Kærandi hafi farið í skoðun hjá E þann X. Aðspurð um einkenni sem hún rekji til slyssins hafi hún nefnt óþægindi í hægri öxl en að einkenni frá baki hefðu gengið til baka og að sögn kæranda hafi ástand þess verið eins og fyrir slysið. Stofnunin telji því ekki rétt að miða við mat C um tognunaráverka í baki þar sem tillaga E sé byggð á skoðun sem hafi farið fram X mánuðum eftir þá skoðun sem matsgerð C byggi á.

Um mat á læknisfræðilegri örorku vegna áverka á öxl sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða við tillögu E. Samkvæmt tillögu hans sé lagt til grundvallar að kærandi hafi haft sögu um einkenni frá hægri öxl fyrir slysið og vegna þessa hafði hún leitað til kírópraktors X fyrir slys. Þá hafi kærandi leitað til bæklunarlæknis tæpum X árum eftir slysið vegna einkenna frá öxl, sbr. m.a. eftirfarandi umfjöllun í læknisvottorði F bæklunarlæknis, dags. X: „Leitar að sögn ekki til læknis vegna axlarvandamáls fyrr en hún leitar til okkar X.“ Áður hafi kærandi í tvö skipti leitað til heimilislæknis eftir slysið vegna verkja í mjóbaki ásamt því að hafa verið til meðferðar hjá kírópraktor í sex skipti á árinu X vegna mjóbaksverkja. Kærandi hafi gengist undir speglunaraðgerð á öxl X vegna axlarklemmueinkenna með góðum árangri en stríði í dag við væg einkenni frá hægri öxl, sbr. niðurstöðu fyrrgreindrar skoðunar E á líkamlegum einkennum kæranda. Þá hafi engin sérstök meðferð verið veitt frá vori X vegna einkenna frá öxl, en kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun í kjölfar aðgerðar í X. E álíti í tillögu sinni að ekki hafi verið sýnt fram á orsakasamhengi milli slyssins og axlareinkenna þar sem of langur tími hafi liðið frá atvikinu þar til leitað hafi verið læknis vegna þeirra auk þess sem fyrri saga hafi verið til staðar.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi réttilega verið metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat E sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni að mat hans sé rangt.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Þá segir að komist úrskurðarnefnd að niðurstöðu um að orsakasamhengi sé á milli slyssins og axlareinkenna telur stofnunin rétt að leggja til grundvallar tillögu E um mat á læknisfræðilegri örorku en þar segi meðal annars: „Einkenni tjónþola hvað hægri öxl varðar eru í samræmi við lið VIIAa1 og væru metin til 5% varanlegrar örorku teldist orsakasamband vera til staðar.“ Tillaga E byggi á nýjustu skoðun á líkamlegum einkennum kæranda og samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi hún jafnað sig á áverkum í mjóbaki. Að mati stofnunarinnar sé það því ljóst að ekki skuli taka tillit til umræddra einkenna við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku líkt og gert sé í mati C.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku kæranda 0%.

Í vottorði G læknis, dags. X, vegna slyssins segir um tildrög og orsök þess:

„Leittaði á Heilsugæsluna X v. bakverkja eftir átök í vinnu sama dag. Kom eftir að skjólstæðingur fékk [...].Vinnur á D.Verkir í mjóbaki og leiðir niður í spjaldhrygg og hæ.læri.Hreyfir sig eðlilega og ekki merki um taugaklemmu.

Fyrri saga af bakverkjum frá H.“

Í matsgerð E læknis, dags. X, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda þann X lýst svo:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á hægri öxl, framan- og utanvert yfri langhöfðasin tvíhöfðavöðva og einnig aftan til yfir axlarhulsu.

Limaburður er eðlilegur og göngulag. A er X cm og hún kveðst vega X kg. Hún er rétthent hvað varðar skriftir en kveðst beita vinstri hendi við ýmis störf, sé þannig að vissu leyti jafnhent.

Við skoðun á baki er bakstaða bein. Hreyfigeta í hálsi er innan eðlilegra marka og óþægindalaus og sama er að segja um bakhreyfingar. Við skoðun á öxlum er sjónarmunur á hreyfigetu, nokkrar gráður vantar upp á fulla frá- og framfærslu í hægri axlarlið miðað við vinstri. Tekur í með óþægindum í lok hreyfiferlana. Snúningshreyfingar eru einnig ögn minni hægra megin. Álagspróf á sinar, Hawkin´s og Neer´s eru neikvæð beggja vegna. Við þreifingu koma fram eymsli yfir framanverðri öxl, svarandi til löngu biceps sinar og aftan til yfir axlarhulsu. Hendur eru eðlilegar, kraftar og sinaviðbrögð griplima eru eðlileg.“

Þá segir í niðurstöðu matsgerðarinnar:

„Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum og því sem fram kemur á matsfundi hlaut matsþoli tognun eða ofreynslu á bak í vinnu þann 04.12.2011. Þau einkenni gengu til baka. Fyrir slysið hafði matsþoli sögu um einkenni frá hægri öxl, hafði leitað til kírópraktors ári fyrir slysið. Hún leitaði til bæklunarskurðlæknis tæpum tveimur árum eftir slysið vegna einkenna frá öxl, gekkst undir aðgerð með allgóðum árangri en stríðir í dag við væg einkenni frá hægri öxl. Undirritaður telur að ekki hafi verið sýnt fram á orsakasamhengi milli slyss og axlareinkenna, of langur tími hafi liðið frá atvikinu þar til leitað var læknis vegna axlareinkenna auk þess sem fyrri saga var til staðar. Einkenni tjónþola hvað hægri öxl varðar eru í samræmi við lið VIIAa1 og væru metin til 5% varanlegrar örorku teldist orsakasamband vera til staðar.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumat C læknis, dags. X, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda talin vera 7%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda þann X lýst svo:

„Um er að ræða konu í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali og telst grunnstemning eðlileg. Hún kveðst vera örvhent.

Við skoðun á hálsi snýr hún 60° til hægri og 70° til vinstri, hallar um 30° til beggja átta, rétta er um 40° og það vantar um tvær fingurbreiddir upp á að haka nái bringubeini. Hún kvartar um væg óþægindi í endastöðu hreyfinga. Það eru væg þreifieymsli í vöðvum í herðum beggja vegna.

Axlarhreyfingar eru vægt skertar hægra megin. Þannig lyftir hún 160° hægri en 180° vinstri. Fráfærsla er um 120° hægri og 130° vinstri. Inn- og útsnúningur er svipaður beggja vegna. Það eru ekki klemmueinkenni á hægra axlarsvæði. Það er ör eftir aðgerð. Það er væg kraftminnkun í vöðvum axlargrindar hægra megin.

Við skoðun á baki er um að ræða væga almenna hreyfiskerðingu með óþægindum í endastöðu hreyfinga sérstaklega í mjóbaki með þreifieymsli í vöðvum hliðlægt í neðanverðu brjóstbaki og í mjóbaki út á rasskinnar.

Skoðun á ganglimum eðlileg.“

Í forsendum matsins segir meðal annars:

„Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að [kærandi] hefur fyrri sögu um einkenni frá baki og hægri öxl. Við atburðinn þann X fær hún hnykk á bakið þegar hún heldur þungum […] á D í [...] og lýst er verkjum í baki í framhaldinu og var hún í meðferð hjá kírópraktor. Hún fór að finna fyrir vaxandi einkennum í hægri öxl sem leiddu síðar til axlaraðgerðar hægra megin. Hún kveðst enn vera með óþægindi í hægri öxl og baki sem rekja megi til þessa atburðar. Að mati undirritaðs eru meiri líkur en minni á því að hluti núverandi óþæginda í mjóbaki og hægri öxl verði rakin til afleiðinga slyss þess sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar tognunaráverka í mjóbaki og hægri öxl ofan í fyrri óþægindi. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar og með hliðsjón af fyrri heilsufarssögu telst varanleg læknisfræðileg örorku hæfilega metin 7%. Með hliðsjón af skilmálum slysatryggingar starfsmanna Reykjavíkurborgar nr. 1/90 grein 4.2. telst slysið vera aðalorsök þess að ofanrituð hefur misst varanlegan hluta af starfsorku sinni.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og miskatöflur Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi að sinna einstaklingi í […], þ.e. að koma í veg fyrir að hann myndi detta, þegar hún fékk áverka á bak og hægri hlið líkamans, þ.á m. öxl. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu E læknis að örorkumati er talið að ekki sé til staðar orsakasamhengi á milli einkenna kæranda og slyssins. Samkvæmt örorkumati C læknis eru hins vegar meiri líkur en minni taldar vera á því að hluta núverandi einkenna kæranda í mjóbaki og hægri öxl sé að rekja til slyssins. Við matið lagði C til grundvallar að um væri að ræða eftirstöðvar tognunaráverka í mjóbaki og hægri öxl ofan í fyrri óþægindi. Í fyrrnefndri örorkumatstillögu E læknis kemur einnig fram að kærandi hafi staðfest að einkenni í mjóbaki hafi gengið til baka eftir slysið en skoðun E á kæranda fór fram tæpum X mánuðum eftir skoðun C.

Í máli þessu kemur til álita hvort núverandi einkenni kæranda í hægri öxl sé að rekja til slyssins. Í örorkumatstillögu E læknis kemur fram að kærandi hafi haft sögu um einkenni frá hægri öxl fyrir slysið en hún hafi leitað til kírópraktors ári fyrir það. Í örorkumati C læknis segir að við mat á orsakasamhengi hafi verið litið til þess að kærandi hefði sögu um einkenni frá hægri öxl.

Í vottorði J læknis, dags. X, kemur fram að kærandi hafi fyrst leitað til læknis vegna einkenna frá öxl þann X eftir slysið. Í vottorðinu segir einnig að X hafi hún farið í aðgerð og speglun á öxl þar sem í ljós hafi komið mikil trosnun á liðböndum í kringum tvíhöfðasin í þeirri rennu sem hún gangi í niður upphandlegg og tjásumyndanir sem lágu þar frá. Einnig hafi verið trosnun úr innfestuhluta lyftihulsu á stóru hnjótu og kölkun í sin.

Í framangreindu vottorði J segir að trosnun á liðböndum í kringum tvíhöfðasin geti gerst við mikið tog á handlegginn sem styðji frásögn kæranda um að hún hafi hugsanlega tognað á hægri öxl í slysinu. Að mati úrskurðarnefndar verður hins vegar að telja líklegt að áverki sem gæfi svo miklar afleiðingar síðar hefði gert vart við sig þegar í kjölfar slyssins, eða á fyrstu dögum eftir það. Einnig ber til þess að líta að kærandi bjó við einkenni í öxlinni fyrir slysið og geta skemmdir í öxl hennar verið afleiðing þrengsla kringum sinarnar. Við úrlausn þessa máls horfir úrskurðarnefnd því til þess að langur tími leið frá slysi þar til kærandi leitaði læknis vegna einkenna frá öxl, eða um eitt ár og níu mánuðir. Verður því fallist á með Sjúkratryggingum Íslands að ekki sé ljóst af gögnum málsins að einkenni kæranda í öxl sé að rekja til áverka sem hún hlaut í slysinu.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd að ekki hafi verið nægilega sýnt fram á að einkenni kæranda í hægri öxl sé að rekja til slyssins þann X. Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ráðið verði af örorkumatstillögu E að einkenni kæranda í mjóbaki hafi gengið til baka. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir