Mál nr. 320/2014

Miðvikudaginn 4. febrúar 2015

320/2014

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

ÚRSKURÐUR

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 17. nóvember 2014, kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. 

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með umsókn, dags. 19. júní 2014, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Með endurhæfingarmati, dags. 5. nóvember 2014, synjaði stofnunin umsókn kæranda. Í matinu kemur fram að endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda. Þá hafi þótt óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað enda hafi virk endurhæfing ekki verið í gangi heldur aðeins gagnaöflun vegna sérhæfðs mats hjá Virk.  

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„2. Upplýsingar um kæruefni:

06.2014 fór ég í endurhæfingu hjá endurhæfingarsjóði B (VIRK) og var vísað þangað af lækni mánuði áður en ég komst inn. Missti vinnuna þar sem ég gat ekki unnið nógu hratt vegna meiðsla/slyss. Fór ekki til læknis strax. Og vissi ekki um endurhæfingu fyrr en mér var vísað þangað af lækni. 26.06.2014 sótti ég um endurhæfingarlífeyri til TR rafrænt. 27.06.2014 skilaði ég rafrænt inn í TR beiðni um sjúkraþjálfun frá lækni með lýsingum/vottorði af einkennum meiðslanna eftir skoðun læknisins. Og vissi ekki að lýsingar/vottorð læknisis dygði ekki meðan umsóknin væri skoðuð af TR. Taldi það vera nægt vottorð í svip þar sem ég komst í endurhæfingu með sömu beiðni/vottorð. 1.07.2014, strax samdægurs og ég fékk fyrst endurhæfingaráætlun VIRK, stoppaði ég í TR og setti eyðublað TR með umsókn um endurhæfingarlífeyri og endurhæfingaráætlun VIRK inn um lúguna. Yfir 11 vikum eftir umsóknina 26.06.14, eða föstudaginn 12.09.2014, kom svo bréf frá TR sem sagði að það vantaði læknisvottorð á eyðublaði TR. Mánudaginn 15.09.2014 fór ég með bréf í læknastofu sama læknis og hafði skoðað mig síðast og bað um læknisvottorð á eyðublaði TR. En þegar ekkert vottorð kom inn til TR, hafði ég aftur samband við lækninn og náði í hann í síma og spurði um vottorðið. Hann sagði að ég yrði að koma í skoðun til að geta fengið vottorðið. Minnti hann á að ég væri búin að koma í skoðun en hann sagði að ég yrði að koma aftur í skoðun ef hann ætti að skrifa vottorðið. Vottorðið var skrifað 3.10.2014. 14.11.2014 kom bréf í pósti frá TR, póstlagt 12.11.2014. Engin dags. var á bréfinu nema mat á endurhæfingu 5.11.2014 og að endurhæfingaráætlunin gildi 1.06.2014 – 30.09.2014. En ég er samt enn í endurhæfingu og hitti sjúkraþjálfara. Mér var hafnað um endurhæfingarlífeyri þó ég hafi verið í endurhæfingu frá og með 6.2014 og endurhæfingin standi enn yfir. Mætti í hverja skoðun og hvert einasta viðtal samkvæmt endurhæfingaráætlun, þar með talið við endurhæfingarlækni, ráðgjafa og sjúkraþjálfa endurhæfingarsjóðsins. Og mætti í alla sjúkraþjálfunartíma eftir að hafa fengið tímana samþykkta af sjóðnum og bíð eftir að komast inn í C 9.12.2014.

3. Rökstuðningur fyrir kæru:

Í 7. gr. laga no. 99/2007 stendur: Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Ofanvert á við mig þó TR meti endurhæfingu ekki nægjanlega. TR hafnaði þó að ég hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK frá 6.2014 og endurhæfingin standi enn yfir. Og þó mér hafi verið vísað í endurhæfingu af lækni og hafi skilað læknisvottorði inn til TR. Og þó ég hafi mætt í hverja skoðun og hvert einasta viðtal hjá VIRK, þar með talið við endurhæfingarlækni, ráðgjafa og sjúkraþjálfara. Og mætti í alla sjúkraþjálfunartíma eftir að hafa fengið tímana samþykkta af þeim. Það var ekki ég sem stjórnaði fyrra eða seinna mati VIRK og hvað það seinna kom seint. Vildi fara strax í sjúkraþjálfun þegar ég hætti í vinnunni en var ekki lengur með neinar tekjur frá 1.02.2014 fyrr en seinna að ég fékk allt í allt um 160 þúsund frá sjúkrasjóði B og vissi að það endaði þar. Þorði ekki að nota peninga í sjúkraþjálfun þar sem ég lifði af ævisparnaði og með ungmenni í skóla á framfæri. Þrátt fyrir það gerði ég allt sem ég gat á meðan til að bæta mig líkamlega, fór í göngur og hjólaði á þrekhjól og gerði æfingar eins og ég gat þolað, og í takt við læknisráð endurhæfingarlæknis eftir bílslysið X og í takt við ráð sjúkraþjálfara VIRK og gerði um það samkomulag við ráðgjafa VIRK meðan beðið var eftir ýtarlegra mati endurhæfingarlæknis og sjúkraþjálfa. Það er óeðlilegt að vera neitað um endurhæfingarlífeyri meðan maður er í endurhæfingu og meðan maður er ekki  með nokkrar tekjur. Það er óeðlilegt að verða í þessum kringumstæðum að lifa á ævisparnaði.“

Með bréfi, dags. 17. nóvember 2014, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kærunnar. Greinargerð dags. 28. nóvember 2014, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„1. Kæruefni

Kærð er synjun endurhæfingarlífeyris.

2. Málavextir

Með úrskurði dags. 05.11.2014 var kæranda synjað um endurhæfingarlífeyri. 

3. Lög og reglur

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóðar svo:

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.

4. Gögn málsins

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 05.11.2014 lágu fyrir eftirfarandi gögn:

Endurhæfingaráætlun frá VIRK dags. 04.07.2014, læknisvottorð frá D lækni dags. 03.10.2014 og staðfesting frá sjúkrasjóði B dags. 12.09.2014 um að rétti til bóta hefði lokið 14.04.2014. Umsókn um endurhæfingarlífeyri var dags. 19.06.2014 en móttekin 07.07.2014.

5. Mat v. endurhæfingarlífeyris

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 skulu greiðslur endurhæfingarlífeyris inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og er skilyrði að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.   Greiðslur endurhæfingarlífeyris taka þannig mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfhæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær.  Þannig þarf að vera fyrirliggjandi gild endurhæfingaráætlun sem inniheldur starfsendurhæfingarúrræði sem umsækjandi er að sinna.

Endurhæfingaráætlun gilti fyrir tímabilið frá 01.06.2014 til 30.09.2014.  Í áætlun kom fram að endurhæfing átti að felast í sérhæfðu mati á vegum Virk, viðtölum hjá ráðgjafa Virk og læknisfræðilegu utanumhaldi hjá heimilislækni.

Umsókn um endurhæfingarlífeyri var tekin fyrir á fundi endurhæfingarhóps Tryggingastofnunar.  Við skoðun máls þóttu ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun taldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda. Óljóst þótti hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda ekki vera í gangi eins og er heldur einungis gagnaöflun í formi sérhæfðs mats hjá Virk. Greiðslur endurhæfingarlífeyris  taka  ekki eingöngu mið af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær heldur þarf virk starfsendurhæfing að vera hafin.  Kærandi uppfyllti því ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og því var umsókn synjað.

Tekið skal fram að samkvæmt endurhæfingaráætlun var engin starfsendurhæfing hafin á umbeðnu tímabili.  Fram fór gagnaöflun á vegum VIRK starfsendurhæfingarsjóðs sem kallast sérhæft mat. Í kæru kemur fram undir upplýsingum um kæruefni að kærandi „mætti í hverja skoðun og hvert einasta viðtal samkvæmt endurhæfingaráætlun, þar með talið við endurhæfingarlækni, ráðgjafa og sjúkraþjálfa endurhæfingarsjóðsins“.  Í áætlun dags. 04.07.2014 kemur fram að sérhæft mat fari fram í samvinnu við lækna og meðhöndlandi aðila viðkomandi þannig að starfsendurhæfing geti orðið sem markvissust og að þegar þær niðurstöður liggi fyrir verði send nákvæm starfsendurhæfingaráætlun til Tryggingastofnunar. VIRK var því ekki búið að setja niður endurhæfingaráætlun með starfsendurhæfingarúrræðum (s.s. sjúkraþjálfun eða önnur viðeigandi úrræði). Þau viðtöl og skoðanir sem kærandi fór í voru því hluti af gagnaöflun í sérhæfðu mati VIRK en ekki eiginleg starfsendurhæfing þar sem ekki var búið að setja af stað nein starfsendurhæfingarúrræði á vegum Virk og ekki var að sjá að kærandi væri í neinni markvissri starfsendurhæfingu.

Í kæru kemur fram undir upplýsingum um kæruefni að kærandi „mætti í alla sjúkraþjálfunartíma eftir að hafa fengið tímana samþykkta af sjóðnum og bíð eftir að komast inn í C 9.12.2014“. Samkvæmt skráningum á sjúkraþjálfunartímum hjá Sjúkratryggingum Íslands var kærandi ekki í neinni sjúkraþjálfun á umbeðnu tímabili og á ekki virka beiðni um niðurgreiðslu sjúkraþjálfunartíma hjá Sjúkratryggingum Íslands.  Tryggingastofnun hafa ekki borist nein gögn sem staðfesta að sjúkraþjálfun hafi verið hafin á umbeðnu tímabili.

Tryggingastofnun hefur borist ný umsókn dags. 19.11.2014 og ný endurhæfingaráætlun frá Virk dags. 18.11.2014 og er mál í matsferli.

6. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 28. nóvember 2014, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Með bréfi, dags. 7. desember 2014, bárust svofelldar athugasemdir frá kæranda:

„Undir  4. Gögn málsins skrifar TR nokkrar villur.  TR segir umsóknina um endurhæfingarlífeyri hafa verið dagsetta 19.06.14 en móttekna 7.07.14.  Það vantar í lýsinguna: 1. Fyrsta umsóknin barst/var send TR í tölvupósti 26.06.14 og bréflega umsóknin sem var skrifuð 19.06.14 var sett inn um lúgu TR 4.07.14 (skrifaði fyrst af mistökum 1.07.14) með fyrsta endurhæfingarmatinu frá styrktarsjóðnum, matinu sem ég hafði verið að bíða eftir.  Það rétta er þannig að umsóknin barst TR 26.06.14 í tölvupósti, en 4.07.14 kom bréflega umsóknin með fyrra endurhæfingarmatinu inn um lúgu TR.  Þegar ég kom að TR og setti bréfið inn um lúguna var þar manneskja fyrir innan gluggann og lúguna að taka póst úr pósthólfinu.  Það var algerlega undir TR komið að stimpla móttökuna 7.07.14 en ekki 4.07.14.  Það var líka alveg undir TR komið að telja svo ekki með umsóknina sem fór í tölvupósti 26.06.14.  Það er ekki við hæfi að ríkisstofnun andmæli svo harkalega gegn ríkisborgurum að fara með villur.  2.  Líka vantaði að meðfylgjandi fyrstu umsókninni 26.06.14 sendi ég TR vottorð frá lækninum sem vísaði mér í endurhæfingu við styrktarsjóðinn, en læknirinn vissi þegar hann skrifaði það að ég væri að fara þangað.  Það vottorð kallast beiðni um sjúkraþjálfun og lýsir meiðslunum.  Vottorðið hét víst röngu nafni og var ekki í formi sem TR vildi og ekki nógu ýtarlegt fyrir TR.  Það vottorð frá lækninum (beiðni um sjúkraþjálfun) dugði nú samt til að ég gæti hafið endurhæfingu við styrktarsjóð B og líka farið í sjúkraþjálfun.  Það dugði hinsvegar ekki fyrir TR og eins og ég skýrði kom bréf frá þeim um það 11 vikum eftir að ég sótti um endurhæfingarlífeyri fyrst.  Í kærunni skýrði ég ýtarlega dráttinn á að læknisvottorð eins og TR vildi bærist ekki TR fyrr en 3.10.14. 

Varðandi andsvar TR um að fyrri endurhæfingaráætlunin hafi ekki verið nógu ýtarleg endurtek ég bara skýringar mínar í kærunni um að ég hafi gert allt sem ég gat, var í endurhæfingu hjá styrktarsjóðnum frá og með 6.2014 og endurhæfingin stendur enn yfir.  Og já mætti í hverja skoðun og hvert einasta viðtal samkvæmt endurhæfingaráætlun, þar með talið við endurhæfingarlækni, ráðgjafa og sjúkraþjálfa styrktarsjóðsins.  Og já mætti í alla sjúkraþjálfunartíma eins og ég skrifaði í kærunni, EFTIR að hafa fengið tímana samþykkta af styrktarsjóðnum.  Það var ekki ósatt.  Það var ekki ég sem stjórnaði fyrra eða seinna mati sjóðsins og hvað það seinna kom seint.  Vildi fara strax í sjúkraþjálfun þegar ég hætti í vinnunni en var ekki með neinar tekjur frá 1.02.2014 nema allt í allt um 160 þúsund frá sjúkrasjóði B og vissi að það endaði þar.  Vildi ekki nota peninga í sjúkraþjálfun meðan ég lifði af sparifé og með ungmenni í skóla á framfæri.  Þrátt fyrir það gerði ég allt sem ég gat á meðan til að bæta mig líkamlega, fór í göngur og hjólaði á þrekhjóli og gerði æfingar eins og ég gat þolað, og í takt við læknisráð endurhæfingarlæknis eftir bílslysið X og í takt við ráð sjúkraþjálfa styrktarsjóðs B og gerði um það samkomulag við styrktarsjóðinn meðan beðið var eftir ýtarlegra mati endurhæfingarlæknis og sjúkraþjálfa.  Það er óhæft og líka skrýtið að fólk sem verður fyrir meiðlsum og slysum skuli verða næst að berjast við ríkisstofnun og á meðan það er að rísa upp eftir meiðsli og slys.  Það á meðan það eyðir og lifir langtímum saman á engu nema sparifé sem var ætlað sem öryggissjóður.  Það hafa kannski fæstir slíkt þol eftir meiðsli og slys enda fór ég ekki næstum strax til læknis eftir að ég neyddist til að hætta í vinnunni.“

Athugasemdir kæranda voru kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 8. desember 2014. Viðbótargreinargerð, dags. 12. desember 2014, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„Tryggingastofnun bárust viðbótargögn í framangreindu máli. 

Í þeim segir kærandi eftirfarandi: „Það var líka alveg undir TR komið að telja svo ekki með umsóknina sem fór í tölvupósti 26.06.14.“

Staðfest er að það barst tölvupóstur frá kæranda þann 26.06.2014 þar sem óskað er eftir að sækja um endurhæfingarlífeyri. Þar kemur fram að kærandi átti sig á því að það þurfi að fylla út viðeigandi eyðublað og koma með endurhæfingarplan og læknisvottorð og kannski önnur gögn sem ættu við. Kærandi sendi seinna (dagsett 27.06.2014) í viðhengi læknisvottorð en segir einnig „skil ég þarf ýtarlegra læknisvottorð með sjúkrasögu.“

Í svarpósti Tryggingastofnunar sem sendur var 08.07.2014 kemur skýrt fram að það þurfi að skila inn frumriti af endurhæfingaráætlun og læknisvottorði auk þess sem óskað er eftir frumriti af undirritaðri umsókn um endurhæfingarlífeyri, sem einnig er hægt að skila inn rafrænt í gegnum „Mínar síður“.  Einnig voru upplýsingar í tölvupóstinum um að skila þyrfti staðfestingu frá atvinnurekanda um að rétti væri lokið hjá honum ef kærandi hefði verið í vinnu síðustu mánuði og einnig staðfestingu frá stéttarfélagi um að rétti sé lokið eða hvenær honum muni ljúka.  Kærandi svaraði í tölvupósti þann 08.07.2014 að öllum þessum gögnum hefði verið skilað inn síðastliðinn föstudag.

Kærandi var því upplýstur um hvaða gögnum ætti að skila og að nauðsynlegt væri að skila inn frumgögnum en ekki nægjanlegt að senda umsókn, læknisvottorð eða endurhæfingaráætlun í tölvupósti.

Þá segir kærandi: „Varðandi andsvar TR um að fyrri endurhæfingaráætlun hafi ekki verið nógu ýtarleg endurtek ég bara skýringar mínar í kærunni um að ég hafi gert allt sem ég gat, var í endurhæfingu hjá styrktarsjóðnum frá og með 6.2014 og endurhæfingin stendur enn yfir.“

Ítrekað skal að samkvæmt endurhæfingaráætlun var engin starfsendurhæfing hafin á umbeðnu tímabili.  Fram fór gagnaöflun á vegum VIRK starfsendurhæfingarsjóðs sem kallast sérhæft mat. Í áætlun dagsett 04.07.2014 kom fram að sérhæft mat fari fram í samvinnu við lækna og meðhöndlandi aðila viðkomandi þannig að starfsendurhæfing geti orðið sem markvissust og að þegar þær niðurstöður liggi fyrir verði send nákvæm starfsendurhæfingaráætlun til Tryggingastofnunar. VIRK var því ekki búið að setja niður endurhæfingaráætlun með starfsendurhæfingarúrræðum (s.s. sjúkraþjálfun eða önnur viðeigandi úrræði). Þau viðtöl og skoðanir sem kærandi fór í voru því hluti af gagnaöflun í sérhæfðu mati VIRK en ekki eiginleg starfsendurhæfing þar sem ekki var búið að setja af stað nein starfsendurhæfingarúrræði á vegum Virk og ekki var að sjá að kærandi væri í neinni markvissri starfsendurhæfingu. Gönguferðir og æfingar á þrekhjóli án utanumhalds fagaðila telst ekki falla undir að vera skipulögð starfsendurhæfing.

Það er ekki hlutverk Tryggingastofnunar að ákvarða hvaða áætlun er sett fram af meðferðaraðilum og er það alfarið þeirra val hvað sett er í áætlun.  Grundvallaskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.  Áherslan er þar á þátttöku einstaklingsins í starfsendurhæfingu. Greiðslur endurhæfingarlífeyris taka þannig mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingaráætlun með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær.  Af þeim sökum taldist sú endurhæfingaráætlun sem lögð var fram ekki uppfylla skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Þegar Tryggingastofnun barst ný endurhæfingaráætlun þar sem starfsendurhæfingarúrræði voru farin af stað var mál tekið fyrir að nýju og greiðslur endurhæfingarlífeyris samþykktar fyrir tímabilið frá 01.10.2014 til 31.01.2015.“

Viðbótargreinargerðin var kynnt kæranda með bréfi, dags. 15. desember 2014, og henni gefinn kostur á að koma að frekari athugasemdum. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 19. desember 2014, þar sem meðal annars fyrri sjónarmið voru ítrekuð.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að umsókn hennar hafi verið hafnað þrátt fyrir að hún væri í endurhæfingu hjá Virk, læknir hafi vísað henni í endurhæfingu, hún hafi skilað læknisvottorði, hún hafi mætt í hverja einustu skoðun og viðtal hjá Virk og mætt í alla sjúkraþjálfunartíma eftir að hafa fengið þá samþykkta. Hún hafi hvorki stjórnað fyrra eða seinna mati Virk eða hversu seint það síðara kom. Þá greinir kærandi frá því að hún hafi ekki haft tekjur til að fara til sjúkraþjálfara þrátt fyrir að hún hafi viljað byrja strax eftir að hún hætti að vinna. Kærandi hafi hins vegar gert allt sem hún hafi getað á meðan til að bæta sig líkamlega.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að ekki hafi þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nægilega ítarleg í ljósi heilsuvanda kæranda. Einnig segir að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki eingöngu mið af því tímabili sem viðkomandi hafi verið óvinnufær heldur þurfi virk starfsendurhæfing að vera hafin.

Eins og að ofan greinir grundvallast synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri meðal annars á því að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda. Þá hafi þótt óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað og ekki hafi virst sem virk endurhæfing væri hafin heldur aðeins gagnaöflun vegna sérhæfðs mats. Ágreiningur í máli þessu snýst því um hvort skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007, um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sé uppfyllt í tilviki kæranda.

Við hina kærðu ákvörðun lágu fyrir vottorð D læknis, dags. 3. október 2014, og endurhæfingaráætlun Virk starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 4. júlí 2014, auk annarra gagna. Í vottorðinu segir að kærandi reki starfsgetuskerðingu til bílslyss sem hún varð fyrir á árinu X. Fram kemur einnig að um samfelld einkenni hafi verið ræða frá desember 2013. Í vottorðinu segir um tillögu að meðferð að endurhæfingaráætlun verði unnin af Virk og áætluð tímalengd meðferðar sé sex mánuðir. Í áðurnefndri endurhæfingaráætlun kemur fram að tímabil endurhæfingar sé frá 1. júní 2014 til 30. september 2014 og segir að endurhæfing á tímabilinu samanstandi af eftirfarandi þáttum:

„1. Sérhæft mat hjá Virk. Unnið er að nánari upplýsingaöflun um stöðu og líðan einstaklingsins með sérhæfðu mati í samvinnu við lækna og meðhöndlandi aðila viðkomandi þannig að starfsendurhæfing geti orðið sem markvissust. Þegar þær niðurstöður liggja fyrir verður send nákvæm starfsendurhæfingaráætlun til TR.

2. Viðtöl hjá Virk ráðgjafa á þriggja vikna fresti. Markmiðið er að efla vinnutengsl og meta styrkleika og  hindranir á vinnumarkaði.

3. Læknisfræðilegt utanumhald hjá heimilislækni. […] Mánaðarleg viðtöl eða eftir samkomulagi.“

Réttur til endurhæfingarlífeyris tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Af framangreindri áætlun verður ráðið að nákvæm starfsendurhæfing var ekki hafin á umdeildu tímabili. Þar að auki telur úrskurðarnefnd að áætlunin hafi hvorki verið nægilega umfangsmikil né markviss, þar á meðal með tilliti til þeirra þátta sem hafa valdið óvinnufærni kæranda, þ.e. verkir í stoðkerfi. Þá hefur kærandi greint frá því að hún hafi gert líkamlegar æfingar á eigin vegum, þ.e. farið í göngutúra og verið á þrekhjóli. Úrskurðarnefnd fellst hins vegar á það með Tryggingastofnun að slíkar heimaæfingar án utanumhalds sé ekki nægilegur grundvöllur bótaréttinda. Með hliðsjón af gögnum málsins og því sem rakið hefur verið hér að framan telur úrskurðarnefnd ekki tilefni til að gera athugasemdir við mat Tryggingastofnunar á fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun. 

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta beri synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu frá 1. júní 2014 til 31. september 2014.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A um endurhæfingarlífeyri er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður