Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 441/2017

Miðvikudaginn 18. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. nóvember 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. september 2017 á umsókn kæranda um  bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með ódagsettri umsókn, móttekinni 8. desember 2016 hjá Sjúkratryggingum Íslands, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til rangrar meðhöndlunar á Landspítala þegar hann leitaði þangað vegna áverka á hæl. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi leitað til bráðadeildar Landspítala X eftir að hafa [...]. Hann var sendur í myndatökur sem sýndu slæmt brot í hægra hælbeini. Ákveðið var að bíða eftir áliti bæklunarlæknis áður en hann yrði sendur í aðgerð. Ungur læknir skoðaði áverkana og myndirnar en treysti sér ekki til að framkvæma aðgerð þar sem þetta væri svo illa brotið. Kærandi var sendur heim og honum sagt að hringt yrði í hann. Þar sem ekki var búið að hringja í hann að viku liðinni hringdi hann sjálfur og var boðaður í skoðun þar sem fleiri en einn læknir voru viðstaddir. Ákveðið var að gera ekkert og láta brotið gróa eins og það var. Kærandi var í gifsi í 15 vikur og myndaður í nokkur skipti á því tímabili. Brotið greri aldrei almennilega og endaði á að gróa skakkt saman. Kærandi fór í skoðun hjá bæklunarlækni í C sem taldi of seint að gera nokkuð í málinu þar sem brotið greri svo illa saman. Hann taldi ljóst að það hefðu verið mistök að láta brotið gróa saman, réttast hefði verið að framkvæma aðgerð þegar eftir slysið.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 25. september 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. desember 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 28. desember 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. september 2017, um höfnun bótaskyldu úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 verði felld úr gildi og bótaskylda úr sjúklingatryggingu vegna atviksins viðurkennd.

Í kæru segir að kærandi byggi kröfu sína á því að mistök hafi verið gerð á bráðamóttöku Landspítala vegna áverka sem hann hlaut í slysi X. Krafa um bætur sé byggð á 1. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi mótmæli rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands þar sem vísað sé til þess að ekki séu til neinar rannsóknir sem hafi staðfest að rétt hefði verið að framkvæma aðgerð á fæti eftir slysið frekar en að beita íhaldssamri meðferð. Vísað sé til bréfs D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum við E, og þeirra rannsókna sem hann vísi til í bréfi sínu. Niðurstaða D sé að mati kæranda afgerandi um að skurðaðgerðir leiði almennt af sér betri niðurstöðu í tilfellum þegar um flókin ökklabrot sé að ræða eins og í tilfelli kæranda. Sérstaklega sé vísað til þess að Böhlers vinkill við myndgreiningu gæfi sérstaka vísbendingu um hvaða meðferð myndi skila bestum árangri. Í myndrannsóknum af kæranda þegar eftir slysið hafi komið fram að brotið væri talsvert samanpressað og að Böhlers vinkill sé nánast bein lína. Kærandi telji að það hafi því legið ljóst fyrir frá upphafi að um flókið ökklabrot væri að ræða og skurðaðgerð líklegri til að skila árangri.

Kærandi telji ljóst miðað við fyrirliggjandi gögn, sbr. fyrrgreinda umsögn D og þær rannsóknir, sem þar sé vísað til, að komast hefði mátt hjá tjóni kæranda hefði meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, þar sem mat læknis á að íhaldssöm meðferð myndi skila árangri hafi verið rangt.

Kærandi telji ljóst að mat sem síðar hafi verið gert, sbr. meðferð og rannsókn hjá D, hafi leitt í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni kæranda með því að beita annarri meðferðaraðferð. Vísað sé til álits D um að skurðaðgerð hefði skilað betri árangri við þær aðstæður sem voru uppi í máli kæranda.

Kærandi telji ljóst að skilyrði 1. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt í máli hans og réttur hans til bóta vegna meðferðarinnar því ótvíræður.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að því sé mótmælt að ekki hafi verið nein ábending um aðra meðferð en þá sem hann hafi upphaflega hlotið X. Bent sé á að bæklunarlæknir hafi verið búinn að taka ákvörðun um að framkvæma aðgerð á ökkla kæranda vegna slyssins og búið hafi verið að undirbúa kæranda fyrir aðgerðina. Rétt áður en aðgerðin hafi átt að fara fram, hafi bæklunarlæknir tilkynnt kæranda að hann „treysti sér ekki“ til að framkvæma hana vegna þess hversu flókið brotið væri. Það hafi því frá upphafi verið ábending um aðra meðferð en þá sem kærandi hafi að lokum hlotið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi leitað til bráðamóttöku Landspítala X eftir að hafa [...]. Hann hafi verið greindur með kurlað og tilfært brot í hægra hælbeini. Teknar hafi verið tölvusneiðmyndir af brotinu og hafi það verið val bæklunarskurðlækna að meðhöndla það með íhaldssamri aðferð, þ.e. umbúðum en ekki opinni aðgerð, þar sem um afar flókið brotakerfi hafi verið að ræða. Kærandi hafi því fengið þrýstingsumbúðir og gifsspelku sem hann hafi átt að vera með í átta vikur án ástigs.

Þann X hafi kærandi verið í eftirliti og farið fram á röntgenrannsókn sem hafi sýnt óbreytta legu í brotinu. Jafnframt hafi verið settar nýjar umbúðir. Þann X hafi gifsumbúðir verið fjarlægðar og kærandi fengið teygjusokk en áfram átt að vera án ástigs. Röntgenmyndir hafi áfram sýnt óbreytta legu. Í eftirliti X hafi enn verið óbreytt lega á röntgenmyndum, aukin beinnýmyndun (callus) og gróandi. Kæranda hafi verið ráðlagt að hefja varlega ástig, eins og verkir leyfðu. Við síðari samskipti vegna verkja hafi kæranda verið ráðlagt að leita álits bæklunarskurðlækna í C sem hann hafi gert. Kærandi hafi þar verið til meðferðar hjá tveimur læknum og framkvæmdar frekari myndrannsóknir sem hafi sýnt liðskemmdir í neðanvöluliðum (subtalar liðum). Kæranda hafi verið gerð grein fyrir því að unnt væri að taka á vandamálinu með staurliðsaðgerð í neðanvöluliðum. Slík aðgerð myndi að öllum líkindum leysa vandann, en það væri þó ekki öruggt.

Í X hafi kærandi aftur leitað á Landspítala vegna verkja og í nótu komið fram að hann hefði þá í hyggju að leita álits hjá lækni í E, sem hann hafi gert. 

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við meðferð málsins hafi meðal annars verið rannsakað hvort tjón mætti rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur skuli þola bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og töluvert sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Með orðalaginu „að öllum líkindum” sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjón megi rekja til einhverra þeirra atvika sem talin séu upp í ákvæðinu. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms sjúklings eða af öðrum völdum, svo sem vegna heilsufars sjúklings fyrir eða eftir umrædda meðferð sem ekki verði rakið til meðferðar. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Verði niðurstaðan sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildi verði ekkert sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að meiri líkur en minni séu til þess að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns tjónþola og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Í umsókn kæranda hafi verið kvartað yfir því að ekki hafi verið rétt staðið að þeirri meðferð sem hann hafi fengið þegar hann hafi leitað læknishjálpar á Landspítala eftir slysið. Að mati kæranda hafi mistök átt sér stað við val á meðferð þar sem réttara hefði verið að framkvæma aðgerð þegar eftir slysið. Því til stuðnings hafi kærandi bæði vísað til orða tiltekins bæklunarskurðlæknis, sem eigi að hafa sagt að það hefðu verið mistök að framkvæma ekki aðgerð þegar eftir slysið, og einnig bréfs D, dags. 3. mars 2017.

Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst af gögnum málsins að ekki hafi verið nein ákveðin ábending um aðra meðferð en þá sem kærandi hafi hlotið X. Rétt sé að taka fram að bæklunarskurðlæknar séu ekki á einu máli um það hvernig standa skuli að meðferð erfiðra hælbeinsbrota eins og kærandi hafi hlotið. Því til stuðnings sé vísað til þeirrar staðreyndar að í raun séu ekki til neinar rannsóknir sem staðfesti að rétt hefði verið að framkvæma aðgerð þegar eftir slysið en það séu til margar rannsóknir sem segi að ekki sé neinn munur á árangri íhaldssamrar meðferðar og meðferðar með opinni aðgerð.[1] Að mati stofnunarinnar sé unnt að fullyrða, með vísan til áðurnefndra rannsókna, að bæði lokuð meðferð (íhaldssöm) og opin meðferð (aðgerð) falli undir viðtekna læknisfræði.

Að mati stofnunarinnar sé staðfest í áðurnefndu vottorði D það sem hafði komið fram í hinni kærðu ákvörðun um óvissu í vali á meðferð og auk þess hafi læknirinn undirstrikað að óháð vali á meðferð hafi örlög liðanna eiginlega verið ákveðin þegar í slysinu. Hann hafi meðal annars skrifað:

„A fracture of the calcaneus with involvement of the joint surface always leads to an osteoarthritis of the adjacent joints, especially the subtalar joint. ... In case of [umskjanda] an operative approach to fix the heel in a slight valgus position might have reduced the speed of osteoarthritis development.“

Í dagnótu, dags. 6. janúar 2017, hafi áðurnefndur bæklunarskurðlæknir vísað því á bug að hann hefði sagt við kæranda að það hefði átt að framkvæma aðgerð þegar eftir slysið og sagt að þar hafi ekki verið rétt eftir sér haft. Það hafi því verið mat stofnunarinnar að kærandi hafi hlotið meðferð við hælbroti sínu X sem hafi verið fyllilega innan viðtekinna marka gagnreyndrar læknisfræði. Engin rök styðji það að frekar hefði átti að framkvæma aðgerð þegar eftir slysið og styðji rannsóknir þá afstöðu. Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laganna ekki verið talin uppfyllt.

Í kæru sé því mótmælt sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun að ekki séu til neinar rannsóknir sem staðfesti að rétt hefði verið að framkvæma aðgerð á fæti kæranda eftir slysið frekar en að beita íhaldssamri meðferð. Í því sambandi sé vísað til greinargerðar D, bæklunarskurðlæknis í E, dags. 30. október 2017, og þeirra rannsókna sem hann vísi til í greinargerðinni. Þá vísi kærandi til þess álits D að skurðaðgerð hefði skilað betri árangri við þær aðstæður sem uppi hafi verið í máli kæranda.

Í greinargerð D komi fram að þegar kærandi hafi fyrst verið hjá honum X 2017, hafi hann verið með skekkju út á við í hælbeini upp á 30° (fixed valgus of the heel) og einkennagefandi slitgigt eftir áverka í neðanvöluliðum (symptomatic posttraumatic osteoarthritis of the subtalar joint). Fram komi að kærandi hafi að auki verið með slitgigt í vinstra hné. Vegna þessa hafi hann gengist undir aðgerð hjá D X 2017. Þá hafi verið gerð leiðréttandi aðgerð á hælbeini með staurliðsaðgerð í neðanvöluliðum og auk þess losað um taug við ökkla. Þann X 2017 hafi verið settur inn svokallaður hálfliður í vinstra hné.

Samkvæmt áliti D á upphaflegum áverka kæranda var hann talinn alvarlegur og brotið flókið (complex), kurlað og Böhler‘s hornið um 16° (eðlilegt 20-40°) og brotnir neðanvöluliðir. D hafi bent á að nýleg rannsókn sýni fram á vægi Böhler‘s hornsins sem áhrifaþáttar varðandi langtímaafleiðingar slíkra brota og sé í sjálfu sér ekki gerð athugasemd við það af hálfu stofnunarinnar. Í þeirri grein, sem læknirinn nefni máli sínu til stuðnings, sé það niðurstaðan að sé Böhler‘s hornið neikvætt í upphafi sé langtímaárangur verri. Hjá kæranda hafi það horn ekki verið neikvætt, D telji m.a.s. að það hafi verið 16°.

Læknirinn fullyrði síðan að aðrar rannsóknir hafi sýnt fram á að meðferð með skurðaðgerð sé betri en íhaldssöm meðferð við þessum flóknu brotum en hann bendi þó á að þróun slitgigtar í neðanvöluliðum sé líkleg eftir hælbeinsbrot sem raski þeim liðum.

Í niðurlagi greinargerðar sinnar segi D að það hefði verið betra að beita skurðaðgerð í tilviki kæranda þótt það hefði ekki komið í veg fyrir þróun slitgigtar. Máli sínu til stuðnings vísi hann til eftirfarandi rannsókna:

·         „Conservative versus surgical treatment for displaced fracture of the medial process of the calcaneal tuberosity; Bing Li, Gen-Bin Wu og Yun-Feng Yang.

Athugasemd SÍ: Þessi rannsókn hefur að mati SÍ ekkert vægi í því sem umdeilt er í þessu máli. Um er að ræða litla rannsókn (18 sjúklingar með 19 brotin hælbein) og sjúklingarnir völdu sjálfir hvort þeir fengu opna eða lokaða meðferð. Einvörðungu var um að ræða brot miðlægt í calcaneal tuberosity og ekkert þeirra hafði neitt með liðfleti í neðanvöluliðum að gera. Eðli brotanna samkvæmt breytti ekkert þessara brota sk. Böhler horni. Brotin sem verið að meðhöndla í þessari rannsókn eiga því nánast ekkert sameiginlegt með broti kæranda og eru í öllum tilvikum mun einfaldari.

·         (Long-term results of calcaneal fracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate from an extended lateral approach); Zeman P, Zeman J, Matejka J og Koudela K.

Athugasemd SÍ: Þessi rannsókn getur heldur ekki að mati SÍ haft mikið vægi varðandi umdeild atrið hér. Hér er einungis verið að skýra frá árangri meðferðar með skurðaðgerð en ekki á sér stað neinn samanburður á lokaðri og opinni meðferð.

·         Surgical versus conservative interventions for displaced intraarticular calcaneal fractures (Review); Bruce J og Sutherland A.

Athugasemd SÍ: Hér er um að ræða rannsókn þar sem skoðaðar eru greinar og niðurstöður annarra rannsókna um meðferð brota í hælbeini og er um nk. meta-analysu að ræða. Niðurstöður draga fram þá staðreynd að aðallega er aðeins unnt að byggja á einni stórri rannsókn, sem þó hefur ýmsa galla einnig. Heildarniðurstöður eru þær að í raun sé ekki unnt að halda því fram að meðferð með skurðaðgerð sé lokaðri meðferð fremri þótt tvær litlar rannsóknir hafi bent til að þeir sem fengu meðferð með skurðaðgerð hafi átt heldur fyrr afturkvæmt til vinnu. Á móti þessu vegur sú staðreynd að hætta á fylgikvillum tengdum skurðaðgerð er talsverð hér. Á hinn bóginn bendir þessi samantektarrannsókn til þess að þeir sem fái meðferð með skurðaðgerð lendi heldur síður í því að þurfa staurliðsaðgerð í neðanvöluliðum.

This review included four studies (602 participants) that have looked at the results of surgery compared with non-surgical treatment for people who have had a heel fracture. The strongest evidence comes from one large multi-centre Canadian trial that recruited 424 participants. The remaining studies were small. All four studies had weaknesses in their design, conduct and reporting.

Based mainly on the results from the largest study, the review found no strong evidence of differences between surgical and non-surgical treatment in functional ability, including walking, and quality of life, at three years after treatment. From two small studies, there is some evidence that participants having surgery were more likely to return to work more quickly. However, those having surgery were more likely to have a major complication such as surgical site infection after treatment. Conversely, those having surgery were less likely to have joint fusion surgery because they had developed arthritis later on.

Niðurstöðurnar styðja þó fyrst og fremst við þá afstöðu að ekki sé hægt að segja ákveðið hvor tegund meðferðar sé betri.

·         Management of Valgus Extra-articular Calcaneus Fracture Malunions with a Lateral Opening Wedge Osteotomy; Aly T.

Athugasemd SÍ: Þessi rannsókn hefur að mati SÍ ekkert vægi hér heldur. Aðeins er hér gerð grein fyrir því hvernig gengur að leiðrétta skekkju eftir skakkt gróin brot í hælbeini, sem ekki ganga inn á liðfleti upphaflega. Því er ekki um að ræða brot sem eru sambærileg við brot það sem kærandi hlaut. Þessi rannsókn tekur ekki á nokkurn hátt á því hvaða meðferð er heppilegust við brotum eins og því sem kærandi var með.

·         The prognostic value of radiologic parameters for long-term outcome assessment after an isolated unilateral calcaneus fracture; Persson J et al.

Athugasemd SÍ: Gildi þessarar rannsóknar í máli þessu er afar takmarkað. Það eina sem hægt er að lesa út úr niðurstöðunum er að svo virðist sem sjúklingum með neikvætt sk. Böhler‘s horn á fyrstu myndum (það gildir ekki um kæranda sem var með verulega minnkað Böhler‘s horn en ekki neikvætt) farnist betur með opinni meðferð með skurðaðgerð. Þá virðist sem, ef í opinni meðferð er náð yfirréttingu (Böhler‘s hornið verður of stórt), þá verði árangur verri.

·         Operative Versus Nonoperative Treatment for Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials; Luo X et al.

Athugasemd SÍ: Hér er um að ræða sk. meta-analysu, þ.e.a.s. það eru skoðaðar niðurstöður nokkurra rannsókna til að geta dregið ályktanir af stærri hópi en í hverri rannsókn fyrir sig. Niðurstöður hér benda til þess að vandræði vegna slitgigtar í neðanvöluliðum geti verið minni í þeim hópi sem fær meðferð með skurðaðgerð en jafnframt er bent á að í þeim hópi eru fylgikvillar algengari. Því er í raun hvorki hægt að segja af eða á varðandi það hvor meðferðin, með skurðaðgerð eða lokuð meðferð, er betri.

In conclusion, the current evidence is still insufficient to ascertain whether operative treatment is superior to nonoperative treatment for DIACFs. Operative treatment can reduce the risk of late subtalar arthrodesis but has been associated with a greater risk of complications. The small sample size and great heterogeneity of the included studies made it difficult to draw conclusions regarding some of the combined results. Furthermore, more high-quality RCTs with long-term follow-up data on this issue are required to provide evidence for surgeons to make a decision.

·         Does the Subtalar Joint Compensate for Ankle Malalignment in End-stage Ankle Arthritis?; Wang B et al.

Athugasemd SÍ: Þessi grein hefur að mati SÍ ekkert með ágreiningsefnið að gera.“

Samkvæmt framangreindum athugasemdum sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að þær rannsóknir, sem D vísi til, styðji ekki á neinn hátt við þær fullyrðingar hans um hvaða meðferð hefði átt að beita í upphafi. Sumar rannsóknanna hafi ekkert með ágreiningsefnið að gera og aðrar staðfesti frekar að það sé ekki ljóst hvort betra sé að beita skurðaðgerð við brotum eins og kærandi hafi hlotið eða íhaldssamri meðferð.

Í bókinni Ortopedi[2] segi að hefðbundin meðferð á hælbeinsbrotum sé íhaldssöm. Þá sé bent á að meðferð með skurðaðgerð geti stundum gert horfurnar betri en það sé þá helst þegar neðanvöluliðir séu raskaðir og brotin stór þannig að góð festa fáist fyrir skrúfur. Einnig sé bent á að í mörgum tilvikum leiði hælbeinsbrot sem nái inn á liðfleti til hreyfiskerðingar og álagsverkja sem oft þurfi að taka á með staurliðsaðgerð í neðanvöluliðum.

Í ritinu Campbell‘s Operative Orthopaedics[3] komi fram að skiptar skoðanir séu á meðal bæklunarskurðlækna um árangur meðferðar með eða án skurðaðgerðar. Niðurstöður rannsókna séu ekki nægilega staðlaðar til að leyfa góðan samanburð. Það sé þó vitnað í rannsóknir, flestar litlar, sem ýmist mæli með íhaldssamri meðferð eða skurðaðgerð. Niðurstaðan sé þó sú að í raun sé ekki grundvöllur til að segja aðra meðferðina betri en hina.

„Overall, there is moderate evidence that there is not a significant difference in pain and functional outcome between operatively treated and nonoperatively treated patients, although operative treatment may improve the ability to return to work and to wear the same shoes.“

Síðar á bls. 4153 sé fjallað um síðbúna fylgikvilla:

„Regardless of treatment method, chronic pain develops in some patients, limiting their capacity to work and enjoy life. Late problems leading to a painful outcome include posttraumatic arthrosis o[f] the subtalar joint, lateral subfibular impingement with or without problems of the peroneal tendons, anterior ankle impingement from loss of the normal plantar flexed position og the talus, tibial or sural nerve complications, fat pad atrophy, and chronic regional pain syndrome.“

Í ritinu Orthopaedic Knowledge Update – Foot and Ankle[4] sé meðal annars fjallað um hælbeinsbrot og meðferð þeirra. Fram komi í þeirri umfjöllun að hefðbundin meðferð hafi verið íhaldssöm en með betri myndgreiningartækni, betri málmígræðum (plötum og skrúfum) og meiri reynslu sé ýmislegt sem bendi til að meðferð með skurðaðgerðum sé á uppleið. Þar segi meðal annars:

„The literature on calcaneal fracture outcomes often is contradictory. Good results have been reported with both nonsurgical and surgical treatment of calcaneal fractures, There are several cohort studies and small prospective studies that seem to show a clear trend toward earlier return to work, better shape of the foot, and fewer problems with shoe wear after surgical treatment; however, there are few prospective randomized studies comparing the results of nonsurgical to surgical treatment, and even these have had equivocal conclusions.“

Að auki megi nefna það sem vitnað sé til í hinni kærðu ákvörðun, þ.e.a.s. gagnagrunninn UpToDate[5]. Þar komi fram að óljóst sé hver sé besta meðferðin við þeim brotum í hælbeini sem gangi inn á og raski liðflötum. Þar sé um að ræða liðfleti í neðanvöluliðum.

Í ljósi framangreinds sé það mat stofnunarinnar að ekki sé hægt að halda því fram að meðferð sú sem kærandi hafi fengið í upphafi hafi verið röng. Brot hans hafi verið mikið kurlað og erfitt viðureignar. Hefðbundin meðferð sé sú sem hann hafi fengið, þ.e.a.s. íhaldssöm. Ekki sé hægt að halda því fram að til séu rannsóknir nú sem staðfesti að rétt hefði verið að beita annarri og opinni meðferð með skurðaðgerð. Vissulega séu til litlar rannsóknir sem bent geti í þá átt, en þau rit sem vitnað sé til að framan, sem öll séu virt á sviði bæklunarskurðlækninga, séu á einu máli um að það sé einfaldlega óljóst hvernig best sé að meðhöndla erfið hælbeinsbrot.

Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun sem byggi á gagnreyndri og almennt viðtekinni læknisfræði.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til þess að hann fékk ekki rétta meðhöndlun þegar hann leitaði til Landspítala X vegna brots í hægra hælbeini.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að meint sjúklingatryggingaratvik falli undir 1. eða 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Kemur fyrst til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt nótu bæklunarskurðlækninga, dags. 15. apríl 2014, var kærandi með töluvert bólginn hægri ökkla en góðan distal status þegar hann leitaði til læknis á slysdegi. Röntgenmynd sýndi mölbrot á hælbeini, talsvert samanþjappað og Böhlers hornið var nánast bein lína. Tölvusneiðmyndir voru fengnar til að kortleggja þetta betur. Kærandi var með flókið hælbeinsbrot sem náði inn í alla fleti liðarins á milli völu og hælbeins. Samkvæmt mati bæklunarlæknis var íhaldssöm meðferð talin ákjósanlegust þótt eftirfylgni væri þörf. Kærandi fékk þrýstingsumbúðir með L-spelku. Endurkoma var fyrirhuguð eftir 10 daga en áætlaður gifstími í 8 vikur án ástigs.

Kærandi heldur því fram að þegar frá upphafi hafi verið ábending um aðra meðferð en þá sem hann hlaut. Fyrirhugað hafi verið að hann færi í aðgerð en horfið hafi verið frá því á þeirri forsendu að bæklunarlæknir hafi ekki treyst sér til þess að framkvæma aðgerðina vegna þess hversu flókið brotið væri. Staðfestingu þessa er ekki að finna í sjúkraskrá kæranda.

Kærandi telur að ekki hefði átt beita íhaldssamri meðferð vegna áverka hans heldur hafi hann fremur átt að gangast undir aðgerð. Í þessu tilliti vísar kærandi jafnframt til bréfs D, dags. 30. október 2017, þar sem bæklunarlæknirinn lætur í ljós það álit að óvíst sé að skurðaðgerð hefði komið í veg fyrir slitgigt í fæti kæranda en með aðgerð hefði mátt seinka þeirri þróun. Engar þeirra vísindagreina sem til eru færðar nægja þó til að taka af tvímæli um árangur skurðaðgerða í þessum tilgangi og D fjallar ekki í skrifum sínum um algengi fylgikvilla aðgerða við hælbeinsbrotum, svo sem sýkinga, sem lítil hætta er á við meðferð án aðgerðar. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur því að ekkert hafi komið fram í gögnum málsins sem styðji þá fullyrðingu að fremur hefði átt að velja skurðaðgerð en meðferð án aðgerðar í tilfelli kæranda. Þá verður ekki annað ráðið af fyrirliggjandi gögnum en að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Þá kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir 3. tölul. 2. laga um sjúklingatryggingu. Í ákvæðinu er fjallað um atvik þar sem mat sem síðar er gert leiði í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða meðferðartækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið hér að framan í umfjöllun um 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu fær úrskurðarnefnd ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að mat sem síðar var gert, þ.e. mat D, hafi leitt í ljós að meiri líkur en minni hafi verið á að með skurðaðgerð hefði mátt komast hjá tjóni því sem kærandi varð fyrir. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. september 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson