Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 690/2020

Fimmtudaginn 29. apríl 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. desember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri með umsókn 14. september 2020. Með örorkumati, dags. 29. október 2020, var umsókn kæranda synjað. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. nóvember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. desember 2020. Með bréfi, dags. 4. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. janúar 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 21. mars 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi glími við heilsubrest eftir að hafa veikst við störf í heilsuspillandi (mygluðu) húsnæði B árið X. Kærandi hafi farið í gegnum ferli hjá VIRK á árinu 2019. Hluti af meðferð hafi farið fram í húsnæði C sem kærandi hafi þolað illa vegna ónægra loftgæða sem hafi haft neikvæð áhrif á heilsu hennar. Að lokum hafi hún verið metin með minna en 25% starfshæfni af lækni VIRK. Kærandi hafi allar götur frá starfslokum sótt meðferð af einhverju tagi, svo sem sálfræðimeðferð, sjúkraþjálfun, meðferð hjá kírópraktor og lagt stund á sund og heimaæfingar þar sem hún hafi ekki treyst sér í húsnæði líkamsræktarstöðva. Í dag sæki kærandi tíma í taugaslökun. Kærandi hafi margsinnis frá árinu 2014 leitað til háls-, nef- og eyrnalæknis sem og heimilislæknis vegna heilsu sinnar. Erfitt hafi reynst að finna sjúkdómsgreiningu, þrátt fyrir blóðprufur og önnur próf en heimilislæknir meti allar líkur á að kærandi hafi þróað með sér vefjagigt og hann taki undir mat læknis VIRK. Á sama tíma og kærandi hafi sótt um örorku hjá Tryggingastofnun hafi hún sótt um hjá lífeyrissjóðum og fengið mat lækna þeirra út frá sömu gögnum og forsendum sem sendar hafi verið til Tryggingastofnunar.

Kærandi byggi athugasemdir sína á eftirfarandi þáttum. Í fyrsta lagi hafi kærandi ekki enn fengið bót sinna meina. Hún sé með höfuðverk flesta daga, hana verki í fætur á hverjum morgni og langi oft og tíðum ekki að fara fram úr rúminu. Kærandi kvíði oft fyrir þeim verkefnum sem bíði hennar og þá helst af ótta við ónóg loftgæði. Kærandi eigi mjög erfitt með að fara á fjölmenna staði eins og í verslanir, íþróttahús og alla þá staði þar sem loftgæði séu ekki góð. Kærandi sé undirlögð af bólgum, sé verkjuð alla daga, oft mjög þreytt, eigi erfitt með að einbeita sér og eigi oft og tíðum erfitt með hægðir sem og svefn. Fátt af þessum einkennum falli undir spurningalista Tryggingastofnunar sem sé að hennar mati barn síns tíma og alls ekki til þess fallinn að fanga veikindi af völdum myglu.

Í öðru lagi hafi kærandi fengið mat hjá lífeyrissjóði út frá sömu gögnum og forsendum eins og áður segi. Því finnist kæranda hróplegt ósamræmi vera í neitun Tyggingastofnunar.

Í þriðja lagi viti kærandi ekki hvað taki við og henni finnist rökstuðningur, eingöngu byggður á staðli út frá spurningalista, vera afar takmarkandi og til þess fallinn að hún viti með engu móti hvað taki við miðað við að hafa innan við 25% starfshæfni. Þetta sé almannatryggingakerfið sem ætti að grípa fólk í hennar stöðu sem velji alls ekki að að sitja eftir í veikindum eftir veikindi af völdum myglu á vinnustað.

Kærandi fari fram á að niðurstaða Tryggingastofnunar verði endurmetin og að hún fái upplýsingar um hvað taki við, ef niðurstaðan standi.

Í athugasemdum kæranda segir að staðan sé enn óbreytt, þ.e. heilsu kæranda fari frekar hrakandi og ekki bæti úr skák að þurfa að berjast fyrir að fá veikindi sín viðurkennd.

Staðan sé þannig að kærandi sæki sjúkraþjálfun eins oft og kostur sé. Þessi þjálfun fari fram í vatni og meginmarkmiðið sé svokölluð taugaslökun, þ.e. að vinna meira innan frá í von um aukinn bata. Einnig sé hún að hefja meðferð hjá nuddara, auk þess sem hún sé vakin og sofin yfir möguleikum til bættrar heilsu.

Kærandi finni til um allan líkama, í fótum, mjöðmum, baki, herðum og höfði. Þetta séu einkenni sem hafi verið viðvarandi frá því að hún hafi starfað í mygluðu húsi B. Fram að því hafi hún verið heilsuhraust.

Kærandi hafi þurft að láta af ýmsu sem hún hafi gert áður, til dæmis hafi hún æft X að minnsta kosti tvisvar sinnum í viku, hún hafi synt reglulega, gengið og sinnt þeirri hreyfingu sem hana hafi langað til hverju sinni. Kærandi hafi ekki getað verið í X frá því að hún hafi veikst því að hún ráði ekki við snöggar hreyfingar. Kærandi geti synt en að fara í tækjasal sé henni erfitt því að hún þoli mjög illa loftgæði slíkra sala. Það hafi sýnt sig, meðal annars í ferli hennar hjá VIRK, að hún hafi engan bata fengið eða árangur vegna loftgæða í húsnæði C.

Kæranda finnist enn með ólíkindum að almannatryggingakerfið skuli ekki viðurkenna veikindi sem einstaklingar hljóti í kjölfar myglu og rakavandamála í húsnæði. Það að svona hróplegt ósamræmi sé á milli matslækna hjá lífeyrissjóðum og Tryggingastofnun finnist kæranda í meira lagi óeðlilegt. Fyrir utan að læknir, sem kærandi hafi hitt á vegum Tryggingastofnunar, hafi látið í veðri vaka að hann mæti sem svo að hún væri ekki hæf til atvinnuþátttöku að svo stöddu og hafi lagt til við hana ákveðnar leiðir/námskeið sem hún gæti sótt að einhverjum tíma liðnum. Það passi við það sem komi fram í hans umsögn um að meta eigi kæranda eftir fjögur ár.

Upplifun kæranda sé sú að ákvörðun hafi verið tekin áður en hún hafi hitt matslækni þó svo að hún „tikki ekki í þau box“ sem tilgreind séu í stöðluðu formi Tryggingastofnunar, þ.e. kærandi geti blessunarlega enn gengið, setið, borið poka, farið í verslun og sinnt helstu heimilisverkum. Það breyti ekki því að kærandi forðist að fara í verslun því að það eitt skapi höfuðverki og vanlíðan þannig að hún geri ekkert fleira þann daginn. Kærandi sinni mögulega einu húsverki á dag í stað þess að gera vikuhreingerningu á kvöldstund eins og hún hafi gert áður.

Kærandi fari þess því enn og aftur á leit að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurmetin í ljósi þess að læknir VIRK, hennar heimilislæknir og sálfræðingur VIRK telji hana ekki hæfa til atvinnuþátttöku svo dæmi séu tekin. Einnig segi sjúkraþjálfarar að um miklar bólgur sé að ræða, raunar svo miklar að sjúkraþjálfari á vegum VIRK hafi vísað henni annað því að hún hafi ekki náð að vinna á meinum hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. október 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skortir að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Kærandi hafi notið greiðslna endurhæfingarlífeyris frá 1. október 2019 til 31. mars 2020. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 14. september 2020. Niðurstaða örorkumats hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og einnig hafi kærandi ekki verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Kæranda hafi verið tilkynnt um matið með bréfi, dags. 29. október 2020. Kærandi hafi sent beiðni um rökstuðning þann 30. sama mánaðar og verið svarað með bréfi stofnunarinnar þann 6. nóvember 2020. 

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumatið þann 29. október 2020 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 15. september 2020, umsókn kæranda, dags. 14. september 2020, svör kæranda við spurningalista, dags. 16. september 2020, skýrsla VIRK, dags. 27. febrúar 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 29. október 2020. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn vegna endurhæfingarlífeyris.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þarf umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi unnið í mygluumhverfi. Kærandi sé með stöðugan höfuðverk, alltaf kvefuð og með margendurteknar sýkingar í ennisholum og kinnholum.

Við skoðun, með tilliti til staðals, hafi engin líkamleg vandamál verið nægileg til þess að hafa áhrif á mat skoðunarlæknis. Þegar andlegi hlutinn hafi verið skoðaður hafi komið fram að kærandi ergi sig yfir því sem hefði ekki angrað hana áður en hún varð veik, kærandi forðist stundum hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, kæranda finnist oft hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi engin stig hlotið í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og kæranda verið synjað um örorkulífeyri.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Tryggingastofnun hafi eftir þá yfirferð ekki talið ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun. Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. 29. október 2020, til grundvallar í málinu. Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Ef skoðunarskýrslan sé borin saman við læknisvottorð, sem liggi fyrir í málinu, sé ekki hægt að sjá ósamræmi á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis. Hið sama gildi um starfsgetumat VIRK.

Tryggingastofnun hafi sérstaklega farið yfir svör kæranda við spurningalista og athugasemdir hennar í kæru. Í svörum við nokkrum liðum í líkamlega hlutanum komi fram að kærandi telji sig eiga erfitt með þá en hafi þó ekki fengið stig fyrir þá. Þó að fram komi í svörum kæranda að hún eigi í einhverjum erfiðleikum með þessa hluti séu lýsingar hennar á þeim þess eðlis að hún eigi ekki rétt á að fá stig fyrir þá og stigagjöf skoðunarlæknis sé vel rökstudd. Stigagjöf skoðunarlæknis í andlega hlutanum sé einnig mjög vel rökstudd og í samræmi við fyrirliggjandi gögn.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda um að synja henni um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð sé byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Eftir yfirferð yfir gögn málsins við meðferð kærumálsins vilji Tryggingastofnun að lokum taka fram að ráða megi af gögnum málsins að félagslegar aðstæður kæranda eigi nokkurn þátt í því mati endurhæfingaraðila að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd að svo stöddu. Tryggingastofnun vilji þó vekja athygli á því að endurhæfingaraðilar vísi kæranda á önnur úrræði sem í sumum tilfellum geti verið forsenda fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi einungis verið í sex mánuði á endurhæfingarlífeyri og því gæti verið ástæða til þess að kanna, í samráði við heimilislækni, hvort önnur úrræði gætu hentað kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 15. september 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Arthralgia

Kvíði

Öndurnarerfiðleikar af völdum ótilgreindrar ytri orsakar

Fibromyalgia]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir meðal annars í vottorðinu:

„Hún vann síðast hjá B en veiktist þar þegar mygla kom upp í húsnæðinu og varð að lokum að hætta vinnu vegna veikinda. Hún var þá komin með talsverð einkenni, liðverki, útbrot og endurteknar kinnholubólgur. Þreyta og verkir víða um líkamann. Einnig meltingaróþægindi. Hún hætti vinnu hjá B árið X. Eftir að hún hætti þar lagaðist hún heldur og skráði sig hjá Vinnumálastofnun árið X. Það leiddi þó ekki til þess að hún fengi starf við hæfi.

Hún hefur áfram verið með verki víða um líkamann, lýsir ma. beinverkjum og liðverkjum. Dofi í handleggjum og fótleggjum, það eru breytileg einkenni. Hún lýsir morgunstirðleika sem hefur farið vaxandi síðustu ár. Oft höfuðverkir. Hún er mun næmari fyrir áreiti en áður, sérstaklega næm fyrir myglu í húsnæði og er hrædd við að veikjast aftur af afleiðingum myglu. Þetta veldur henni kvíða og ótta.

Sótt var um endurhæfingu fyrir hana hjá VIRK vorið 2019 og einnig endurhæfingarlífeyri. Hún er nú útskrifuð úr VIRK. Í lokaskýrslu E læknis þar dags. 27/2 2020, kemur fram að heilsubrestur sé áfram til staðar sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK teljist fullreynd og starfsgeta minni en 25%. Ekki talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Hún er áfram mjög viðkvæm í öndunarfærum og næm fyrir myglu. Útbreiddir verkir um líkamann, þreyta, verkir og eymsli í liðum, ekki liðbólgur. Verkir í baki og mjöðmum. Einkenni benda til vefjagigtar. Hún hefur áfram verið í sjúkraþjálfun. Erfiðar félagslegar aðstæður eins og fram kemur að neðan. Mikil streita og álag.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Þéttvaxin kona, kemur vel fyrir. Blþr 139/84, púls 65/mín. Hjarta og lungnahlustun eðlileg. Mikil streita í henni, kvíði og óöryggi. Hún er með eymsli yfir hálsi og herðum, niður eftir baki beggja vegna, symmetriskt. Liðverkir í höndum og víðar en ekki að sjá bólgur.“

Samkvæmt vottorðinu er það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2019.

Einnig liggur fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 27. febrúar 2020. Í matinu kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda, þ.e. stoðkerfisverkir, svefntruflanir, þreyta og orkuleysi. Þá kemur fram að andlegir þættir, þ.e. kvíði, hafi talsverð áhrif á færni kæranda. Einnig segir að félagslegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og greint er frá því að eiginmaður hennar sé alvarlega veikur. Í samantekt og áliti segir meðal annars:

„ [...] veiktist þegar mygla kom upp í húsnæðinu og varð að lokum að hætta vinnu vegna þessara veikinda. Hún var þá komin með talsverð einkenni, liðverki, útbrot og endurteknar kinnholubólgur. Þreyta og verkir víða um líkamann. Einnig meltingaróþægindi. Hún hætti vinnu hjá B árið X. Eftir að hún hætti þar lagaðist hún heldur. Hún hefur áfram verið með verki víða um líkamann, lýsir ma. beinverkjum og liðverkjum. Dofi í handleggjum og fótleggjum, það eru breytileg einkenni. Hún er mun næmari fyrir áreiti en áður, sérstaklega næm fyrir myglu í húsnæaði og er hrædd við að veikjast aftur af afleiðingum myglu.“

Þá liggur fyrir bréf frá F sjúkraþjálfara, dags. 19. mars 2021, þar sem segir meðal annars svo:

„Straight leg raise: passíft: í lagi

Þreifing á mjóbaki og mjöðm: aum við sinafestur á spjaldhrygg en þreifing á mjóbaki eða á glute eða piriformis framkallar ekki þennan slæma verk. Almenn spenna í skrokknum.

Thomas test: "jákvætt" er stutt í psosas vi. og rectus. Prófaði að beygja hnéð aðeins í thomas testi og þá fann hún fyrir togverk framan á læri... Endurmeta í næsta tíma.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða almenna vanlíðan (flensueinkenni), bólgur í líkama, mæði og óþægindi í húð (exem). Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi almennt ekki í erfiðleikum með að standa upp en oft sé sársauki og dofi í fótum. Fyrstu skrefin séu oft erfið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé alls ekki gott að þurfa að krjúpa í einhvern tíma. Hún fái dofa í fætur og eigi erfitt með að standa upp. Einnig fylgi óþægindi í hnjám því að krjúpa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi almennt í erfiðleikum með að ganga. Hún mæðist aftur á móti meira en áður ef hún gangi einhverja vegalengd í göngutúrum og þess háttar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún finni reglulega fyrir dofa í handleggjum og höndum en það hafi ekki háð henni sérstaklega við beitingu handa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún sé sterk í grunninn sem hjálpi henni, þrátt fyrir minna þrek og úthald. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með sjón að hún noti gleraugu vegna nærsýni. Kærandi svarar spurningum um hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að hún eigi það til að gleyma orðum eða hreinlega muni ekki hvað hún hafi ætlað að segja. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hún eigi almennt ekki í erfiðleikum með að ná á salerni en hægðir séu ekki reglulegar. Kærandi svarar neitandi spurningu um hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 22. október 2020. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis finnist kæranda oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Er að kreppt félagslega og erfitt með margt, kvíði og depurð á tímabilum, kannski mest tilvistarleg einkenni. Raunhæf, og grunnstemming metin hlutlaus.“

Líkamsskoðun kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Ekki gerð, aðeins þéttholda, göngulag er eðlilegt.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vann hjá B og vann í myglu, var þar í tæp þrjú ár í þannig húsnæði. Er með stöðugan höfuðverk, alltaf kvefuð og marg endurtekna sýkingar í ennisholum og kinnholum. Var stöðugt á sýklalyfjum, endalaust skolað út úr kinnholum, með aðgerðum. Náði tveimur mánuðum frá B, og góð, við endurkomu á vinnustað öll einkenni komin á nokkrum dögum. Svaf ekki, stöðugir verkir, og meltingar einkenni. Rekur beinnt til húsnæðis. Algjörlega orkulaus. Sagði upp, og síðar kom í ljós að húsnæðið var ónýtt af raka. Fær einkenni mjög víða í húsnæði. Líður illa í líkamanum. Verkir í fótum þegar hún er að vakna. Lyf: Engin lyf. Áfengi: Hóf. Tóbak; Reykir ekki. Erni: Notar ekki. Endurhæfing: Virk, sjúkraþjálfun. Var í 8 mánuði hjá Virk. Var í C, og hjá sálfræðingi.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Er að vakna um 830, og hjálpar barni í skóla. Gerir æfingar heima, fer í sund þegar það er í boði. Á milli 10 og 12 er hún að sinna prjónaskap, situr aldrei aðgerðarlaus. Milli eitt og fjögur, tekur á móti barni, hjálpar við nám stöku sinnum. Seinni partinn, heimilsstörf, fer í gönguferð. Á kvöldin yfir sjónvarpi. Skúrar, ryksugar, eldar, þvær. Ekur bíl, fer að versla, ber poka. Göngugeta er góð. En er stirð. Minni er misjafnt, einbeiting er mun síðri en var. Verður verkstola, á stundum. Samskipti á vinnustað, hafa verið góð. Fer að sofa um miðnætti, sefur illa.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun viðkomandi verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 15. september 2020, er kærandi greind með vefjagigt. Þá er greint frá stoðkerfisverkjum í starfsgetumati VIRK, dags. 27. febrúar 2020, og fram kemur að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda. Þrátt fyrir upplýsingar um líkamlega færniskerðingu framkvæmdi skoðunarlæknir ekki líkamsskoðun á kæranda. Þegar af þeirri ástæðu telur úrskurðarnefndin rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir