Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 354/2020

Miðvikudaginn 23. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. júlí 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. apríl 2020 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 22. nóvember 2018, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til meðferðar á C, Læknavaktinni og Landspítala frá maí til september 2018.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2019, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala þann 31. ágúst 2018. Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Málið var endurupptekið hjá Sjúkratryggingum Íslands og með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. apríl 2020, var staðfest sú niðurstaða að töf á réttri greiningu hafi ekki valdið kæranda varanlegu heilsutjóni og skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna væri því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. júlí 2020. Með bréfi, dags. 16. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. ágúst 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. ágúst 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi veikst í maí 2018 með flensulík einkenni, meðal annars hita og slappleika. Hann hafi síðan farið í endajaxlatöku í lok júní 2018. Þessi flensueinkenni hafi haldið áfram og á tímabilinu maí til ágúst 2018 hafi hann farið reglulega á heilsugæslu. Það hafi ekki verið fyrr en um miðjan ágúst 2018 að kærandi hafi verið sendur í blóðrannsóknir og honum í kjölfarið ávísað sýklalyf. Þann 30. ágúst 2018 hafi hann enn verið með hita og sýklalyfin ekki virst vera að virka. Þá hafi hann einnig verið með bólgu á hendi. Heilsugæslulæknir hafi ráðlagt honum að leita bráðamótttöku Landspítalans og hafi kærandi leitað þangað 31. ágúst 2018.

Samkvæmt bráðamóttökuskrá Landspítala þann 31. ágúst 2018 hafi kærandi fundið fyrir slappleika síðan í maí 2018 og hafði lést um sjö til átta kíló síðustu þrjá mánuði vegna minnkaðrar matarlystar. Hann hafi sagt frá endajaxlatökunni sem hann hafi farið í og að í kjölfar þeirrar aðgerðar hafi hann fengið hitatoppa og væri búinn að vera á sýklalyfjum. Þá komi fram að kærandi hafi verið með bólgu á vinstri hendi og hafi verið með hana síðastliðna þrjá daga. Kærandi hafi verið útskrifaður með Íbúfen og átti að koma aftur ef ný einkenni kæmu fram eða versnun yrði á einkennum.

Kærandi hafi síðan leitað á Landspítala þann 11. september 2018 og gengist undir blóð- og myndgreiningarrannsóknir og greinst með sýkingu í míturloku af völdum Streptococcus gallolyticus bakteríu. Þá hafi einnig fundist vægur leki í míturlokunni. Kærandi hafi þá verið lagður inn á hjartadeild Landspítala.

Það hafi verið ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2019, að viðbrögð læknis á bráðamóttöku Landspítala þann 31. ágúst 2018 hafi verið ófullnægjandi. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi eftirfarandi um afleiðingar tjónsatviks:

„Ljóst er að töf á réttri greiningu olli tjónþola þjáningum á þeim tíma sem leið frá því hann var sendur heim 31.8.2018 og þar til hann kom aftur á bráðamóttöku LHS 11.9.2018. Að mati lækna SÍ olli töfin á réttri greiningu þó ekki varanlegu heilsutjóni fyrir tjónþola, sbr. færslu hjartalæknis þann 16.10.2018 þar sem fram kemur að „engir klínískt mikilvægir lokugallar“ væru fyrir hendi.“

Það hafi því verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að meðferð tjónþola á Landspítala hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 en ekki kæmi til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna væru ekki uppfyllt.

Með tölvupósti, dags. 10. janúar 2020, hafi verið óskað eftir endurskoðun Sjúkratrygginga Íslands á framangreindri ákvörðun varðandi tímabil þjáningabóta og varanlegt heilsutjón kæranda og athugasemdir sendar í því sambandi. Málið hafi í kjölfarið verið endurupptekið hjá Sjúkratryggingum Íslands og óskað eftir gögnum frá D hjartasérfræðingi en kærandi sé hjá honum í reglulegu eftirliti í kjölfar umræddar sýkingar. Með bréfi, dags. 14. apríl 2020, hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að athugasemdir kæranda breyttu ekki niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands frá 14. október 2019 samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í sambandi við tímabil þjáningabóta hafi kærandi gert þær athugasemdir að í sjúkraskrá frá Landspítala komi fram að kærandi hafi útskrifast þann 20. september 2018. Í læknabréfi E, dags. 16. október 2018, segi að eftir útskrift þann 20. september 2018 hafi verið ákveðin fjögurra vikna meðferð með Ceftriaxone. Kærandi hafi fari í blóðprufu 5. október 2018 sem sé reyndar ekki getið um í gögnum frá Landspítala. Þann 9. október 2018 hafi hann farið í lyfjagjöf en hann kveðist hafa verið með hita þennan dag og þarna sé aftur tekin blóðprufa og þá komi í ljós að hann sé fallandi í neutrophilum og hafi verið aftur lagður inn og settur í varnareinangrun. Í gögnum frá Landspítala hafi þessi lækkun á neutrophilum verið talin orsakast af lyfinu Ceftriaxone og því skipt út fyrir lyfin Vancomycin og Ciprofloxacin. Þann 16. október 2018 hafi kærandi síðan fengið að fara heim þar sem öll gildi hafi verið komin í eðlilegt horf. Þann 25. október 2018 hafi hann síðan verið formlega útskrifaður, sbr. göngudeildarnóta F læknis. Í umræddri göngudeildarnótu segi eftirfarandi: „Útskrifast með leiðbeiningu um sýklalyfjagjöf í forvarnarskyni fyrir aðgerðir og upplýsingu um einkenni míturlokuleka.“

Samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi blóðprufurnar frá 5. október 2018 verið skoðaðar þegar í ljós kom 9. október 2018 að hann hefði fallið svona mikið í hvítum blóðkornum og neutrophilum. Þá hafi komið í ljós að þær blóðprufur hefðu sýnt þessa þróun og kærandi segi lækna hafa viðurkennt þessi mistök og sagt að þessar blóðprufur frá 5. október hefðu ekki verið skoðaðar. Þarna telji kærandi að koma hefði mátt í veg fyrir að hann hefði þurft að vera lagður aftur inn og liggja inni á sjúkrahúsinu í viku til þess að koma áðurnefndum gildum í eðlilegt horf. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. október 2019 hafi þetta atvik ekki verið tekið til skoðunar og tímabilið frá 31. ágúst til 11. september 2018 aðeins talið hafa ollið kæranda þjáningum.

Í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. apríl 2020, segi meðal annars eftirfarandi um þetta atriði:

„Að mati SÍ er hugsanlegt að ceftriaxone hafi valdið fækkun hvítra blóðkorna, þótt slíkt teljist með afbrigðum sjaldgæft og á sér stað í u.þ.b. 0,09% af gefnum ceftriaxone kúrum. Jafnvel þó svo væri getur það ekki verið grundvöllur bóta úr sjúklingatryggingu þar sem tryggingin bætir ekki tjón vegna eiginleika lyfja sem eru réttilega gefin sbr. 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati SÍ var val lyfsins faglegt og engin staðfesting finnst á því að stöðva hefði átt lyfjagjöfina fyrr en raun bar vitni. Aftur á móti var full ástæða til varnareinangrunar meðan fjöldi hvítra blóðkorna var sem lægstur. Þar af leiðandi er það mat SÍ að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, á tímabilinu 9.10.-16.10.2018 og kemur því ekki til greiðslu þjáningabóta fyrir umrætt tímabil.“

Vegna framangreindrar niðurstöðu vilji kærandi ítreka að þrátt fyrir að tjón vegna eiginleika lyfja falli ekki undir sjúklingatryggingarlögin hafi blóðprufur frá 5. október 2018 ekki verið skoðaðar, sem kærandi kveði að læknar hafi viðurkennt, og því hafi meðferð ekki verið hagað eins vel og unnt var. Kærandi hafi í kjölfarið þurft að leggjast aftur inn á sjúkrahús til þess að koma gildum í eðlilegt horf.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. október 2019 segi að töfin á réttri greiningu hafi ekki valdið varanlegu heilsutjóni fyrir kæranda. Kærandi hafi gert þær athugasemdir í því sambandi að í útskriftarnótu F læknis, dags. 25. október 2018, komi eftirfarandi fram: „Útskrifast með leiðbeiningu um sýklalyfjagjöf í forvarnarskyni fyrir aðgerðir og upplýsingu um einkenni míturlokuleka.“ Samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi F læknir sagt við hann, við umrædda útskrift, að það væru meiri líkur en minni á því að þetta gæti komið fyrir aftur og kærandi yrði að vera vakandi fyrir einkennum. Þá hafi F ráðlagt honum að finna sér hjartalækni og fá skráðan heimilislækni vegna þessa. F hafi einnig sagt við hann að það væri bandvefur á míturloku sem muni sennilega valda því að það þurfi að skipta um hana í náinni framtíð.

Í sjúkragögnum frá C komi einnig fram að kæranda hafi verið ráðlagt að fá sér hjartalækni við útskriftina frá Landspítala. Þá hafi verið send sama tilvísun á D, hjartalækni á Hjartamiðstöðinni, vegna kæranda og kærandi sé nú hjá honum í árlegu eftirliti. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda hafi D við skoðun í janúar 2019 talað um þennan bandvef á míturloku, sem gæti valdið vandræðum, og kærandi þyrfti að passa sig á þessum einkennum ef þau kæmu aftur, þ.e. sýkingareinkennum.

Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað gagna frá D hjartasérfræðingi. Í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. apríl 2020, segi um þetta atriði eftirfarandi:

„Ágreiningslaust er að tjónþoli þarf árlegt lækniseftirlit. Aftur á móti er ekkert fyrirliggjandi um það að ástand míturloku sé versnandi eða að lokuskipti standi fyrir dyrum eða séu líkleg. Í því sambandi vísast til færslu G hjartalæknis að engir klínískt mikilvægir lokugallar séu fyrir hendi. Þá vísast jafnframt til læknabréfs D hjartasérfræðings, þar sem kemur m.a. fram; „Varðahdi framtíð [tjónþola] m.t.t. míturlokubreytinga, þá sé ég í hendi mér ekki neitt á lokunni sjálfri sem ætti að setja hann í aukna hættu á sýkingu annað heldur en míturlokuleka sem er til staðar og er lýst að hafi verið tæplega miðlungsmikil og er út af fyrir sig lítillega aukin hætta á sýkingu ef áhættukringumstæður skapast.“ Þá segi jafnframt „Tæplega miðlungsmikill míturleki er allajafna ekki stór áhættuþáttur en ekki verður séð margt annað sem setur hann í hættu. Hins vegar er fyrri saga um hjartalokusýkingu líklega áhættuþáttur fyrir endurteknum sýkingum.“

Kærandi geti ekki fallist á framangreint mat Sjúkratrygginga Íslands. Það sé ljóst af gögnum málsins að hann hafi hlotið skemmd á míturloku. Kærandi þurfi að mæta í árlegt eftirlit til hjartalæknis og hann þurfi fyrirbyggjandi sýklalyf ef hann fari til tannlæknis og kveðist einnig ekki mega gefa blóð eftir umrætt atvik. Þá kveði kærandi að honum hafi verið sagt að sennilega þurfi að skipta um míturloku hjá honum í framtíðinni. Eins og fram komi í læknabréfi D hjartasérfræðings, dags. 18. mars 2020, sé fyrri saga um hjartalokusýkingu líklegur áhættuþáttur fyrir endurteknum sýkingum og kærandi þurfi að passa sig á sýkingareinkennum.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kærir kærandi niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. apríl 2020, á bótarétti hans samkvæmt lögum nr. 111/2000 og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig hann eigi rétt til bóta í kjölfar sjúklingatryggingaratviks á Landspítala þann 31. ágúst 2018.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að þau einkenni sem kærandi búi nú við verði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki rakin til sjúklingatryggingaratburðar heldur til grunnsjúkdóms kæranda. Það sé mat lækna Sjúkratrygginga Íslands að töf á viðeigandi meðferð hafi valdið kæranda tímabundnu tjóni en að ekki séu meiri líkur en minni á því að umrædd töf hafi valdið kæranda varanlegu heilsutjóni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi sjúklingatryggingaratburðurinn lengt batatímabil kæranda frá 31. ágúst 2018 til 11. september 2018 þegar kærandi hafi fengið rétta greiningu. Til frekari rökstuðnings vísast til ákvörðunar stofnunarinnar, dags. 14. október 2019, og endurupptöku, dags. 14. apríl 2020. Þó sé rétt að árétta það sem þar komi meðal annars fram, þ.e. að ekkert sé fyrirliggjandi um það að ástand míturloku sé versnandi eða að lokuskipti standi fyrir dyrum eða séu líkleg.

Varðandi tímabil þjáningabóta sé það mat lækna Sjúkratrygginga Íslands að þótt hjartalokubólgan hefði greinst fyrr en raun bar vitni, þ.e. 1. september 2018 eða 2. september 2018 í stað 12. september 2018, sé líklegt að lyfið Vefritriaxone hefði orðið fyrir valinu til upprætingar sýkingunni, enda sé það lyf einna mest notaða sýklalyfið þegar gefa þurfi sýklalyf í æð í göngudeildarmeðferð. Að öllum líkindum hefði kærandi því ekki sloppið við kyrnikornafæð þótt meðferð hefði hafist fyrr en raun varð. Varnareinangrun hefði þá orðið nauðsynleg þótt engin töf eða mistök hefðu orðið við greiningu sýkingarinnar. Þá sé einnig rétt að taka fram að ekkert sé fyrirliggjandi um það að kyrnikornafæð hefði átt að greinast fyrr, eða 5. október 2018 líkt og haldið sé fram í kæru, en raun bar vitni. Þar af leiðandi sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé réttur til greiðslu þjáningabóta fyrir tímabilið 13. september 2018 til 25. október 2018 þar sem það megi rekja til upphaflega sjúkdómsins.

Við yfirferð á gögnum og afgreiðslu málsins í kjölfar kæru, hafi komið í ljós að kærandi kunni að hafa orðið fyrir tekjutapi á því tímabili sem um ræði, þ.e. 31. ágúst 2018 til 11. september 2018. Þó sé rétt að taka fram að ekki liggi fyrir fullnægjandi gögn til að sýna fram á tekjutap kæranda og þurfi að afla gagna í samráði við kæranda áður en endanlega afstaða til þess sé tekin. Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna vangreiningar á Landspítala 31. ágúst 2018.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2019, segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„SÍ telja að viðbrögð læknis þann 31.8.2018 hafi verið ófullnægjandi. Þrálát hitaköst, sem láta ekki undan sýklalyfjum og tengjast tannaðgerð eiga að vekja grun um lokusýkingu. Flestir sjúklingar með lokusjúkdóm hafa óhljóð við hjartahlustun. Ekki er að sjá, að læknirinn á bráðamóttöku LSH hafi framkvæmd hjartahlustun eða óskað eftir ómskoðun á hjarta. Þá voru blóðræktanir ekki gerðar. Liðbólgur eru þekktir fylgikvillar lokusýkinga. Þótt læknirinn lýsi óskýrðum bólgum og roðablettum yfir liðum og í húð, var tjónþoli útskrifaður heim án þess, að lagt væri á ráðin um framhaldsrannsóknir eða meðferð á LSH eða heilsugæslustöð. Eðlilegt hefði því verið, að hjartalokubólgan greindist 12 dögum fyrr en raun bar vitni. SÍ telja að ekki verði fundið að viðbrögðum lækna á C í þessu tilviki.

Það er því niðurstaða stofnunarinnar að tjónþoli hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á LSH þann 31.8.2018. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðin 31.8.2018.“

Í vottorði D hjartasérfræðings, dags. 18. mars 2019, segir meðal annars um framtíðarástand kæranda:

„Varðandi framtíð A m.t.t. míturlokubreytinga, þá sé ég í hendi mér ekki neitt á lokunni sjálfri sem ætti að setja hann í aukna hættu á sýkingu annað heldur en míturlokuleka sem er til staðra og er lýst að hafi verið tæplega miðlungsmikill og er útaf fyrir sig lítillega aukin hætta á sýkingu ef áhættukringumstæður skapast.“

Sjúklingatryggingaratvikið felst í því að töf á réttri greiningu olli kæranda þjáningum sem hafi lengt batatímabil hans um 12 daga. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi hafi ekki orðið fyrir slíku tjóni á míturloku vegna sjúklingatryggingaratviksins þannig að metið verði til læknisfræðilegrar örorku eða varanlegs miska, en samkvæmt læknabréfi G, dags. 16. október 2018, er kærandi ekki með neina mikilvæga klíníska lokugalla. Þá kemur einnig fram í göngudeildarnótu D hjartalæknis, dags. 11. janúar 2019, að áreynslupróf kæranda hafi verið eðlilegt.

Kærandi fékk metnar þjáningabætur án rúmlegu fyrir tímabilið 31. ágúst 2018 til 11. september 2019, þ.e. fyrir þá 12 daga sem seinkun varð á greiningu. Úrskurðarnefnd telur að það tímabil þjáningabóta sé réttilega metið af Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni er fjárhæðin 26.352 kr. fyrir þjáningabætur að meðtöldum vöxtum í 12 daga án rúmlegu vegna tjóns á árinu 2018, sbr. 1. mgr. 3. gr. skaðabótalaga. Í 1. málsl. 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu er sett það skilyrði fyrir greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu að tjónið nemi ákveðinni lágmarksfjárhæð. Vegna tjóns á árinu 2018 var sú fjárhæð 110.375 kr. og því ljóst að fjárhæð þjáningabóta til kæranda er undir því lágmarki.

Ekki liggja fyrir nein gögn sem sýna fram á að kærandi hafi orðið fyrir tímabundnu tekjutapi eða öðru fjártjóni vegna sjúklingatryggingaratviksins sem rekja megi til tafar á greiningu í 12 daga. Bendir úrskurðarnefnd velferðarmála á að ef slík gögn liggja fyrir getur kærandi óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands eins og stofnunin víkur að í greinargerð sinni.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. október 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson