Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 137/2018

Miðvikudaginn 27. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. apríl 2018, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. mars 2018 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. desember 2017, sótti kærandi um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi þann X 2006 leitað á bráðamóttöku Landspítala vegna verkja í kvið. Við ómskoðun hafi komið í ljós svokölluð „cysta“ á vinstra nýra en nokkrum árum áður hefði lítil blaðra sést á vinstra nýra sem ekki var talið að hafa þyrfti áhyggjur af. Niðurstaða myndgreiningar X 2006 hafi meðal annars verið sú að ekki væri hægt að útloka æxli og því mælt með tölvusneiðmyndarannsókn (TS) af nýrum með tilliti til þessarar breytingar. Í niðurstöðu myndgreiningar X 2006 hafi komið fram að um væri að ræða cystu sem hefði stækkað og mælt væri með TS eftirliti eftir 6 mánuði. Kærandi hafi aldrei verið upplýst um neitt af þessu og hún hafi ekki fengið gögn þessa efnis fyrr í X 2017. Í X 2017 hafi kærandi leitað til heimilislæknis vegna verkja í hægri fæti og fyrir tilviljun hafi þá verið tekin tölvusneiðmynd af nýra hennar. Í ljós hafi komið æxli í vinstra nýra og þurfti því að fjarlægja nýrað.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. mars 2018, var kæranda synjað um bætur úr sjúklingatryggingu. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var vísað til 19. gr. laga um sjúklingatryggingu um fyrningu krafna samkvæmt lögunum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. apríl 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. apríl 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. apríl 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki sérstakar kröfur í málinu en líta verður svo á að með kærunni sé þess krafist að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. mars 2018, um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi.

Í kæru er greint frá aðdraganda þess að kærandi leitaði á bráðamóttöku Landspítala X 2006 þar sem svokölluð cysta hafi uppgötvast á vinstra nýra kæranda. Samkvæmt myndgreiningum X og X 2006 hafi ekki verið hægt að útiloka æxli í vinstra nýra og því mælt með TS eftirliti. Kærandi var ekki upplýst um TS svarið, dags. X 2006, hvorki af Landspítala né heimilislækni og hafði því ekki hugmynd um að um væri að ræða stækkandi cystu sem nauðsynlegt væri að fylgjast vel með. Fyrir tilviljun hafi komið ljós árið 2017 að kærandi var með æxli í vinstra nýra sem hafi í kjölfarið þurft að fjarlægja. Í sjúkraskráfærslu, dags. X 2017, komi skýrt fram að kærandi hafi verið greind með cystu sem þyrfti eftirlit „sem ekki hafi orðið af“.

Kærandi kveðst ósátt með ofangreind vinnubrögð, þ.e. óljósa greiningu á árinu 2006 og algjöran skort á upplýsingum varðandi það sem fram hafi komið í þeim rannsóknum sem framkvæmdar voru. Mistökin hafi valdið kæranda varanlegu tjóni, enda sé hún einungis með eitt nýra eftir að hún gekkst undir stóra aðgerð og endurhæfingu í kjölfar hennar. Kærandi hafi orðið fyrir miklu áfalli við greininguna og óttast það mikið að eiga það á hættu að veikjast síðar á lífsleiðinni. Kærandi telur því að um alvarleg mistök hafi verið að ræða, bæði af hálfu Landspítala og Heilsugæslunnar C.

Kærandi tekur fram að jafnvel þó cystan hafi fundist árið 2006 sé óljóst hvenær mistökin sem slík hafi átt sér stað. Sérfræðingum bar að upplýsa kæranda um niðurstöður rannsóknar eftir að cystan kom í ljós en erfitt sé að ákveða nákvæmlega hvenær þau mistök áttu sér stað. Í myndgreiningarsvörum komi fram að aftur skuli taka tölvusneiðmynd eftir sex mánuði. Auk þess hafi ekki verið nokkur leið fyrir kæranda að vita af mistökunum fyrr en hún fyrir tilviljun greindist með krabbamein í nýra. Kærandi telur að koma hefði mátt í veg fyrir þá þróun sem var á nýra kæranda, eða að minnsta kosti bregðast mun fyrr við ef umrætt eftirlit hefði verið viðhaft. Hin kærða ákvörðun byggi eingöngu á því að krafa um bætur sé fyrnd með vísan til 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi sé ósátt við þá niðurstöðu, enda ljóst að umrædd mistök fólust ekki í því að greina cystuna árið 2006 heldur í því að henni var ekki tilkynnt niðurstaðan í kjölfarið og að eftirlit þyrfti. Ekki liggi fyrir nákvæmlega hvenær það var en kærandi hafi reglulega leitað til heimilislæknis mánuðina og árin á eftir út af ýmis konar málum og hefði heimilislæknir í öll þau skipti getað rekið augun í umrædda niðurstöðu og þá staðreynd að eftirlit þyrfti. Kærandi kveður mistökin hafa verið verulega afdrifarík fyrir sig og því óásættanlegt að hún þurfi að þola þau bótalaust.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. desember 2017, leitaði kærandi á bráðamóttöku Landspítala vegna verkja í kvið. Grunur hafi verið um mögulega gallsteina. Samkvæmt myndgreiningu frá Landspítala, dags. X 2006, hafi verið óljóst um hverslags breytingu væri að ræða, líktist ekki einfaldri cystu. Ekki hafi verið hægt að útiloka æxli og því mælt með TS rannsókn af nýrum. Í annarri myndgreiningu frá Landspítala, dags. X 2006, hafi verið um að ræða cystu sem hafði stækkað og var mælt með TS eftirliti eftir sex mánuði. Kærandi hafi ekki verið upplýst um neitt ofangreint. Í X2017 hafi tölvusneiðmynd fyrir tilviljun verið tekin upp fyrir nýru og hafi þá komið í ljós æxli í vinstra nýra. Í sjúkraskrárfærslu, dags. X 2017, komi fram að kærandi hafi fyrir ellefu árum verið greind með cystu sem eftirlits þurfti með, sem ekki varð af.  

Umsókn kæranda hafi borist X 2017 en þá hafi verið liðin ellefu ár og sex mánuðir frá atvikinu. Því hafi verið ljóst að fyrningarfrestur 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu var liðinn er tilkynningin barst Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu var málið ekki skoðað efnislega. 

Kærandi taki fram í kæru að jafnvel þó að cystan hafi fundist árið 2006 sé óljóst hvenær mistökin sem slík áttu sér stað. Umræddum sérfræðingum hafi borið að upplýsa kæranda um niðurstöður rannsóknar eftir að cystan kom í ljós en erfitt sé að ákveða nákvæmlega hvenær þau mistök hafi átt sér stað. Í myndgreiningarsvörum hafi komið fram að aftur skuli taka tölvusneiðmynd eftir sex mánuði. Að auki hafi ekki verið nokkur leið fyrir kæranda að vita af mistökunum fyrr en hún fyrir tilviljun greindist með krabbamein í nýra.

Samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu fyrnist krafa eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér. Samkvæmt myndgreiningu frá Landspítala, dags. X 2006, hafi verið um að ræða cystu sem hafði stækkað og var mælt með TS eftirliti eftir sex mánuði. Kærandi hafi ekki vitað af ofangreindu fyrr en í X 2017, eða um ellefu árum og sex mánuðum síðar. Því hafi verið ljóst að krafa kæranda um bætur væri fyrnd, sbr. einnig úrskurð nefndarinnar, dags. 03. desember 2015, nr. 108/2015 þar sem fram kemur;

„Samkvæmt áðurgreindu ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga felst í framangreindu ákvæði 19. gr. að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að hún hefði borist þegar meira en tíu ár voru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur sam­kvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. nefndrar 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti, sbr. 3. gr. laganna, að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Í ákvæðinu felst því að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 8. desember 2017. Samkvæmt gögnum málsins greindist kærandi þann X 2003 með blöðru (lat. cysta) á vinstra nýra sem sérfræðingur í myndgreiningu taldi vera „Greinilega góðkynja“. Á tölvusneiðmyndum, sem teknar voru X 2006 til að fylgja eftir ómskoðun frá X 2006, kom í ljós að blaðran hafði stækkað. Í niðurstöðu myndgreiningarlæknis X 2006 var mælt með TS eftirliti eftir sex mánuði, sem virðist ekki hafa farið fram. Í ljósi þess verður að líta svo á að hið meinta tjónsatvik hafi átt sér stað X 2006 eða á þeim tíma sem mælt hafði verið með TS eftirliti hjá kæranda. Tilkynning kæranda til Sjúkratrygginga Íslands er dagsett X 2017, ellefu árum og einum mánuði síðar.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess tíu ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2017, um bætur til A, úr sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson