Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 93/2024

Miðvikudaginn 8. maí 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2023, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu frá 1. mars 2022 til 31. ágúst 2023. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2023 með rafrænni umsókn 15. september 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. nóvember 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun taldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart vera í gangi. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2023 með rafrænni umsókn 4. desember 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. janúar 2024, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. janúar 2024 til 31. maí 2024. Kæranda var synjað um afturvirkar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing hafi vart verið í gangi á umbeðnu tímabili. Kærandi óskaði eftir endurskoðun á fyrri synjun, sem stofnunin synjaði með bréfi, dags. 23. janúar 2024, á sömu forsendum og áður. Með tölvupósti 31. janúar 2024 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréf Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. febrúar 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. mars 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. mars 2024. Með bréfi, dags. 2. apríl 2024, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að kærandi fái afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. september 2023. Rökin séu þau að kærandi hafi verið í fullri endurhæfingu á umræddu tímabili og með virka umsókn.

Í endurhæfingaráætlun segi „Hann er í vinnu 4d í viku. Það er ígildi endurhæfingar“. Læknir hafi úrskurðað að kærandi hafi verið í fullri endurhæfingu frá 1. september 2023. Frekar en að senda kæranda beiðni um gögn þá hafi stofnunin synjað umsókn hans um endurhæfingarlífeyri. Tryggingastofnun hafi ekki talið sig hafa grundvöll til að samþykkja endurhæfingu þrátt fyrir að læknir hafi sagt annað.

Í endurmati hafi endurhæfing verið samþykkt en afturvirkum greiðslum hafi verið synjað. Eini munurinn á þessum endurhæfingaráætlunum hafi verið að sálfræðingur hafi verið listaður sem fagaðili. Tryggingastofnun segi að fagaðili þurfi að sjá um endurhæfingu frá 1. september 2023 til að kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum.

Í staðfestingu sálfræðings segi að kærandi hafi verið í virkri sálfræðimeðferð  frá 1. september 2023, sem kærandi hafi getað unnið tímabundið sjálfstætt. „Sú vinna felur meðal annars í sér að útfylla vikuleg æfingarblöð, núvitundaræfingar og öndunaræfingar. Um er að ræða viðurkenndar aðferðir sem A hefur tileinkað sér í gegnum fyrri viðtalsmeðferðir í endurhæfingu.“

Tryggingastofnun hafi samt sem áður synjað umsókn um afturvirkar greiðslur án frekari rökstuðnings. Enginn grundvöllur hafi fyrir fyrri synjuninni þann 28. nóvember 2023, þar sem bæði læknir og sálfræðingur hafi úrskurðað að kærandi hafi verið í fullri endurhæfingu frá lokum fyrra endurhæfingartímabilsins. Þess vegna haldi engin ástæða fyrir synjun á afturvirkum greiðslum.

Í athugasemdum kæranda, dags. 2. apríl 2024, segi að um misskilning hafi verið að ræða varðandi eðli endurhæfingarinnar á þessu tímabili, sem og ósamræmi í málsmeðferð við meðferð umsóknar kæranda sem hafi haft bein áhrif á rétt hans til afturvirkra greiðslna. Farið sé fram að Tryggingastofnun endurskoði ákvörðun sína á grundvelli eftirfarandi atriða.

Í fyrsta lagi hafi kærandi allt hið umdeilda tímabil tekið virkan þátt í endurhæfingaraðgerðum sem hafi miðað beint að því að bæta ástand hans og endurheimta starfsgetuna. Þessi starfsemi hafi ekki verið handahófskennd heldur hafi verið hluti af áætlun sem hafi verið samþykkt af heilbrigðisstarfsmönnum. Eins og komi fram í framlögðum gögnum, þar á meðal endurhæfingaráætlun og staðfestingu frá sálfræðingi kæranda, hafi endurhæfingin bæði verið virk og í samræmi við markmið endurhæfingarlífeyriskerfisins.

Í öðru lagi hafi bæði læknir og sálfræðingur staðfest lögmæti endurhæfingarinnar. Heimilislæknir hafi staðfest í meðfylgjandi gögnum að kærandi hafi verið í fullri endurhæfingu frá 1. september 2023. Þessar faglegu áritanir séu mikilvægar og sýni að endurhæfingin hafi ekki aðeins verið viðeigandi heldur einnig í samræmi við markmiðin sem hafi verið sett fram í lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og reglugerðinni.

Í þriðja lagi sé ósamræmi í umsóknarferlinu. Ákvörðun um að hafna umsókn kæranda á grundvelli meints skorts á virkri endurhæfingu, án þess að biðja fyrst um viðbótarstuðningsefni, feli í sér frávik frá venjulegri málsmeðferð. Í fyrri tilfellum hafi verið sendar beiðnir um gögn sem hafi veitt kæranda tækifæri til að skýra eða bæta við umsókn sína. Svipuð beiðni í þessu tilviki hefði getað gert honum kleift að bregðast við öllum áhyggjum varðandi endurhæfinguna án þess að þurfa að sækja um aftur og í kjölfarið missa rétt til afturvirkra greiðslna. Eini munurinn á þeirri umsókn sem hafi verið samþykkt og þeirri sem hafi verið synjað hafi verið staðfesting frá sálfræðingi. Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda frekar en að óska eftir gögnum hafi sett kæranda langt aftur í sinni endurhæfingu vegna streitu viðvíkjandi umsóknarferli og persónulegum fjárhagi.

Í fjórða lagi sé um að ræða rangtúlkun á virkri endurhæfingu. Svo virðist sem ákvörðunin kunni að byggjast á of þröngri túlkun á því hvað teljist virk endurhæfing. Þær aðgerðir sem kærandi hafi gert, eins og heilbrigðisstarfsmenn hans hafi staðfest, hafi beinlínis verið í því skyni að bæta starfsgetu hans og hafi verið hluti af endurhæfingaráætlun með faglegri ráðgjöf. Þessi starfsemi ætti að vera viðurkennd sem stuðlandi að endurhæfingarmarkmiðum kæranda, í samræmi við víðtækari markmið endurhæfingarlífeyriskerfisins.

Í ljósi framangreindra atriða óski kærandi þess að Tryggingastofnun endurskoði kærða ákvörðun. Kærandi sé fullkomlega skuldbundinn til endurhæfingarinnar og telji að sönnunargögnin styðji rétt hans til afturvirkra greiðslna samkvæmt lögum og regluverki sem gildi um endurhæfingarlífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun endurhæfingarlífeyris til kæranda fyrir tímabilið 1. september 2023 til 31. desember 2023.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 18/2023. Í 1. mgr. 7. gr. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Tiltekið sé í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi fengið samþykkt 23 mánaða endurhæfingartímabil eða frá 1. mars 2022 til 1. september 2023 og frá 1. janúar 2024 til 1. júní 2024. Kæranda hafi verið synjað um mat fyrir tímabilið 1. september 2023 til 31. desember 2023 með mötum, dags. 28. nóvember 2023 og 23. janúar 2024, þar sem virk endurhæfing taldist vart hafa verið í gangi.

Kærandi hafi fengið samþykkt endurhæfingartímabil frá 1. janúar 2024 með mati, dags. 5. janúar 2024, þar sem sálfræðimeðferð hafði hafist að nýju í desember 2023 og því hafi verið veittur endurhæfingarlífeyrir frá fyrsta næsta mánuði eftir að skilyrði hafi verið uppfyllt.

Kærandi hafi 31. janúar 2024 óskað eftir rökstuðningi fyrir synjun endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. september 2023 til 31. desember 2023, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 5. febrúar 2024.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 23. janúar 2024 hafi legið fyrir umsókn, dags. 4. desember 2023, um afturvirkar greiðslur frá 1. september 2023, læknisvottorð, dags. 8. desember 2023, og endurhæfingaráætlun, dags. 8. desember 2023. Einnig hafi borist staðfesting frá sálfræðingi, dags. 16. janúar 2024, um hvað kærandi hafi verið að gera á tímabilinu 1. september 2023 til 31. desember 2023.

Fram komi í læknisvottorði að vandi kæranda sé kvíðaröskun og svefnröskun. Í endurhæfingaráætlun komi fram að endurhæfing felist í vinnu fjóra daga í viku, reglulegum læknisheimsóknum og sálfræðiviðtölum tvisvar í mánuði hjá B. í C. Einnig komi fram að kærandi sé á biðlista eftir ADHD teymi HH.

Staðfesting hafi borist frá D, sálfræðingi, dags. 16. janúar 2024, þar sem fram komi að kærandi hafi lokið meðferðarviðtölum í mars 2023 og hafi sótt um viðtöl hjá nýjum sálfræðingi í lok ágúst 2023 og hafi formleg sálfræðimeðferð hafist í desember 2023. Einnig komi fram í sömu gögnum að kærandi hafi sjálfur sinnt sinni endurhæfingu yfir tímabilið 1. september 2023 til 14. desember 2023 og hafi notast við viðurkenndar aðferðir sem hann hafði tileinkað sér í gegnum fyrri viðtalsmeðferðir í endurhæfingu. Kærandi hafi sótt sér ýmsan fróðleik og stundað æfingar eins og lestur og æfingar, verið virkur þátttakandi í […] samfélaginu á Íslandi, hafi tekið þátt í að […], lestur […], fengið úthlutað sálfræðingi frá […] fyrir dóttur sína, reglulegar æfingar með tilfinningastjórn, stundað myndlist, reglulega líkamsrækt og útivist, markvissar æfingar með grundvallaratriði eins og samskipti, setja mörk, sýna sjálfum sér tillit og svo framvegis.

Kæranda hafði áður verið synjað um endurhæfingarlífeyri fyrir sama tímabil með mati, dags. 28. nóvember 2023. Þá hafi legið fyrir umsókn, dags. 15. september 2023, endurhæfingaráætlun, dags. 3. október 2023, og læknisvottorð, dags. 29. september 2023.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Í framangreindri 5. gr. komi einnig fram að Tryggingastofnun skuli leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Í 6. gr. reglugerðarinnar segi að endurhæfingaráætlun skuli unnin af heilbrigðismenntuðum fagaðila, svo sem lækni, sjúkraþjálfara, félagsráðgjafa, sálfræðingi, iðjuþjálfara eða hjúkrunarfræðingi í samvinnu við umsækjanda um endurhæfingarlífeyri hverju sinni. Þá segi í 3. mgr. að starfandi heilbrigðismenntaður fagaðili, sbr. 1. mgr., eða fagaðili samkvæmt 2. mgr., skuli hafa umsjón með endurhæfingu umsækjanda og að endurhæfingaráætlun sé fylgt. Tryggingastofnun meti hvort tiltekinn fagaðili teljist viðeigandi aðili hverju sinni.

Það sé mat Tryggingastofnunar að ekki hafi þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil frá 1. september 2023 til 31. desember 2023 þar sem virk starfsendurhæfing hafi vart verið talin vera í gangi þar sem endurhæfing á eigin vegum án aðkomu fagaðila teljist ekki fullnægjandi, sbr. reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað og með utanumhaldi fagaðila. Í ljósi gagna sem hafi legið fyrir hafi Tryggingastofnun ekki verið heimilt að meta greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið frá 1. september 2023 til 31. desember 2023 þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi á umbeðnu tímabili með utanumhaldi fagaðila. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun eða endurhæfing á eigum vegum án aðkomu fagaðila. Skýrt sé í lögum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga hafi ekki verið uppfyllt.

Tryggingastofnun telji ljóst að kærð ákvörðun hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. september 2023 til 31. desember 2023. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 8. desember 2023, þar sem fram koma sjúkdómsgreiningarnar ótilgreind kvíðaröskun og svefntruflun. Um sjúkrasögu segir:

„Kvíðinn verið vandamál þegar hann er í vinnu og haldast í vinnu en einnig kemur þá oft upp depurðareinkenni .Verið án áfengis og fíkniefna í X árVErið hjá VIRK í starfsendurhæfingu í 19 mánuði"Þjónustuferill hjá ráðgjafaA hefur verið í starfsendurhæfingu hjá Virk í 19 mánuði. Hann hefur sinnt starfsendurhæfingu eftirbestu getu og nýtt sér vel þann stuðning sem hann hefur fengið. Á köflum hefur verið krefjandi fyrirA að ná að sinna því sem hann þurfti að gera en hann var samviskusamur og lét alltaf vita ef hanngat t.d. ekki mætt. Einkenni ADHD hafa truflað og eins einkenni einhverfurófs þó hann sé ekki meðgreininguna þar. Hann þarf langan aðlögunartíma varðandi allar nýjungar og það tekur frá honum orku.Frá nóvember og fram í febrúar hefur í mörg ár verið mjög erfiður tími fyrir A v/þunglyndis, sem gerirhonum þá enn erfiðara fyrir. Þá hefur starfsorka A minnkað verulega en hann vonast til að geta sinntstarfinu sínu á þessu tímabili, hefur áður verið að missa vinnu vegna þunglyndisins. Hann á tíma hjágeðlækni ADHD teymis heilsugæslunnar, í fyrsta lagi í október nk. v/ADHD og þarf að fá lyf og oft tekurtíma að finna rétta lyfið og skammtastærð.Hann er ennþá með aðgang hjá Promennt á hraðbraut til bókara, sem hann vonast til að geta byrjað aðsinna aftur þegar hann er búin að vinna í góðan tíma, þar sem hann ræður ekki við hvorutveggja eins oger.A þáði sérstakan stuðning atvinnulífstengils Virk þar sem hann fékk lengri tíma og meira utanumhald.Hann fékk vinnusamning og rúman tíma til að komast inn í starfið og venjast starfsumhverfinu. A ermjög ánægður í vinnunni og mun halda þar áfram í 60% starfi. Hann fær góðan stuðning og utanumhald ávinnustaðnum. Hann treystir sér ekki í hærra hlutfall eins og staðan er í dag. - Skráð: 08.08.2023Í viðtali lok júlí 23 kemur fram"Er í vinnu 60% hjá F.Vinnur ekki miðvikudaga og finnur ennþá að þolir ekki meiri vinnu en fyrirhugað fara í fulla vinnu í febrúar."Hann hefur sótt um Endurhæfingarlífeyri hjá TR.Endurhpæfingaráætlun kemur síðar.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Er 60% vinnufær eins og er. frá 8/8 2023

Framtíðar vinnufærni: Möguleikar (vinnufærni): hann áhuga á að auka vinnu smá saman á næsta ári.Möguleikar metnir góðir á því.“

Í tillögu að meðferð segir:

„Áætlun: Kemur með, Eftirfylgd hjá mér og vinna 60% nú, Hjá Sálfræðingi 2 svar í mánuði, Með bókaða tíma“

Um áætlaða tímalengd meðferðar segir að óskað sé eftir einu ári.

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun E læknis, dags. 8. desember 2023, þar segir að markmið endurhæfingar sé eftirfarandi:

„Markmið að auka vinnugetu, framlag A úr 60% nú í 80-100 % á næsta ári.“

Endurhæfingaráætlunin vegna tímabilisins 1. október 2023 til 30. september 2023, er svohljóðandi:

„hann er í vinnu 4 d í viku. Það ígildi endurhæfingar.

Læknisheimsóknir reglulega.

Er á biðlista fyrir ADHD teymi HH

Er hjá sálfræðingi 2 svar í mánuði, B C.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 29. september 2023, sem er að mestu samhljóða fyrrgreindu vottorði hans.

Í staðfestingu B sálfræðings, dags. 15. desember 2023, segir:

„Undirrituð staðfestir  hér með að A mætti í sálfræðiviðtal í dag (15.12.2023) Honum stendur til boða áframhaldandi viðtöl og er næstu viðtöl bókuð í janúar.“

Meðal gagna málsins er bréf D sálfræðings, dags. 16. janúar 2024, til Tryggingastofnunar ríkisins, þar segir:

„A […] var skjólstæðingur hjá mér vegna beiðni frá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði frá október 2022 til mars 2023. Um er að ræða 3 beiðnir, alls 15 viðtöl.

Markmið viðtalanna var að vinna með kvíðatengda félagsþætti sem tengjast greiningu á einhverfurófinu og aðstoða A þannig við endurkomu á vinnumarkaðinn. A mætti ávallt vel í öll viðtöl, var mikið í mun að sækja sér góðan fróðleik sem kæmi honum að gagni og lagði sig fram við að ná settum markmiðum milli tíma. Það voru forréttindi að vinna með honum því áhuginn fyrir bætta aðlögun og betri líðan endurspeglaðist í útsjónarsemi og mikilli vinnu sem hann lagði á sig.

Eftir að A lauk meðferðviðtölum hjá mér í mars sótti A viðtöl hjá nýjum sálfræðingi til lok ágúst 2023 eða þar til endurhæfingartímabili A hjá Tryggingastofnun lauk. Sótt var um nýtt endurhæfingartímabil í september 2023 og hefst það tímabil svo formlega í desember 2023. A leit svo á að hann fengi afturvirka fjárhagsaðstoð fyrir þá mánuði sem hann var ekki skráður í endurhæfingu þar sem um var að ræða formsatriði á meðan ný umsókn .

Þeirri ósk var synjað á þeim forsendum að samkvæmt staðfestingu frá sálfræðingi hófst ný sálfræðimeðferð 15.12.2023 og því væri ekki hægt að færa rök fyrir afturvirka starfsendurhæfingu.

Vegna takmarkaðs fjárráðs eftir lok fyrra endurhæfingartímabils lauk A tímabundið viðtalsmeðferð. Ég staðfesti að A hafi sjálfur sinnt sinni endurhæfingu með sóma yfir þetta tímabil lok ágúst 2023 þar til viðtalsmeðferð hófst á ný með öðrum sálfræðingi í desember 2023. Sú vinna felur meðal annars í sér að útfylla vikuleg æfingarblöð, núvitundaræfingar og öndunaræfingar. Um er að ræða viðurkenndar aðferðir sem A hefur tileinkað sér í gegnum fyrri viðtalsmeðferðir í endurhæfingu.

Að sama skapi hefur A sótt sér ýmsan fróðleik og stundað æfingar í aðstæðum sem eru krefjandi fyrir hann. Má nefna eftirfarandi í því samhengi:

• Lestur og æfingar: "Unmasking Autism" eftir Devon Price Ph.D. ; Permission to Feel eftir Marc Brackett Ph.D..

• Virkur þátttakandi í […] samfélaginu á Íslandi. Tók þátt í að setja upp […].

• Lestur á ritgerð […].

• Fengið úthlutaðan sálfræðing frá […] fyrir dóttur sína til að aðstoða við […].

• Reglulegar æfingar með tilfinningastjórn (sem hann kennir einnig dóttur sinni).

• Stunda myndlist en A málar mikið sem hjálpar honum að slaka á, bæði líkama og huga.

• Regluleg líkamsrækt heima fyrir, ásamt mikilli útivist. Þetta hefur dregið verulega úr skammdegisþunglyndi. Um er að ræða stórt skref í átt að betri líðan.

• Markvissar æfingar með grundvallaratriði eins og samskipti, að setja mörk, sýna sjálfum sér tillit, og svo framvegis.

Það er mín von að Tryggingastofnun endurskoði niðurstöðu um að synja afturvirka fjárhagaðstoð fyrir A og taki mið af ofangreindum atriðum.“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. september til 31. desember 2023. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. janúar 2024, n.t.t. fyrsta næsta mánaðar eftir að meðferð hófst hjá sálfræðingi 15. desember 2023. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun fólst endurhæfing kæranda á umdeildu tímabili í eftirfylgd heimilislæknis, 60% vinnu, viðtölum hjá sálfræðingi tvisvar í mánuði og auk þess kemur fram að kærandi sé á biðlista eftir ADHD teymi. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi ekki byrjaði í viðtölum hjá sálfræðingi fyrr en 15. desember 2023.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi glímir við andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefndin, sem er meðal annars skipuð lækni, að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í desember 2023 þegar hann byrjaði í meðferð hjá sálfræðingi. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. janúar 2024, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir