Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 23/2019

Miðvikudaginn 10. júlí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. janúar 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. október 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 20. nóvember 2017, vegna afleiðinga aðgerðar sem fór fram á C X. Í umsókn segir að kærandi hafi farið í [...]. Þegar [...]. Afleiðingar þessa séu meðal annars taugaverkir og almenn vanlíðan.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 18. október 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1. og 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. janúar 2019. Með bréfi, dags. 15. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. febrúar 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. febrúar 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi byggir kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðarinnar þann X á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og/eða að um hafi verið að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hún þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna. 

Kærandi kveðst lengi hafa glímt við verkja- og [...] og hafi hún verið til meðferðar hjá D [lækni] vegna þessa. Kærandi hafi reynt ýmis [lyf] vegna þessara einkenna sem ekki hafði borið árangur. Þá hafi einnig greinst frumubreytingar [...] og hafi þá verið ákveðið að kærandi færi í [...]. D [læknir] hafi sent beiðni þess efnis til E [læknis] en aðgerðin skyldi fara fram á C.

Aðgerðin hafi síðan verið framkvæmd þann X. Samkvæmt hjúkrunarmati frá C hafi [...] eftir aðgerðina eða þann X, sbr. skráningu þann dag. Í þeirri skráningu komi einnig fram að kærandi hafi [...] og hún fengið mikinn verk. Um kvöldið þann dag, þ.e. X, hafi [...]. Það hafi síðan verið þann X sem [...] og kærandi útskrifuð af sjúkrahúsinu.

Þegar [...] daginn eftir aðgerðina hafi kærandi ekki getað [...], eins fram hafi komið. Við það hafi [...] og kærandi orðið mjög verkjuð. Kærandi telur að eftirfylgni hafi vantað [...] eftir aðgerðina og verkjastillingu. Þá hafi það verið hjúkrunarfræðingur, en ekki læknir, sem hafi útskrifað kæranda af sjúkrahúsinu eftir aðgerðina og geri kærandi athugasemd við það. Eftir umrætt atvik hafi kærandi fundið fyrir taugaverkjum [...] sem leitt hafi [...]. Þá hafi verkirnir einnig leitt [...] og kærandi fundið fyrir doðatilfinningu [...]. Kærandi kveðst alltaf hafa [...] fyrir umrædda aðgerð en eftir aðgerðina hafi hún [...]. Þá kveðst kærandi hafa einkenni í [...] sem hún tengi við [...] sem hún fékk í umræddri aðgerð. Þá hafi framangreind einkenni haft áhrif á vinnugetu hennar og hafi hún verið í endurhæfingu, sbr. gögn málsins, og verið hjá hinum ýmsu sérfræðingum vegna einkenna sinna. Nánar um einkenni og meðferð kæranda vísist í sjúkragögn málsins.

Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verði meðal annars fyrir líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laganna sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taki til. Í 1. tölul. 2. gr. laganna segi eftirfarandi: ,,Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“ Þá segi í 4. tölul. 2. gr. sömu laga eftirfarandi: ,,Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í forsendum niðurstöðu segi meðal annars að samkvæmt aðgerðarlýsingu sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekkert sem bendi til þess að aðgerðin hafi verið gerð með ófaglegum eða óvenjulegum hætti. Þá hafi ekki verið getið um neina fylgikvilla eða önnur vandamál. Þá segi að sjá megi af sjúkragögnum að kærandi hafi verið í reglulegum og tíðum samskiptum við lækna eftir aðgerðina vegna annarra vandkvæða en ekki sé minnst á [...]. Verði því að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki séð að eftirfylgni hafi verið ábótavant. Þá segi einnig meðal annars í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að af gögnum málsins sé ljóst að kærandi búi við [...] sem hafi versnað eftir aðgerðina X en samkvæmt rannsóknum séu X% auknar líkur á því að [...].

Að lokum segi eftirfarandi í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands:

,,Að mati SÍ þykir því ljóst að ekki séu fyrir hendi ábendingar um að aðgerðin X hafi verið gerð með ófaglegum hætti, heldur hafi hún gengið vel og verið í samræmi við góða og gagnreynda læknisfræði. Þá séu vandkvæði [...] tíð og talin algengur fylgikvilli slíkra aðgerða. Með vísan til þess og því sem að ofan greinir eru skilyrði 1. og 4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt og bótaskylda ekki fyrir hendi.“

Kærandi mótmæli þessari afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að þau einkenni sem hún hafi haft eftir aðgerðina hafi haft mikil og alvarleg áhrif á hana, sbr. gögn málsins, og hennar daglega líf. Þá mótmæli kærandi því sem fram kemur í forsendum Sjúkratrygging Íslands um að hún hafi búið við [...] fyrir umrædda aðgerð en ekkert slíkt komi fram í sjúkragögnum málsins. Þá mótmæli kærandi því sem fram komi hjá Sjúkratryggingum Íslands að hún hafi ekki minnst á [...] hjá þeim læknum sem hún hafi verið hjá en það komi mjög skýrt fram í sjúkragögnum málsins að hún hafi [...]. Þá komi það skýrt fram í gögnum frá C eftir umrædda aðgerð að kærandi hafi [...].

Staða kæranda sé sú að hún finni fyrir taugaverkjum [...]. Þá leiði verkirnir einnig [...] og finni hún fyrir doðatilfinningu [...]. Kærandi kveðst alltaf hafa [...] fyrir umrædda aðgerð en eftir aðgerðina hafi [...]. Þá hafi kærandi verki í [...]. Þá hafi einkenni kæranda haft áhrif á vinnugetu hennar og allt hennar daglega líf. Hún hafi starfað á [...] en þurft að hætta þeirri vinnu vegna einkenna sinna. Vegna einkenna sinna hafi hún verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara, [læknum]. Þá hafi hún einnig verið í endurhæfingu á F. Því sé ljóst að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem bótaskylt sé samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna málsins telur kærandi skilyrði 1. og/eða 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu vera uppfyllt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamlega tjóns sem hlotist hafi af umræddri aðgerð þann X. Kærandi telur að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hún þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem hafi meðal annars verið skipað bæklunarskurðlækni.

Málavextir hafi verið reifaðir í hinni kærðu ákvörðun þar sem eftirfarandi hafi komið fram:

„Samkvæmt sjúkragögnum D, [lækni] kom fram að umsækjandi hafði lengi glímt við verkja- og [...]. [...]. Meðferðarúrræðum var beitt sem ekki báru tilætlaðan árangur. Þegar frumubreytingar greindust síðan [...] var ákveðið að umsækjandi færi í [...].       

Í sjúkraskrárgögnum frá C kom fram að umsækjandi var lögð inn til aðgerðar þann X. Samkvæmt aðgerðarlýsingu var gerður svokallaður [...]. Skráð var að [...]. [...]. Í læknabréfi, dags. X, kom eftirfarandi fram; „[...] og hefur það komið fyrir áður er hún hefur farið í [...] aðgerð en það jafnaði sig mjög fljótlega og hún útskrifaðist við mjög góða líðan.″  Þá kom fram í nótu frá X, að umsækjandi hafi þá verið að glíma við [...].

Umsækjanda var vísað til G [læknis] sem hitti umsækjanda X. Kvartanir snérust að mestu um verki í [...] en segulómun á H sýndu vægt slit. Kom fram að umsækjandi reyndi að vinna X til X og hafi gengið vel, en hún hafi þá fengið [...] og hætt að vinna. 

Þann X var svo fyrir tilstuðlan heimilislæknis, send inn beiðni um sjúkrahúsvist hjá F þar sem óskað var eftir því að umsækjandi kæmist til meðferðar við [...]. Í komuviðtali við innlögn X kom eftirfarandi fram; „…Fyrir aðgerð var [...]. Það hefur lagast. Er að [...]. Verið í sjþj í I sem hefur verið að losa um [...] og hefur það hjálpað.″  Í útskriftarnótu X kom fram að umsækjandi hafði styrkst og hún léti almennt vel af sér, en ekki er að finna færslu um [...].  

Umsækjanda var einnig vísað til J [læknis] sem greindi [...] hjá umsækjanda og í sjúkrafærslu hans frá X kom fram lýsing á [...].

Í sjúkraskrárfærslum H eru skráðar fjölmargar komur umsækjanda eftir aðgerðina, en varða þær aðallega ýmis konar [...] auk annarra ótengdra vandamála. Í sjúkranótu frá X er getið um [...] og þann X er getið um [...]. Ekki er að finna frekari færslur vegna [...].“ 

Kærandi mótmæli afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem telji að aðgerðin hafi gengið vel og verið í samræmi við góða og gagnreynda læknisfræði, auk þess sem [...] og talin algengur fylgikvilli slíkra aðgerða. Kærandi telji að einkenni eftir aðgerðina hafi haft mikil og alvarleg áhrif á hana, sbr. gögn málsins, og hennar daglega líf.

Kærandi mótmæli því sem kemur fram í forsendum Sjúkratryggingum Íslands um að hún hafi búið við [...] fyrir umrædda aðgerð en ekkert slíkt komi fram í sjúkragögnum málsins.

Sjúkratryggingar Íslands benda á sjúkraskrárnótur, dags. X, X og X, þar sem meðal annars er tekið fram: „Einnig er hún að [...].“

Kærandi mótmæli því að hún hafi ekki minnst á [...] hjá þeim læknum sem hún hefur verið hjá en það komi mjög skýrt fram í sjúkragögnum málsins að hún hafi átt við vandamál [...].

Þá komi það skýrt fram í gögnum frá C eftir aðgerðina að kærandi hafi [...] eftir aðgerðina [...].

Rangfærslu sé að finna í orðalagi ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, þar sem fram kemur: „Þá má sjá af sjúkragögnum að umsækjandi var í reglulegum og tíðum samskiptum við lækna eftir aðgerðina vegna annarra vandkvæða, en ekki er minnst á [...].“ Sjúkratryggingar Íslands biðja kæranda afsökunar á þessu þar sem hið rétta sé að mati Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé að sjá í fyrirliggjandi gögnum að [...] hafi að jafnaði verið kæranda ofarlega í huga í fjölmörgum heimsóknum sínum til heilsugæslu- eða sérfræðilækna. 

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins séu eftirfarandi færslur um [...] eftir aðgerðina X;

• Færsla úr sjúkraskrá C, dags. X; [...] og hefur það komið fyrir áður er hún hefur farið í [...] aðgerð en það jafnaði sig mjög fljótlega og hún útskrifaðist við mjög góða líðan.
• Færsla úr sjúkraskrá F, dags. X; [...] Það hefur lagast. [...].
• Færsla úr sjúkraskrá K, dags. X; A kemur með ríflega vikusögu um verk [...] og í nótt var það svo slæmt að hún bar eiginlega ekki af sér. [...] Segir að [...]. Talin vera [...] og hún send í blóðprufu. Við [skoðun] X sáust [...].
• Færsla úr sjúkraskrá H, dags. X; Einnig er hún að stríða við [...].
• Færsla úr sjúkraskrá H, dags. X; [...]
• Færsla úr sjúkraskrá J, L, dags. X; Var í aðgerð á C – [...] í X. Lendir greinilega í fylgikvillum [...]. Er öll að koma til en greinilega enn með einkenni frá [...]. [...]

Samkvæmt ofangreindu hafi kærandi kvartað yfir [...] X og í X og X. Næsta kvörtun sé svo borin fram í X og X.

Það breyti því hins vegar ekki að fylgikvillinn sé of algengur til að uppfylla skilyrði 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi kveðist finna fyrir taugaverkjum [...]. Þá segi hún verkina einnig [...] og hún finni fyrir doðatilfinningu [...]. Þá hafi hún verki í [...] sem leiða [...] og hafa einkenni haft áhrif á vinnugetu hennar og allt hennar daglega líf.

Í færslu úr sjúkraskrá C, dags. X, komi fram að kærandi hafði langa verkjasögu fyrir umrædda aðgerð. Þá komi fram í gögnum frá Kbréf frá kæranda, dags. X, þar sem hún kvartar um [...]. Þann X hafi D læknir skráð að kærandi hafi mikil óþægindi í [...]. Þann X hafi kærandi ritað til D læknis að hún hafi verki í [...] og almenna vanlíðan. Þann X hafi kærandi ritað til D að hún hafi [...].

Ljóst sé af ofangreindu að kærandi hafi haft margvísleg verkjavandamál fyrir aðgerðina X þar sem hún hafi kvartað um verki í [...]. Þá séu ekki líffræðileg líkindi til þess að verki eða dofa í [...] megi rekja til aðgerðarinnar. 

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði af gögnum málsins ekki annað séð en að þeirri meðferð sem kærandi fékk hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Sú meðferð sem hafi verið valin hafi verið í fullu samræmi við almennt viðtekna og viðurkennda læknisfræði og ekki sé að sjá að önnur meðferð hefði skilað betri árangri. Þá séu [...] og talin algengur fylgikvilli legnámsaðgerða.

Með vísan til þessa séu skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar aðgerðar sem hún gekkst undir X á C séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins gekkst kærandi þann X undir [aðgerð] vegna [...]. Eftir aðgerðina [...]. Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á því að eftirfylgni við [...] eftir aðgerðina og verkjastillingu hafi skort. Eftir aðgerðina finni kærandi fyrir taugaverkjum [...], auk þess sem hún finni fyrir doðatilfinningu [...].

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 30. desember 2017, segir:

„Umrædd kona er skjólstæðingur D sem sendir hana hingað vegna mikillar verkja- og [...]. Ýmist [...]. Tilraunir með hefðbundnum [lyfjum] hafa illa gagnast. Því var ákveðið að [...].

Þann X var gerð [aðgerð]. [...] og hefur það komið fyrir áður er hún hefur farið í [...] aðgerð en það jafnaði sig mjög fljótlega og hún útskrifaðist við mjög góða líðan“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í upplýsingaskrá hjúkrunar C X er merkt í reiti um einkenni eða vandamál [...]. Þá er merkt innan sviga við [...]. Af þessu fær úrskurðarnefnd ráðið að kærandi hafði sögu um [...] fyrir umrædda skurðaðgerð þótt ekki lægi fyrir að hún væri þá þegar [...] eins og síðar var talað um. Fyrir liggur að kærandi var með kvartanir um [...] fljótlega eftir aðgerðina en þær voru minnihluti af annars fjölmörgum einkennum sem frá er greint í sjúkraskrám. Heimilislæknir bókar við símtal X að kærandi sé að stríða við [...]. Í komunótu læknis hjá F, dags. X, segir: „[...]. Það hefur lagast.“ Í læknabréfi, dags. X, segir G [læknir] að [...] með miklum verkjum, „taugaverkjum“, en færir ekki fyrir því nánari rök. Ekki liggur fyrir að kærandi hafi verið til rannsóknar eða meðferðar hjá sérfræðingi í [...]. Úrskurðarnefnd telur þó að með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum séu meiri líkur en minni á að kærandi hafi verið rétt greind með [...] eftir aðgerðina X.

Þá kemur til álita hvort varanleg vandamál kæranda stafi af [...] eins og haldið er fram í kæru. Sá hluti málsins snýst meðal annars um hvort [...] í aðgerð X, [...]morguninn eftir, X. Samkvæmt skráðu hjúkrunarmati var fylgst með ástandi kæranda þann dag, [...]. Skráð er að kl. X hafi [...]. Á [vakt] er skráð að kærandi hafi [...] og að hún hafi fengið slæmt verkjakast, kastað upp og fengið lyf. Ómskoðun hafi sýnt [...] og hún hafi steinsofið síðan. Ekki er skráð nánar hvenær á [vaktinni] þetta var né [...]. Í hjúkrunarskýrslu skurðdeildar C kemur fram að [...] við lok aðgerðarinnar X en ólíklegt er að það hafi haft þýðingu þar sem [...] X sýndi engin merki [...].

Að öllu þessu virtu telur úrskurðarnefnd ekki að meiri líkur en minni séu á að [...] í kjölfar umræddrar skurðaðgerðar. Ekki verður heldur ráðið af fyrirliggjandi gögnum að þeim kvörtunum sem kærandi bar fram um [...] hafi ekki verið sinnt í bráð eða lengd við eftirfylgd lækna eftir aðgerðina.

Í kæru er því haldið fram að fleiri einkenni kæranda megi rekja til hins meinta sjúklingatryggingaratviks. Bæklunarlæknir á H segir í göngudeildarnótu, dags. X, að hann telji óþægindi frá [...] „snúast fyrst og fremst um [...]“ sem er ósértæk sjúkdómsgreining vegna verkja á [...]. Úrskurðarnefnd telur hvorki líkur á að þau einkenni né verki eða dofa í [...] sé að rekja til vandamála [...] kæranda. Þá telur nefndin minni líkur en meiri á að sameiginleg orsök, svo sem [...], sé fyrir öllum þessum einkennum.

Þannig liggja ekki fyrir í gögnum málsins vísbendingar um að framangreindri aðgerð eða eftirmeðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Til álita kemur hvort einkenni [...] kæranda teljist bótaskyldur fylgikvilli skurðaðgerðarinnar X eða eftirmeðferðar hennar. Fyrir liggur að [...] eru algengar í kjölfar [...] og því viðbúið að þeir geti komið upp eftir aðgerð eins og þá sem kærandi gekkst undir. Þegar af þeirri ástæðu telur úrskurðarnefnd að bótaskylda sé ekki til staðar samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. 

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. október 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson