Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 135/2019

Miðvikudaginn 26. júní 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 1. apríl 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. mars 2019 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. X 2018, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir vinnuslysi X 2018. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 18. mars 2019. Í bréfinu segir að ekki sé að sjá að slysið megi rekja til utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið frá eðlilegri atburðarás eins og áskilið sé í 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. apríl 2019. Með bréfi, dags. 4. apríl 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. apríl 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. apríl 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um bætur vegna slyss verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi slasast vegna skyndilegs atburðar sem hafi valdið meiðslum á líkama hans. Þetta hafi gerst þegar kærandi hafi verið að [...] í vinnunni á vinnutíma. Samkvæmt 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga ætti hann að fá bætur.

Eins og kærandi hafi nefnt í skjalinu sem hann sendi eftir þennan atburð, hafi hann hlotið alvarlegt heilsufarsvandamál sem hann hafi þróað með sér vegna þess að hann hafi verið ógreindur á B. Ákvæði 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga segi að hann geti ekki fengið bætur vegna innri sjúkdóma. [...] kæranda sé í raun innri sjúkdómur en það séu áhrif slæmrar meðferðar sem hann hafi fengið á sjúkrahúsi eftir brotið sem hafi átt sér stað í vinnu kæranda á vinnutíma. Kærandi skilji hluti á rökréttan og einfaldan hátt. Hann hafi fótbrotnað í vinnunni. Fyrri hluti setningarinnar merki að slys hafi valdið skaða á líkama hans. Seinni hluti setningarinnar merki að það hafi gerst á vinnutíma hans. Þannig hafi þetta verið vinnuslys. Þess vegna telji kærandi að brot hans ætti að vera talið sem vinnuslys.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Þá segi í 1. mgr. 5. gr. laganna að með orðinu slys í merkingu laganna sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans.

Í gögnum sem hafi borist frá kæranda komi fram að hann hafi hlotið þreytubrot í fæti við það að [...] í vinnunni.

Erindi frá kæranda hafi borist X í framhaldi af beiðni Sjúkratrygginga Íslands um nánari skýringar á því hvernig fótleggur hans hafi brotnað við það að [...]. Kærandi hafi þá upplýst að um þreytubrot hefði verið að ræða en [...] og brotið hefði átt sér stað þegar hann [...]. [...] Fram komi í niðurstöðu röntgenrannsóknar, dags. X 2018, að útlit brotsins samrýmdist helst þreytubroti.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki séð að slysið megi rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás. Slysaatburð megi því rekja til líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 1. mgr. 5. gr. laganna og því hafi atvikið ekki fallið undir slysatryggingu almannatryggingalaga. Í ljósi þessa hafi ekki verið talið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Kærandi telji að um vinnuslys sé að ræða sem falli undir lögin, enda hafi fótur hans brotnað í vinnu. Fyrir liggi að engum utanaðkomandi atburði sé lýst í tilkynningu, sjúkraskrá eða í tveimur svörum kæranda til Sjúkratrygginga Íslands vegna beiðni stofnunarinnar um nánari skýringar á atvikum. Synjun Sjúkratrygginga Íslands byggi á því að ekkert hafi komið fram sem styðji að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða.

Starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands leitist við að veita umsækjendum tækifæri til að skýra nánar frá atvikum séu svör óljós eða óskýr á einhvern hátt í tilkynningu. Sjúkratryggingar Íslands sendu kæranda þrjú bréf vegna þessa en erindi, dags. X 2018, barst eftir bréf frá stofnuninni, dags. X 2018 og X 2019. Þá barst annað erindi í kjölfar bréfs Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2019. Þar hafi endanlega komið fram að [...] og ekkert utanaðkomandi hafi orðið til þess að fótleggur kæranda brotnaði. Eftir að nánari skýring barst hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri um bótaskylt atvik að ræða. Að mati stofnunarinnar hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

Vegna umfjöllunar kæranda um að sjúkdómur sem hann muni vera með hafi ekki verið greindur á íslenskri heilbrigðisstofnun sé rétt að benda kæranda á að sækja um bætur með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli laga um sjúklingatryggingu, telji hann sig hafa orðið fyrir tjóni vegna þessa.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. október 2018, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir að kærandi hafi fótbrotið sig [...].

Í ódagsettum viðbótarskýringum frá kæranda til Sjúkratrygginga Íslands er atvikinu lýst með eftirfarandi hætti:

„[…] As doctor said my foot bone fractured because of tiredness of that bone. I was […]. […] It broke when I was […]. I simply […] and got fractured when I […].“

Kærandi lýsir því tildrögum slyssins með þeim hætti að hann hafi fótbrotnað vegna þreytu í beininu. Hann hafi [...]. Fóturinn hafi einfaldlega brotnað þegar hann [...]. Í viðbótarlýsingu kæranda á slysinu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2018 segir meðal annars:

„Coming back from […] which took place X. I sustained an injury while […]. I fractured my […] bone. I informed […][…] and he sent me to get checked out at hospital which I did immediately as I could not bare the pain.“

Í framhaldinu gerir kærandi grein fyrir þeirri læknismeðferð sem hann fékk á B vegna fótbrotsins og gerir athugasemdir við að [...] hafi ekki verið greindur.

Í úrlestri C myndgreiningarlæknis á röntgenmyndum, dags. X 2018, er brotinu lýst með eftirfarandi hætti:

„Ótilfærð radiolucent lína í [...]. Útlitið samrýmist helst þreytubroti.“

Þá segir meðal annars um slysið í samskiptaseðli D, dags. X 2018:

„Í [...]ganglim eftir að [...] í vinnu hjá E.

rtg. sýnir brot í [...]

Fær [...] og brotaendurkoma í næstu viku“.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi brotnaði á  [...] fæti við það að [...]. Samkvæmt lýsingu kæranda var [...] og átti brotið sér stað með þeim hætti að hann [...]. Samkvæmt úrlestri myndgreiningarlæknis á röntgenmyndum, dags. X 2018, var það mat læknisins að útlit brotsins samrýmdist helst þreytubroti.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli við það að [...]. Atvikið virðist hafa orðið vegna undirliggjandi meinsemda hjá kæranda en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Í ljósi þess að kærandi gerir athugasemdir við þá meðferð sem hann fékk á B telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að taka undir þá ábendingu sem kemur fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að kærandi geti kannað hvort hann kunni að eiga rétt á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir