Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 372/2020

Miðvikudagurinn 4. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 4. ágúst 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. júní 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 1. maí 2020. Með örorkumati, dags. 30. júní 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júní 2020 til 30. maí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 6. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 7. september 2020, barst bréf frá B og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2020. Með bréfi, dags. 23. september 2020, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru fer kærandi fram á að kærð ákvörðun verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sinnt endurhæfingu í 36 mánuði sem hafi gengið ágætlega. Hún hafi verið í þjónustu VIRK og C. Kærandi hafi ekki lokið endurhæfingu á þeirra vegum þar sem það hafi verið mat fagaðila á þeim tíma að heilsa hennar væri ekki nægilega stöðug og læknisfræðileg endurhæfing væri nauðsynleg. Oft hafi þetta verið mjög erfitt á tímabilum, miklar tilfinningasveiflur, meira þunglyndi á köflum og kvíði. Til að geta sinnt hlutverki sínu sem einstæð móðir hafi kærandi þurft mikinn stuðning og aðstoð fagaðila. Miðað við núverandi líðan og heilsu sjái kærandi ekki fram á að geta unnið á almennum vinnumarkaði en það sé eitthvað sem hún stefni að. Til að geta haldið áfram í bataferlinu þurfi kærandi frekari stuðning, endurhæfingu og ráðgjöf og óski því eftir að niðurstaða Tryggingastofnunar um 50% örorku verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat frá 30. júní 2020. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 almannatryggingar en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga frá 1. júní 2020 til 30. maí 2022.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og einnig samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri þann 31. maí 2020. Kærandi hafi sótt um mat á örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn þann 1. maí 2020. Örorkumat hafi farið fram á grundvelli læknisvottorðs, dags. 5. maí 2020, sem hafi tiltekið að endurhæfingu væri ekki lokið. Tekið hafi verið fram að kærandi hafi náð miklum árangri undanfarin ár, talsverður stöðugleiki hafi skapast samanborið við fyrri ár og að ef bataferlið héldi áfram sem horfi ættu að vera góðar líkur á því að kærandi kæmist á vinnumarkað eftir fáein ár. Læknisvottorð, dags. 10. október 2018, vegna fyrri umsóknar um örorkulífeyri, hafi svipaða sögu að segja en samanburður vottorðanna gefi til kynna að ástand kæranda hafi breyst til hins betra. Niðurstaða örorkumatsins hafi því verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. 5. maí 2020, umsókn, dags. 1. maí 2020, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags, 11. júní 2020. Þá hafi verið til eldri gögn vegna fyrri umsóknar um örorkulífeyri og fyrri mata á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Engin ný gögn hafi fylgt kæru.

Samkvæmt gögnum málsins sé kærandi X ára kona með langa sögu um geðheilbrigðisvanda sem lýsi sér í umtalsverðum frávikum í líðan og hegðan með miklum tilfinningalegum óstöðugleika. Þá sé saga um kvíða, sjálfskaðandi hegðun og neyslu en kærandi hafi þó verið edrú í nokkur ár. Verulegar þunglyndisdýfur geri það að verkum að kærandi glími við mikið skert álagsþol og orkuleysi. Þá komi fram í læknisvottorði og öðrum gögnum málsins sjúkdómsgreining sem tiltaki að kærandi eigi helst í vanda vegna persónuröskunar með óstöðugum geðbrigðum (F60,3) og almennrar kvíðaröskunar (F41,1).

Í skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags. 11. júní 2020, með tilliti til staðals um örorku, komi fram að kærandi eigi erfitt með að standa í meira en 30 mínútur án þess að ganga. Þetta gefi þrjú stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka við skoðun. Í andlega hluta matsins hafi kærandi fengið samtals níu stig vegna andlegrar heilsu sinnar. Nánar tiltekið valdi geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik og andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi hafi lagt niður störf. Auk þess forðist kærandi hversdagsleg verkefni vegna þreytu og álags. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðsveiflur valdi kæranda einnig óþægindum og svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku sem hafi farið fram í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar. Kærandi hafi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og níu stig í andlega hluta matsins og hafi því færni til almennra starfa verið talin skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur til tveggja ára frá 1. júní 2020.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið ítarlega yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknisins að vegna afleiðinga læknisfræðilegra vandamála hafi kærandi hlotið þrjú stig í líkamlega þættinum og níu stig í andlega þætti matsins. Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé í samræmi við læknisvottorð, dags. 6. maí 2020, og spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, dags. 1. maí 2020, sem lagður hafi verið til grundvallar við matið.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna, nýrra og gamalla, hafi verið talið í örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 11. júní 2020, að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi henni þess vegna verið metinn örorkustyrkur til tveggja ára.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2020, kemur fram að stofnunin hafi skoðað sérfræðingabréf frá B, dags. 7. september 2020, með tilliti til annarra gagna málsins að nýju og telji ekki ástæðu til stórvægilegra efnislegra athugasemda vegna þeirra þar sem fjallað hafi verið um öll gögnin áður og staðreyndir málsins séu í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Þó beri að nefna sérstaklega í því samhengi að fjallað hafi verið um læknisfræðilegt ástand kæranda í fyrri greinargerð stofnunarinnar og ummæli læknisins og iðjuþjálfans í bréfinu bæti ekki við neinu sem ekki hafi komið fram áður í málinu.

Að því sögðu telji Tryggingastofnun ríkisins það áfram vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að veittur hafi verið örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar í tilviki kæranda.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. júní 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 5. maí 2020. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[Persónuröskun með óstöðugum geðbrigðum

Almenn kvíðaröskun

Attention deficit disorder without hyperactivity

Lyfjafíkn

Skjaldvakabrestur, ótilgreindur]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Um er að ræða X ára gamla konu sem hefur verið í þjónustu geðheilbrigðiskerfisins frá X. Umtalsverð frávik í líðan og hegðan með miklum tilfinningalegum óstöðugleika frá X ára aldri. Endurtekið innlögð á BUGL á unglingsaldri vegna sjálfsskaðandi hegðunar. Verið í þjónustu geðdeildar B um X ára skeið eða allt frá árinu X, þá X ára gömul. Fyrri hlutinn af þessu tímabili einkenndist af gríðarlega miklum óstöðugleika og var þá með þjónustuþörf á hæsta alvarleikastigi.

[…] A lýsir því að aðstæður á uppeldisheimili hafi verið óstöðugar, kláraði grunnskóla, fór síðan í [nám] í framhaldi. Lýsir því að hún hafi alla tíð verið skapmikil, átt erfitt með að hafa stjórn á sér. […] Hún hefur átt nokkrar innlagnir á geðdeild í tengslum við sjálfsskaða. Leiddist út í neyslu á tímabili og farið í meðferðir, bæði […]. A er búin að vera edrú í nokkur ár, gengið vel með stuðningi frá SÁÁ.

Var vísað í C sem hluta af endurhæfingu og gekk það vel, en meðferðarteymið þar taldi það ekki raunhæft að A færi beint út á almennan vinnumarkað. Eignaðist barn í X og er A ein með forræðið yfir barninu. A hefur frá því 2013 verið til meðferðar á dag- og göngudeild geðdeildar B þar sem hún hefur tekið miklum framförum. A hefur verið á endurhæfingarlífeyri og er um þessar mundir að ljúka 36 mánaða endurhæfingartímabili. Endurhæfingu er ekki lokið.“

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„A er búin að ná miklum árangri undanfarin ár og talsverður stöðugleiki hefur skapast þegar borið er saman við fyrri ár. Þó er enn langt í land, hún dettur enn niður í verulegar þunglyndisdýfur og á erfitt með að sinna meiri verkefnum en raun ber vitni, uppeldi […] sonar og að halda heimili. Hún sækir reglulega meðferðarviðtöl á dag- og göngudeild geðdeildar B samhliða læknisviðtölum eftir þörfum. Með lyfjameðferð, stuðningi og hæfilega krefjandi verkefnum nær A litlu öðru en að hugsa um sjálfa sig, barnið og heimilið. […] Það góða í stöðunni er að hún er nú komin af stað með heilbrigð verkefni og virðist nú vera að fara inn í uppbyggjandi þroskaferli sem m.a. sést á því að hún virðist taka fulla ábyrgð á móðurhlutverkinu. Samt sem áður er heildarvandi hennar slíkur að hún er ekki fær um að taka að sér meiri verkefni. A sækir a.m.k. X AA fundi í viku. Reynslan hefur sýnt að A er ennþá með töluvert skert álagsþol og er óraunhæft að hún muni valda vinnu á almennum markaði eins og staðan er í dag. Það er mat meðferðarteymis að A þurfi áframhaldandi meðferð til að styðja við frekari bata og til að gera henni það kleift er sótt um tímabundna örorku til 2-5 ára.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Kemur á umsömdum tíma til göngudeildarviðtals. Er kurteis í viðmóti og til fullrar samvinnu í viðtali. Tjáir sig greiðlega um vanda sinn og segir tilfinningalegan óstöðugleika vera umtalsverðan og að hún sé enn að takast á við meðferðarkrefjandi þunglyndisvanda, lotur sem taka margar vikur, með umtalsverðu framtaksleysi. Hugsun er skýr og framsetning er viðeigandi. Ekki ber á geðrofseinkennum. Geðslag er lækkað. Tjáir ásæknar og endurteknar íþyngjandi hugsanir um atburði sem hafa valdið henni hugarangri í fortíðinni.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum/endurhæfingu. Í frekari áliti á vinnufærni kæranda og horfum á aukinni færni segir:

„Hefur náð talsverðum framförum miðað við það hvað ástandið var alvarlegt um margra ára skeið, en enn er nokkuð í land með að hún sé orðin vinnufær. Ef að bataferlið heldur áfram með horfir ættu að vera góðar líkur á því að hún komist á vinnumarkað eftir fáein ár. Hefur þá framtíðarsýn að ljúka [námi]. Í dag er hún óvinnufær til allra starfa á almennum vinnumarkaði.“

Undir rekstri málsins barst úrskurðarnefndinni bréf D, forstöðulæknis geðlækninga, og E, iðjuþjálfa og málastjóra á B. Í bréfinu segir meðal annars:

„A hefur fengið þétt utanumhald og meðferð, bæði á legudeild og göngudeild geðdeildar B undanfarin ár. Sú meðferð hefur skilað þeim árangri að A er í betra jafnvægi en áður. Meðferð A er samt sem áður langt frá því að vera lokið og er gert ráð fyrir að meðferðaraðilar fylgi henni eftir til lengri tíma. A er með verulega skert álagsþol […]

Þrátt fyrir þessar aðlaganir hefur líðan A sveiflast. Það koma tímabil þar sem hún lendir í árekstrum við t.d. móðir út af litlu tilefni. Þegar A er í niðursveiflu þarf hún að hafa sig alla við að sina sjálfri sér og syni. Í niðursveiflum einangrar A sig og á samskipt við fá.“

Einnig liggja fyrir eldri læknisfræðileg gögn, meðal annars vegna umsókna kæranda um örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri. Þá fylgdi með kæru bréf E, iðjuþjálfa göngudeildar geðdeildar, dags. 2. júlí 2020, þar sem vísað er í læknisvottorð D, dags. 5. maí 2020.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með andlegan heilsuvanda, borderline persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum. Hún hafi X ára sögu um mikla andlega erfiðleika, þynglyndi og kvíðaröskun. Kærandi svarar neitandi öllum spurningum er snúa að líkamlegri færni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Kærandi greinir frá því að ung að árum hafi hún […] verið lögð inn á BUGL vegna sjálfsvígstilrauna. Hún hafi þá verið greind með þunglyndi og kvíða. Hún hafi verið í mikilli eftirfylgni og viðtölum og sett á lyf. Um X ára aldur hafi hún ítrekað reynt að fremja sjálfsmorð. Hún hafi verið greind með alvarlega kvíðaröskun, þunglyndi og borderline persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum. Kærandi hafi byrjað í neyslu fíkniefna og misnotkun lyfja X ára gömul og hafi ítrekað farið í meðferð, en í […] hafi hún farið í langtímameðferð á Krísuvík og hafi verið edrú síðan. Andleg heilsa sé mun skárri en hún eigi langt í land með að ná fullum bata. Hún sveiflist mikið, suma daga eigi hún erfitt með að fara á fætur og sé mjög þung og finnist allt erfitt. Aðra daga líði henni mjög vel. Hún geti því ekki treyst á andlega heilsu sína.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 11. júní 2020. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu kæranda er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir og að kærandi getið ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Líkamsskoðun eðlileg fyrir utan væg hreyfi- og þreifieymsli í neðanverðu baki.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíðaröskun, jaðarpersónuleikaröskun, þunglyndi.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur ágæta sögu, kurteis, tjáir sig greiðlega, skýr hugsun og framsetning. Ekki geðrofseinkenni. Geðslag lækkað. Undirliggjandi kvíði og spenna.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Býr í íbúð […] ásamt ungum syni sínum. Vaknar snemma. Þau fá sér morgunmat heima og hún fer með hann til X og kveðst síðan vinna fyrir hádegi […] en hún kveðst vera að vinna í X […]. Kveðst hafa gaman af vinnunni en er þreytt þegar hún kemur heim og leggur sig oft. Fer stundum í gönguferðir, sækir AA-fundi X-X í viku í hádeginu, sinnir annars heimilinu og aðdráttum að heimilinu. Sækir drenginn og er heima oftast um kvöld og helgar. Heimsækir móður sína og X […] oft um helgar. Umgengst einhverja vini og vinkonur. Kveðst ekki hafa nein sérstök áhugamál. Notar tölvu og snjallsíma í samskipti á samfélagsmiðlum.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snemma fór að bera á andlegum heilsuvanda hjá A. Löng saga um kvíða. Greind með jaðarpersónuleikaröskun með sjálfskaðandi hegðun og leiddist út í fíkniefnaneyslu. Kveðst hafa farið í margar meðferðir, síðast árið X og hefur haldið sér edrú síðan. Einkenni hennar hafa fyrst og fremst verið andleg vanlíðan, kvíði og viss þunglyndiseinkenni. Líkamlega verið nokkuð hraust, þó fundið fyrir þreytuóþægindum í baki og heldur auknum stoðkerfisóþægindum. A er búin að fara í gegnum endurhæfingarferli og hefur náð ágætum árangri samkvæmt frásögn hennar sjálfrar og samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins. Lýsir auk kvíðaeinkenna vissum fælniseinkennum, skertu andlegu og líkamlegu álagsþoli og þreytueinkennum. Kveðst vera tilfinningalega óstöðug og viðkvæm.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og níu stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. júní 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.   

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir