Mál nr. 479/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 479/2017

Miðvikudaginn 7. mars 2018

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. desember 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. september 2017 þar sem henni var synjað um umönnunarmat vegna dóttur sinnar, B.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. september 2017, var sótt um umönnunargreiðslur með dóttur kæranda. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. september 2017, var kæranda synjað um framlengingu umönnunarmats dóttur kæranda eftir 18 aldur hennar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. desember 2017. Með bréfi, dags. 3. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. janúar 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. janúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fallist verði á áframhaldandi umönnunargreiðslur vegna dóttur hennar.

Kærandi greinir frá því að hún hafi fylgt dóttur sinni eftir í meðferðir hjá læknum og sálfræðingum og jafnframt hafi hún passað upp á næringu hennar. Einnig hafi hún þurft að fylgjast náið með hvort dóttir hennar kasti upp og haldi næringu á réttum stað. Kærandi hafi einnig verið með hana hjá kvensjúkdómalækni vegna hormónatruflana sem rekja megi til sjúkdómsins. Dóttir hennar glími jafnframt við mikinn járnskort sem verið sé að reyna að ráða bót á. Öllu framangreindu fylgi gríðarlegur kostnaður og […], missir úr skóla, tekjutap foreldra og mikill lyfjakostnaður.

Kærandi fari því fram á áframhaldandi umönnunargreiðslur vegna langvarandi og alvarlegra veikinda dóttur hennar. Einnig sé vísað til þess að þegar dóttir hennar hafi verið útskrifuð frá barna- og unglingageðdeild Landspítalans síðastliðið sumar hafi fylgt umsögn sem send hafi verið til Tryggingastofnunar. Þar komi skýrt fram að afar nauðsynlegt sé að dóttir hennar haldi áfram reglulegri meðhöndlun vegna sjúkdómsins, bæði hjá sálfræðingi, geðlækni og í lyfjagjöf. Jafnframt sé vísað til meðfylgjandi læknisvottorðs C, dags. 11. september 2017.

Kærandi telji augljóst miðað við málavexti að dóttir hennar sé haldin alvarlegum og langvinnum sjúkdómi.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umönnunargreiðslum vegna dóttur kæranda.

Gerð hafi verið þrjú umönnunarmöt vegna stúlkunnar. Fyrsta matið, dags. 20. apríl 2015, hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. janúar 2015 til 31. ágúst 2016. Annað matið, dags. 2. nóvember 2016, hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið frá 1. september 2016 til 30. ágúst 2017. Þriðja matið hafi verið gert 26. september 2017 en þar hafi kæranda verið synjað um framlengingu umönnunarmats fram yfir 18 ára aldur stúlkunnar. Það umönnunarmat hafi nú verið kært.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna, með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra miðist við 4. flokk í töflu I. Til 4. flokks í töflu II séu þau börn metin sem þurfi fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem komi til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfi reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Í 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að tímabil umönnunargreiðslna sé til 18 ára aldurs en heimilt sé að lengja þær til 20 ára aldurs, vegna barna í foreldrahúsum með alvarlega og langvarandi sjúkdóma eða alvarlega fjölfötlun.

Til grundvallar mati hafi legið umsókn um umönnunargreiðslur, dags. 12. september 2017, og læknisvottorð C, dags. 11. september 2017. Umsögn frá barna- og unglingageðdeild Landspítalans sem skrifuð hafi verið síðastliðið sumar og vísað sé til í kæru móður hafi ekki borist til Tryggingastofnunar. Í læknisvottorði hafi komið fram sjúkdómsgreiningarnar: Lystarstol F50.0 og kvíðaröskun, ótilgreind F41.9. Einnig hafi komið fram að þar sem stúlkan væri orðin 18 ára þá væri búið að útskrifa hana af barna- og unglingageðdeild Landspítalans þar sem henni hafði verið fylgt eftir af átröskunarteymi. Hún þurfi enn á sálfræðiviðtölum að halda og eftirliti á heilsugæslu. Í umsókn hafi verið tiltekið í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar barns að kostnaður felist í sálfræðimeðferð í D og lyfjakostnaði. Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði vegna meðferðar barns.

Ljóst sé að stúlkan glími við átröskun og þurfi sálfræðiviðtöl og eftirlit á heilsugæslu. Ekki sé talið að hægt sé að jafna þeim vanda við alvarlega fjölfötlun eða alvarleg og langvarandi veikindi. Þar sem í ákvæðinu sé talað um að heimildinni um lengingu umönnunargreiðslna fram yfir 18 ára aldur skuli beitt þegar um alvarlega fjölfötlun sé að ræða þá sé ljóst að til þess að heimilt sé að veita lengingu vegna veikinda þá þurfi að vera um mjög alvarleg og langvarandi veikindi að ræða, nánast lífshættuleg veikindi. Þá sé hér um undantekningu að ræða frá almennu reglunni um að umönnunargreiðslur skulu einungis ákvarðaðar til 18 ára aldurs barns og því beri að skýra hana þröngt.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi kæranda verið synjað um framlengingu umönnunargreiðslna fram yfir 18 ára aldurs dóttur hennar þar sem ekki hafi verið talið að vandi hennar uppfylli skilyrði fyrir heimild til framlengingar, þ.e. að um sé að ræða alvarleg og langvarandi veikindi eða alvarlega fjölfötlun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. september 2017 þar sem kæranda var synjað um áframhaldandi umönnunarmat eftir 18 ára aldur dóttur hennar.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Samkvæmt 1. málsl. 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er tímabil umönnunargreiðslna frá lokum greiðslna í fæðingarorlofi til 18 ára aldurs. Í 3. málsl. 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar kemur fram að heimilt sé að greiða umönnunargreiðslur til 20 ára aldurs vegna barna í foreldrahúsum með alvarlega og langvarandi sjúkdóma eða alvarlega fjölfötlun. Þá segir í 4. mgr. sömu greinar að ef réttur skapast til umönnunargreiðslna og örorkubóta vegna sama ungmennis sé heimilt að velja þær bætur sem hærri séu.

Samkvæmt læknisvottorði C eru sjúkdómsgreiningar dóttur kæranda lystarstol og ótilgreind kvíðaröskun. Um almennt heilsufar- og sjúkrasögu segir:

„Sótt er um áframhaldandi stuðning í formi umönnunarbóta til að standa straum af kosnaði við sálfræðiviðtöl fyrir B Vísa í fyrri vottorð um sögu hennar en hún er stúlka sem hefur glímt við kvíða og lystarstol frá því hún var X ára gömul og hefur m.a. verið innlögð á legudeild BUGL til meðferðar. Henni hefur verið fylgt eftir af átröskunarteymi BUGL og komið reglulega í viðtöl. Þar sem hún er orðin 18 ára gömul er hún nú útskrifuð af BUGL en þarf áframhaldandi sálfræðiviðtöl auk eftirlits á heilgugæslu. Hún á kost á að sækja þau á stofu hjá sálfræðingi sem þekkir hana og hefur sinnt henni. Mæli með tímabundnum bótum til að mæta þeirri þörf. Aukinn kvíði í henni nú í ljósi þessara breytinga.“

Í hinu kærða umönnunarmati var kæranda synjað um áframhaldandi umönnunargreiðslur fram yfir 18 ára aldur dóttur hennar. Tryggingastofnun hefur framkvæmt samtals þrjú umönnunarmöt vegna stúlkunnar og hefur ákvarðað umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2015 til 30. ágúst 2017 eða þar til stúlkan náði 18 ára aldri. Stofnunin synjaði kæranda um áframhaldandi mat þar sem dóttir hennar var ekki talin uppfylla skilyrði um alvarlega og langvarandi sjúkdóma eða alvarlega fjölfötlun. Kærandi óskar eftir áframhaldandi greiðslum.

Dóttir kæranda varð 18 ára X og samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur hún verið greind með lystarstol og ótilgreinda kvíðaröskun. Þá liggur fyrir að hún þarf að vera í áframhaldandi meðferð hjá sálfræðingi auk eftirlits á heilsugæslu. Eins og greint hefur verið frá hér að framan þá er í 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar kveðið á um heimild til þess að greiða umönnunargreiðslur með einstaklingi eftir 18 ára aldur. Tilgreint er sérstaklega að viðkomandi þurfi annað hvort að vera með alvarlega fjölfötlun eða með alvarleg og langvarandi veikindi. Kærandi telur dóttir sína uppfylla það skilyrði að vera með alvarleg og langvarandi veikindi.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að í umræddu reglugerðarákvæði felist undantekning frá því að umönnunargreiðslur með börnum stöðvist við 18 ára aldur þeirra og því beri að túlka ákvæðið þröngt. Ljóst er að umönnunargreiðslur eru ekki greiddar nema veikindi barna séu nokkuð alvarleg. Í ljósi framangreinds og þar sem alvarleg fjölfötlun er sérstaklega tilgreind í ákvæðinu telur úrskurðarnefndin að tilgangur undantekningarákvæðisins sé að koma til móts við alvarlegustu tilfellin. Fyrir liggur að umönnun vegna dóttur kæranda hefur ávallt verið metin til 4. flokks og undir þann flokk falla börn með vægustu tilfellin sem hægt er að fá umönnunargreiðslur vegna, enda eru ekki greiddar umönnunargreiðslur vegna barna sem falla undir 5. flokk. Þá lítur úrskurðarnefndin til þess að þrátt fyrir að lystarstol geti verið mjög alvarlegur sjúkdómur þá verður ekki ráðið af fyrrgreindu læknisvottorði C að sjúkdómurinn hafi haft mjög alvarlegar afleiðingar í tilviki dóttur kæranda. Úrskurðarnefndin telur því að veikindi dóttur kæranda verði ekki talin alvarleg í skilningi 3. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar svo réttur stofnist til umönnunargreiðslna eftir 18 ára aldur hennar.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um áframhaldandi umönnunargreiðslur hafi verið rétt. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að synja kæranda um áframhaldandi umönnunarmat vegna dóttur hennar, B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir