Mál nr. 261/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 261/2015

Miðvikudaginn 7. september 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. september 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2015, um greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið X til X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015, 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins fyrir tímabilið X til X. Á þessu tímabili gekk kærandi með barn sem hún fæddi X. Með endurmati, dags. X, var kæranda synjað um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris á þeim forsendum að kærandi hefði ekki sinnt endurhæfingu nema að hluta á fyrra endurhæfingartímabili, endurhæfingaráætlun væri óljós og endurhæfingarlífeyrir væri ekki veittur á meðan kærandi ætti rétt á greiðslum úr fæðingarorlofssjóði. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar almannatrygginga og var úrskurður í málinu kveðinn upp á fundi nefndarinnar þann 12. febrúar 2015 þar sem hin kærða ákvörðun var felld úr gildi á þeirri forsendu að stofnunin hefði ekki rannsakað málið nægilega með vísan til 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. úrskurð nefndarinnar nr. 210/2014. Málinu var vísað aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar. Með endurmati, dags. 19. maí 2015, samþykkti Tryggingastofnun að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X til X en synjaði á ný um greiðslur fyrir tímabilið X til X. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. júní 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. september 2015. Með bréfi, dags. sama dag, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 15. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. október 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 23. október 2015 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 20. nóvember 2015, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2015. Frekari athugasemdir bárust frá kæranda 26. nóvember 2015 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. nóvember 2015. Þá bárust frekari athugasemdir frá kæranda 11. janúar 2016 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2016. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvubréfi þann 31. ágúst 2016 og voru sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fá greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X til X. Kærandi telur að málsmeðferð Tryggingastofnunar í máli hennar hafi ekki verið í samræmi við stjórnsýslulög nr. 37/1993 þar sem málið hafi ekki verið rannsakað sem skyldi, andmæli hennar hafi ekki verið virt og rökstuðningur stofnunarinnar ófullnægjandi.

Kærandi bendir á að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi í úrskurði sínum frá 12. febrúar 2015 gert athugasemd við að Tryggingastofnun hafi ekki rannsakað hvers vegna kærandi hafi ekki sinnt endurhæfingu að öllu leyti. Þrátt fyrir það hafi Tryggingastofnun, áður en hin nýja ákvörðun hafi verið tekin, einungis óskað eftir upplýsingum um mætingu hennar í tiltekna endurhæfingarþætti. Kærandi vísar til 1. mgr. 8. gr. laga nr. 95/2000 um fæðingar- og foreldraorlof þar sem fram komi að móðir skuli vera í fæðingarorlofi að minnsta kosti fyrstu tvær vikurnar eftir fæðingu barns. Að mati kæranda eigi sömu sjónarmið við um konur í starfsendurhæfingu og því hafi Tryggingastofnun ekki getað krafist þess að hún væri í endurhæfingu fyrstu tvær vikurnar eftir fæðingu barns hennar.

Kærandi tekur fram að hún hafi farið í eitt sálfræðiviðtal í X rétt eins og í X en að mati Tryggingastofnunar hafi virk starfsendurhæfing ekki hafist fyrr en þann mánuð. Að mati kæranda sé ekki hægt að gera þá kröfu að hún hefði átt að mæta í læknisviðtöl vikulega líkt og Tryggingastofnun virðist gera. Hennar læknir hafi ákveðið meðferðina og hvenær hún skyldi mæta í viðtöl. Hún hafi mætt samviskusamlega í þau viðtöl sem hún hafi verið boðuð í. Þá óskar kærandi eftir upplýsingum um hvort Tryggingastofnun hafi kannað hvort hennar fagaðilar hafi verið í sumarfríi á umdeildu tímabili. Kærandi tekur undir með Tryggingastofnun að endurhæfingaráætlunin, sem ráðgjafi hennar hjá VIRK hafi sent inn, væri illa unnin og óljós. Því telji hún ekki málefnalegt af Tryggingastofnun að gera þá kröfu að hún hefði átt að fylgja þeirri áætlun. Stofnunin hefði átt, í samræmi við leiðbeiningarskyldu sína, að senda áætlunina aftur til ráðgjafans. Tryggingastofnun verði því að slaka á sínum ýtrustu kröfum um virka endurhæfingu.

Kærandi bendir á að endurhæfingarlífeyrir sé greiddur út fyrirfram á grundvelli endurhæfingaráætlunar sem nái til tiltekins tímabils. Endurhæfingarlífeyrir sé ekki greiddur út eftir á að svo miklu leyti sem staðið hafi verið við framlagða endurhæfingaráætlun á því tímabili sem sótt sé um. Sú niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að rannsaka þurfi hvenær hún hafi stundað virka endurhæfingu á tímabilinu X til X til að meta hvort hún fái greiðslu fyrir sama tímabil feli í sér frávik frá þeirri reglu. Því séu gerðar auknar kröfur til hennar og jafnræðis ekki gætt.  

Kærandi vísar til athugasemda í frumvarpi til stjórnsýslulaga þar sem fram komi að það teljist ekki brot á jafnræðisreglu laganna að taka sérstakt tillit til kvenna vegna þungunar eða barnsburðar. Þá komi fram í 2. mgr. 26. gr. laga nr. 10/2008 um jafna stöðu og jafnan rétt kvenna og karla að óheimilt sé að láta fæðingar- og foreldraorlof eða aðrar aðstæður tengdar meðgöngu og barnsburði hafa neikvæð áhrif á ákvarðanir. Þannig sé ekki heimilt að láta konur gjalda þess að hafa gengið með og eignast barn. Ef gera eigi þá kröfu að kona stundi fulla endurhæfingu við slíkar aðstæður og ekki taka tillit til þess ef rof kemur í endurhæfingu vegna meðgöngu og fæðingar sé einmitt verið að láta aðstæður tengdar meðgöngu og barnsburði hafa neikvæð áhrif á ákvarðanir. Upphafleg synjun Tryggingastofnunar ríkisins hafi því byggt á forsendum sem feli í sér kynjamismunun. Ekki sé hægt að taka ákvörðun sem byggi á kynjamismunun og skilyrða hana með vísun í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Kærandi gerir athugasemd við vinnureglu Tryggingastofnunar að samþykkja ekki endurhæfingaráætlanir einstaklinga strax eftir fæðingu og að stofnunin hafi ekki svarað þeim spurningum sem hún hafi sett fram vegna vinnureglunnar. Þá gerir kærandi athugasemd við að Tryggingastofnun hafi ekki veitt henni aðgang að vinnureglunni en hún eigi rétt á því á grundvelli 15. gr. stjórnsýslulaga. Kærandi leggur því fram á ný spurningar varðandi vinnuregluna og bendir á að það sé mikilvægt að fá svör frá stofnuninni til að skera úr um hvort í reglunni felist kynjamismunun.      

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt fyrir tímabilið X til X en ekki fyrir tímabilið X til X þar sem virk endurhæfing hafi ekki byrjað fyrr en í ágúst.

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé fjallað um greiðslu endurhæfingarlífeyris. Þar komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og umsækjanda sé skylt að taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í samræmi við úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 12. febrúar 2015 hafi Tryggingastofnun óskað eftir upplýsingum frá VIRK og endurhæfingaraðilum um virka endurhæfingu kæranda á tímabilinu X til X. Samkvæmt upplýsingum frá lækni hafi kærandi mætt í viðtal þann X og X. Samkvæmt upplýsingum frá sjúkraþjálfara hafi kærandi mætt í sjúkraþjálfun X, X og X en þar á undan hafi hún mætt þann X. Þá hafi kærandi mætt í viðtal hjá sálfræðingi þann X og svo ekki fyrr en X. Því hafi ekki verið um neina endurhæfingu með starfshæfni að markmiði að ræða í X og X. Þrátt fyrir að kærandi hafi ekki sinnt sjúkraþjálfun þennan tíma eða vikurnar fyrir fæðingu barns síns samkvæmt læknisráði hefði hún getað sinnt öðrum endurhæfingarþáttum, þ.e. læknis- og sálfræðiviðtölum, þrátt fyrir fæðingu barnsins þann X. Ekkert sálfræðiviðtal hafi farið fram á framangreindu tímabili og einungis eitt læknisviðtal.

Með vísan til alls framangreinds líti Tryggingastofnun svo á að kærandi hafi ekki tekið þátt í virkri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði í X og X og því séu ekki uppfyllt skilyrði til greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir það tímabil. Stofnunin telji ljóst að umsókn kæranda hafi verið afgreidd í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til að breyta þeirri ákvörðun sinni.      

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að gera verði þá kröfu að bótaþegi sinni þeirri endurhæfingu sem lagt væri upp með í áætlun til þess að lagaskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris væru uppfyllt. Sumarfrí fagaðila skýri ekki þetta litla endurhæfingu kæranda á umdeildu tímabili.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2015, þar sem kæranda var synjað um greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið X til X. Tryggingastofnun hafði áður synjað kæranda um greiðslu fyrir tímabilið X til X en sú ákvörðun var felld úr gildi með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 12. febrúar 2015.

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. málsl. 1. mgr. nefndrar lagagreinar segir að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings, sem sé á aldrinum 18 til 67 ára, verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Í 2. málsl. sömu málsgreinar segir að greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og í 3. málsl. að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ágreiningur í máli þessu snýst um hvort skilyrði um það að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sé uppfyllt í tilviki kæranda á tímabilinu X til X. Samkvæmt endurhæfingaráætlun VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. X, var áætlað að kærandi myndi stunda reglulega sjúkraþjálfun, fara í sálfræðiviðtöl til að vinna gegn kvíða og efla sjálfsmynd, vera í læknisfræðilegu eftirliti hjá heimilislækni og reglulegum viðtölum hjá ráðgjafa VIRK. Óumdeilt er að endurhæfingaráætlun kæranda er óljós þar sem ekki kemur fram hversu oft hún eigi að sækja framangreinda endurhæfingarþætti. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður kærandi ekki látinn bera hallann af því, enda bar Tryggingastofnun að leiðbeina kæranda um þessa vankanta á áætluninni, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga, líkt og fram kemur í framangreindum úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 210/2014 frá 12. febrúar 2015. Að því virtu verða einungis gerðar lágmarkskröfur til kæranda um mætingu í þá endurhæfingarþætti sem tilgreindir eru í endurhæfingaráætlun.

Tryggingastofnun samþykkti að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri fyrir X en þá fór kærandi í eitt sálfræðiviðtal, eitt viðtal hjá lækni og þrjá sjúkraþjálfunartíma. Stofnunin hafnaði hins vegar að greiða endurhæfingarlífeyri vegna X og X. Fyrir liggur að kærandi stundaði ekki sjúkraþjálfun framangreinda mánuði. Þá fór kærandi aðeins í eitt sálfræðiviðtal í X og í eitt viðtal hjá lækni í X. Kærandi hefur vísað til þess að hún hafi ekki getað stundað sjúkraþjálfun á meðgöngu vegna samdráttarverkja en barn hennar fæddist X. Þá byggir kærandi á því að Tryggingastofnun hafi ekki getað farið fram á að hún væri í endurhæfingu fyrstu tvær vikurnar eftir fæðingu barns hennar með vísan til 1. mgr. 8. gr. laga nr. 95/2000 þar sem fram komi að móðir skuli vera í fæðingarorlofi að minnsta kosti fyrstu tvær vikurnar eftir fæðingu barns.

Samkvæmt 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er það skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er tilgangurinn með greiðslunum að styðja við greiðsluþega á meðan þeir stunda endurhæfingu. Úrskurðarnefndin telur því að almennt sé ekki heimilt veita undanþágu frá því skilyrði að greiðsluþegi stundi endurhæfingu á meðan á greiðslunum standi. Í tilviki kæranda var hún ekki fær um að stunda sjúkraþjálfun í X og X vegna þungunar og barnsburðar. Úrskurðarnefndin telur ekki heimilt að veita undanþágu frá skilyrði 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð á framangreindum grundvelli. Úrskurðarnefndin horfir til þess að tilgangurinn með greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að tryggja þeim sem stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði framfærslu. Aðrar greiðslur hafi það hlutverk að tryggja framfærslu vegna veikinda á meðgöngu og barnsburðar, sbr. lög nr. 95/2000 um fæðingarorlof.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála felst ekki mismunun í þeirri framkvæmd að greiða ekki endurhæfingarlífeyri, nema greiðsluþegi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Allir þurfa að uppfylla framangreint skilyrði óháð kyni, þrátt fyrir að vissulega geti komið upp veikindi eða aðrar aðstæður sem hamla endurhæfingu sem geta einungis verið bundin við annað kynið.      

Í ljósi þess að kærandi stundaði ekki sjúkraþjálfun í X og X og þar sem hún fór aðeins í eitt sálfræðiviðtal í X og í eitt viðtal hjá lækni í X er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki verið í virkri endurhæfingu á framangreindu tímabili. Að því virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda á tímabilinu X til X. Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins X til X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir