Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 474/2021

Miðvikudaginn 8. desember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 13. september 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. febrúar 2021, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. mars 2021, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að af gögnum málsins verði ekki ráðið að tannvandi kæranda sé alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss, sbr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Með bréfi, dags. 30. maí 2021, óskaði kærandi eftir endurupptöku ákvörðunarinnar á þeim grundvelli að hún hafi verið byggð á röngum forsendum. Sjúkratryggingar Íslands tóku nýja ákvörðun í málinu, dags. 14. júní 2021, og töldu að athugasemdir kæranda breyttu ekki fyrri niðurstöðu stofnunarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. september 2021. Með bréfi, dags. 15. september 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. október 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. október 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Í kæru segir að óskað sé eftir þátttöku í tannlæknakostnaði vegna mikilla tannskemmda af völdum taugaröskunarinnar Tourette Syndrome (TS) sem kærandi sé haldin. Í umsókn tannlæknisins, B, séu einnig færð rök fyrir skemmdum vegna aukaverkana lyfja sem tekin hafi verið vegna TS.

Í beiðni kæranda um endurupptöku, með gögnum til stuðnings, hafi verið færð skýr rök og sé vísað til þeirra. Sjúkratryggingar Íslands hafni hins vegar umsókninni en þó sé það svo að skilja að eingöngu sé vísað í skemmdirnar vegna aukaverkana lyfjanna. Eftir standi þó hinar umfangsmiklu skemmdir vegna TS. Afleiðingar TS séu afar illa farnar tennur, sem sumar hafi þurft að fjarlægja og aðrar rótfylla og margítrekað þurft að gera aðrar dýrar aðgerðir á. Síðast í maí 2021 hafi þurft að laga skemmdir innan á framtönnum vegna nudds af mikilli hörku sem ekki verði á nokkurn hátt skýrð með öðru en TS. Tryggingarnar hafi áður viðurkennt þann vanda, sbr. umsóknina um endurupptöku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að árið X hafi Tryggingastofnun ríkisins borist umsókn kæranda um bitskinnu vegna tanngnísturs. Í umsókn hafi komið fram að kærandi væri greind með Tourette heilkenni og hafi umsóknin verið samþykkt. Árið 2017 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um krónur á tennur 14, 23, 25, 26 og 46 og tannplanta í stað tannar 24 og krónu á hann en tönnin hafi tapast af óþekktum orsökum. Af ástandi tanna nú megi ráða að tap tannarinnar megi rekja til tannátu. Í umsókn hafi komið fram að tannlæknir kæranda teldi orsök tannvanda hennar vera slit á tönnum vegna Tourette. Með umsókn hafi fylgt röntgenmyndir. Þær sýni að tennur 14, 23, 25, 26 og 46 hafi verið mikið viðgerðar og flestar rótfylltar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi orsök tannvanda kæranda því verið tannáta en ekki slit á tönnum vegna sjúkdóms hennar og hafi umsókninni því verið synjað. Árið 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn vegna munnvatnsrannsóknar sem hafi verið samþykkt. Niðurstöður rannsóknar hafi sýnt eðlileg gildi munnvatns.

Fram kemur að 11. febrúar 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna krónugerðar og viðgerða á nær öllum tönnum kæranda. Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. mars 2021, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að synja bæri umsókn um greiðsluþátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar. Í því sambandi hafi verið vísað til 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar komi fram að Sjúkratryggingum Íslands sé aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar sé tannvandi hans alvarlegur og sannanleg afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að svo sé og hafi umsókninni því verið synjað.

Þá hafi beiðni um endurupptöku borist Sjúkratryggingum Íslands 30. maí 2021 þar sem óskað hafi verið eftir að málið yrði endurupptekið á þeim grundvelli að ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggð á röngum forsendum. Í beiðni um endurupptöku hafi komið fram athugasemdir kæranda ásamt krækjum á vefsíður. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands þann 14. júní 2021 hafi verið sú sama.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Þá er í IV. kafla fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, dags. 11. febrúar 2021, koma eftirfarandi upplýsingar fram um tannvanda kæranda:

„A greindist með Tourette árið X. Árið X samþykkti SÍ að greiða bitskinnu fyrir hana til að reyna að hamla slitinu sem var hafið þá. A reyndi að sofa með hana en kjálka kækirnir jukust til muna við aukahlutinn og hún gat ekki sofið Auk þess sem hún var að gníst á daginn líka útaf sjúkdómnum. Eins og sést á OPG og útprentuðu módelunum er slitið orðið verulegt og hún búin að tapa bithæð ásamt því að vera komin með kjálkaverki og auma bitvöðva.

Vert er að benda á að A þjáðist af munnþurrk að sögn á meðan hún var á 3 lyfjum fyrir Tourette sem hún á endanum gafst upp á vegna aukaverkanna. Hún hætti svo að taka ADHD lyfin sín 2018 vegna aukaverkanna þ.m.t. munnþurrkur. C skoðaði og öll mörk eru eðlileg í dag þó örvaða flæðið sé örlítið slakt. Vil benda á að hún hefur farið í gegnum ýmsar lyfjabreytingar og er skárri í dag hvað varðar munnþurrk en búið er að breyta lyfjunum nokkrum sinnum í gegnum árin og tekur enginn lyf í dag og lifir frekar með kjálkakækina og hljóðin sem hún gerir.

Þar sem ástandið er orðið þetta slæmt og gnístið allan sólahringinn þá er besta meðhöndlunin fyrir A eftirfarandi Bithækkun vegna slits með krónum á tennur og tannplanta og fyllingum gert í nokkrum stigum (hafa hana í bb-krónum í nokkra mánuði) Skoða að gera nettari bitskinnur sem eru með scalloped brúnum og erta þá sem minnst. Tannplanti regio #25 þarf líklega sinuslift. Síðustu 20 ár er búin að vera vítahringurinn þar sem viðgerð er gerð í tönn sem svo brotnar á nóttinni og þarf rótfyllingu og endar svo brotin og úrdreginn.

Módel og gamlar bw koma í pósti. Bw myndirnar sýna hvernig tannheilsan hennar var góð þar til rétt uppúr aldamótunum (um þrítugt) þegar hún byrjar að hrapa skemmdalega séð, helst er hægt að tengja þetta við munnþurrk í framhaldi af lyfjanotkun vegna Tourette og ADHD sem við vitum að er erfitt að sanna. En eins og myndirnar sýna gerðist augljóslega eitthvað. A byrjaði að heimsækja mig 2017 en alltaf búin að brjóta nýja tönn/fyllingu þegar hún kemur en ekki getað komið eins oft og hún þurfti siðasta árið vegna atvinnuleysis.“

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála snýst ágreiningur í máli þessu um hvort tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms, sbr. III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Nánar tiltekið snýst ágreiningur málsins um hvort orsakasamband sé á milli tannvanda kæranda og Tourettes heilkennis og lyfjameðferðar vegna sjúkdómsins.

Fram kemur í umsókn tannlæknis kæranda að tannlæknirinn telji tannvanda hennar vera að rekja til gnístran tanna vegna Tourettesheilkennis og vegna munnþurrks í framhaldi af lyfjanotkun vegna Tourettesheilkennis og ADHD. Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda og af þeim má sjá að ástand tanna kæranda er slæmt. Einnig liggja fyrir niðurstöður munnvatnsrannsóknar, dags. 7. desember 2020, sem sýna eðlileg gildi munnvatns.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að af fyrirliggjandi gögnum málsins verði ráðið að tannvanda kæranda sé að rekja til tannátu. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið að lyfjameðferð eða Tourettesheilkenni séu ráðandi orsök tannátu í þessu máli. Því er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki uppfyllt það skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt III. og IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að umræddur tannvandi sé afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Þegar af þeirri ástæðu er ekki fallist á greiðsluþátttöku vegna tannvanda kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson