Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 648/2020

Miðvikudaginn 12. maí 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 8. desember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. september 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 3. desember 2018, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar á C X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 8. desember 2020, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. desember 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. desember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. desember 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 28. desember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. janúar 2021, voru athugasemdir kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki fyrnd, sbr. 1. og 2. mgr. 19. gr. laganna. Enn fremur að  viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr., þ.e. aðallega 1. og/eða 4. tölulið laga nr. 111/2000.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi gengist undir aðgerð X vegna óþæginda undir hægri rifjaboga þar sem gallblaðran hafi verið fjarlægð. Kærandi hafi leitað á D vegna verkja í efri hluta kviðar X. Í sjúkraskrá komi fram að hún hafi kvartað um uppþembu og lasleika, höfuð- og magaverki sem og niðurgang. Hún hafi fengið ávísað sterkum verkjalyfjum vegna þessa. Kærandi hafi leitað á heilsugæsluna á ný X og greint frá verkjum. Það hafi síðan ekki verið fyrr en kærandi hafi leitað til læknis ári síðar, eða X vegna kviðverkja og niðurgangs að lækni hafi farið að gruna ,,post-cholecystectomy syndrom“, þ.e. vegna aðgerðarinnar þar sem gallblaðra hafi verið fjarlægð. Henni hafi verið vísað til meltingarlæknis sem hafi greint hana með gallsýrutengdan niðurgang og talið að um fylgikvilla í kjölfar aðgerðarinnar væri að ræða.

Kærandi hafi fengið ávísað lyfinu Questran X sem hún þurfi að öllum líkindum að taka til frambúðar, fjórum sinnum á dag.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. september 2020, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Þá segir að reglur um fyrningu bótakrafna sé að finna í 19. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. ákvæðisins fyrnast kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segi að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram:

,,Í umsókn, mótt. 3.12.2018 kemur fram að meint tjónsatvik hafi átt sér stað þann X. Voru því liðin tæp X ár frá meintu atviki þegar umsókn barst SÍ. Í sjúkraskrárgögnum málsins kemur fram að eftir aðgerðina, eða þann X hafi umsækjandi leitað á D vegna verkja í efri fjórðung hægri hluta kviðar. Hún hafi síðan aftur leitað þangað þann X vegna sömu verkja.“

Að framangreindum forsendum virtum telji Sjúkratryggingar Íslands að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynningin barst stofnuninni.

Ekki sé unnt að fallast á framangreindan rökstuðning Sjúkratrygginga Íslands með vísan til þess að kærandi hafi engar forsendur haft til að átta sig á því að verki hennar mætti rekja til gallblöðruaðgerðarinnar sem fram hafi farið X. Eins og fram komi í tilvísun læknis, dagsX, hafi kærandi haft grun um að hún hefði mjólkuróþol og væri með verki vegna þess.

Það hafi ekki verið fyrr en kærandi hafi leitað til meltingarsérfræðings, X, að hún hafi verið upplýst um að veikindi hennar væru fylgikvilli aðgerðarinnar.

Kærandi hafi tilkynnt um tjónið til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 3. desember 2018, og þá hafi verið liðin rétt rúm X ár frá því að henni hafi orðið ljóst að um fylgikvilla aðgerðarinnar hafi verið að ræða og tæp X ár frá aðgerðinni X. Þannig hafi fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna ekki verið liðinn frá því að kæranda hafi orðið tjón sitt ljóst, þ.e. rétt rúm X ár hafi verið liðin frá því að hún fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt þar til hún hafi tilkynnt það til Sjúkratrygginga Íslands. Verði ekki fallist á að miða beri við X þá vísist til 2. mgr. 19. gr. sem kveði á um að krafa vegna sjúklingatryggingaratviks fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér.

Kærandi telji að krafa hennar sé ekki fyrnd samkvæmt lögunum. Í frumvarpi því sem varð að lögum um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 sé fjallað um fyrningarfrest bótakrafna. Þar komi fram að ákvæðið um fjögurra ára fyrningarfrest geti leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en fjögur ár frá því að tjónsatvik hafi borið að höndum, enda byrji fyrningarfrestur  ekki að líða fyrr en tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Í þessu samhengi sé einnig vísað til þess að lögum um sjúklingatryggingu hafi verið ætlað að veita tilteknum hópi tjónþola víðtækari rétt til bóta vegna líkamstjóns sem þeir verði fyrir í tengslum við rannsókn eða læknismeðferð sem þeir þurfi að sækja til heilbrigðiskerfisins og jafnframt að gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum.

Kærandi telji sig ekki hafa haft forsendur til að gera sér grein fyrir tjóni sínu fyrr en á árinu X vegna aðgerðarinnar árið X. Því hafi fyrningarfrestur ekki verið liðinn samkvæmt 1. mgr. 19. gr., þ.e. rétt rúm X ár hafi verið liðin frá því að hún hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt og þegar það hafi verið tilkynnt. Sé ekki fallist á að miða beri við árið X sé ljóst að ekki hafi verið liðin tíu ár frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Kærandi telji því ljóst að krafa hennar hafi hvorki verið fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. né 2. mgr. sama ákvæðis.

Kærandi óski því samkvæmt framangreindu eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. september 2020, verði felld úr gildi og lagt verði fyrir stofnunina að taka afstöðu til bótaskyldu á nýjan leik.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í kæru til nefndarinnar sé réttilega bent á að engan rökstuðning hafi verið að finna í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um þá ályktun stofnunarinnar að ekki verði annað séð en að aðgerðin hafi verið gerð á fullgildum og faglegum forsendum. Vegna framangreindra athugasemda kæranda komi fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að yfirleitt sé talin ástæða til gallblöðrutöku, valdi gallsteinar umtalsverðum sjúkdómseinkennum og því verði ekki gagnrýnd sú ákvörðun lækna að framkvæma aðgerðina X.

Ekki sé unnt að fallast á fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands um að aðgerðin hafi heppnast eins vel og efni hafi staðið til. Eftir að gallblaðran hafi verið fjarlægð hafi mikil veikindi hafist hjá kæranda og af sjúkraskrárgögnum megi ráða að kærandi hafi orðið lasin með höfuðverk og nokkrar kommur í kjölfar gallblöðrutökunnar. Hækkun líkamshita sé viðbragð líkamans við sýkingum og því meiri líkur en minni á að kærandi hafi fengið sýkingu í kjölfar aðgerðarinnar. Fullyrðing þess efnis að sýking hafi ekki komið upp í kjölfar aðgerðarinnar sé því röng.

Í aðgerðarlýsingu, dags. X, komi fram að það séu töluverðir samgróningar við gallblöðruna og virðist því sem aðgerðin hafi ekki gengið hnökralaust fyrir sig, en í aðgerðarlýsingu komi auk þess eftirfarandi fram:

„Fengum örlítið nálargat á hana nálægt fundus og misstum út svolítið gall en enga steina og var þetta skolað með einum lítra af saltvatni í lok aðgerðar.“

Kærandi telji ekki útilokað að við þetta hafi orðið erting á aðgerðarstað sem geti átt þátt í þeim einkennum sem hún búi við. Í þessu samhengi vísist til þess að eftir aðgerðina hafi kærandi verið verulega verkjuð og leitað sér læknishjálpar vegna þess, svo sem rakið hafi verið í kæru til nefndarinnar. Afleiðingar aðgerðarinnar hafi verið afdrifaríkar fyrir kæranda en hún búi við stöðuga verki vegna aðgerðarinnar sem almennt eigi að hafa litla áhættu í för með sér. Kærandi telji að komast hefði mátt hjá tjóni, hefði rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Þá sé einnig ámælisvert að verkjum hennar skuli ekki hafa verið veitt athygli fyrr en árið X þegar lækni hafi loks farið að gruna afleiðingar gallblöðruaðgerðarinnar. Þá hafi verið liðin nærri X ár frá aðgerðinni. 

Tekið er fram að í 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til 1. - 4. tölul. 2. gr. laganna. Kærandi telji að tjón hennar megi að öllum líkindum rekja til þess að aðgerð og meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í athugasemdum frumvarps þess sem hafi orðið að lögum nr. 111/2000 komi fram að lögunum hafi verið ætlað að ná til fleiri tilvika en þeirra sem leiði til bótaskyldu samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttarins og veiti þannig tilteknum hópi tjónþola víðtækari rétt til bóta. Þetta sé mikilvægt vegna þeirra miklu sönnunarvandkvæða sem til staðar séu í slíkum málum, enda sé aðstöðumunur sjúklinga og lækna verulegur. Af þessum sökum meðal annars sé slakað á sönnunarkröfum tjónþola.

Loks er bent á að kærandi telji ekki leika vafa á því að veikindi hennar megi rekja til aðgerðarinnar X og þess að eftirfylgni, rannsókn og meðferð hennar hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti, enda hafi þau hafist eftir aðgerðina og standi því miður enn yfir. Telji stofnunin það vafa undirorpið, beri henni að túlka slíkan vafa kæranda í hag í samræmi við markmið laganna sem sé að rýmka bótarétt sjúklinga á bótum fyrir tjón sem hljótist af læknismeðferð. Kærandi telji sig uppfylla skilyrði laganna um að langlíklegast sé að veikindi hennar megi rekja til mistaka í aðgerð og skorts á eftirfylgni vegna hennar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 3. desember 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á C X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið skoðað af lögfræðingi og lækni Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. september 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að sú meðferð kæranda, sem hafi farið fram á C X, hafi verið fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Þá hafi einnig verið bent á í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að jafnvel þótt fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu væri ekki liðinn væri að mati stofnunarinnar ekki annað séð en að gallblöðruaðgerðin, sem fram hafi farið á skurðdeild C X, hafi verið gerð á fullgildum og faglegum forsendum og skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þannig ekki uppfyllt. Þá hafi jafnframt verið bent á að um væri að ræða algengan fylgikvilla gallblöðrutöku sem ekki gæti verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að liðin hafi verið tæp X ár frá meintu atviki þegar umsókn barst stofnuninni. Í sjúkraskrárgögnum málsins komi fram að eftir aðgerðina, eða þann X, hafi kærandi leitað á D vegna verkja í efri fjórðungi hægri hluta kviðar. Hún hafi síðan aftur leitað þangað X vegna sömu verkja. Með vísan til þessa, fyrirliggjandi gagna og þess sem fram komi í umsókn, sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þegar hún hafi leitað læknishjálpar vegna verkja eftir aðgerðina, þ.e. rúmum fjórum árum áður en umsóknin hafi borist stofnuninni. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynningin barst Sjúkratryggingum Íslands.

Vegna athugasemda kæranda um að engan rökstuðning sé að finna í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að aðgerðin hafi verið gerð á fullgildum og faglegum forsendum né heldur rökstuðning um algengi fylgikvillans vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að vegna þess að málið sé fyrnt það hafi verið talið óþarft, að mati stofnunarinnar, að rökstyðja hvernig meðferðin á C uppfylli ekki skilyrði 2. gr. laganna. Hins vegar vegna áðurnefndra athugasemda í kæru telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að yfirleitt sé talið að ástæða sé til gallblöðrutöku, valdi gallsteinar umtalsverðum sjúkdómseinkennum og því verði ekki gagnrýnd sú ákvörðun lækna að framkvæma aðgerðina X. Þar sem ekkert óvænt hafi komið upp í aðgerðinni né hafi komið upp sýkingar eða blæðing í kjölfar hennar, sé ekki annað að sjá en að hún hafi heppnast eins vel og efni hafi staðið til og því séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Kviðarholseinkenni lík þeim sem kærandi hafi lýst eftir aðgerðina, svokölluð „eftirgallblöðrutökuheilkenni“ (postcholecystectomy syndrome) séu algeng eftir gallblöðrutöku en talið sé að 5–40% sjúklinga finni fyrir þeim. Fylgikvilli meðferðar þurfi bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Af þessu megi ráða að um sé að ræða algengan fylgikvilla gallblöðrutöku sem ekki geti verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 3. desember 2018. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þegar hún leitaði læknishjálpar á heilsugæslu vegna verkja eftir aðgerðina X og X. Kærandi vill miða fyrningu við X þegar hún leitaði til meltingarsérfræðings og var upplýst um að veikindi hennar væru fylgikvilli aðgerðarinnar.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hún hafi mátt vita að hún hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi fór í gallblöðrutöku X og gekk sú aðgerð í öllum grundarvallaratriðum eðlilega. Hún kom síðan til læknis X með verki frá kviðarholi og var þá ákveðið að senda hana í blóðrannsókn og rætt í sjúkraskrá að ellegar þyrfti að vísa henni aftur til E læknis. Með hliðsjón af frásögn kæranda og þar sem einkenni héldu áfram, telur úrskurðarnefnd velferðarmála að henni hafi á þessum tíma mátt vera ljóst að um tengsl við aðgerðina væri að ræða. Þessi tengsl við gallblöðrutöku eru vel þekkt, svokölluð „eftirgallblöðrutökuheilkenni“ (postcholecystectomy syndrome), og má ætla að tíðni þeirra sé yfir 5%, eins og segir í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X þegar henni mátti vera ljóst að hún hefði orðið fyrir tjóni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 3. desember 2018 þegar liðin voru X ár og tæpir X mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson