Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 584/2021

Miðvikudaginn 23. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. ágúst 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 29. nóvember 2019, vegna afleiðinga meðferðar á Heilbrigðisstofnun B sem fór fram þann 10. desember 2018. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 27. ágúst 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. nóvember 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. nóvember 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, 10. nóvember 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því að hafa sent Embætti landlæknis kvörtun um atvik sitt vegna alvarleika málsins, meðferðar og eftirkasta á lungnastarfsemi sinni. Fyrstu viðbrögð sem hann hafi fengið frá embættinu hafi verið þau að þessi atvik þyrftu nauðsynlega nánari skoðun. Einnig sé í engu getið í ákvörðun að hlustað hafi verið á upptökur til neyðarlínu og […] þegar kærandi hafi hringt til að kalla eftir neyðarhjálp þegar ástand hans hafi verið orðið mjög alvarlegt en hann hafi verið einn heima hjá sér fárveikur. Í símtalinu við vakthafandi lækni hafi greinilega heyrst rödd í bakgrunni þegar óskað hafi verið eftir neyðarhjálp. Kærandi vilji ekki skýra frá því sem þar hafi verið sagt en það hafi greinilega haft áhrif á neyðarkall hans eftir hjálp. Kærandi krefjist þess að þessar upptökur verði rannsakaðar og niðurstöður þeirra birtar í þessu máli. Kærandi hafi aldrei verið spurður álits á atvikum eða að leitað hafi verið eftir þeim hjá honum, þrátt fyrir boð hans þess efnis.

Í skýringum kæranda vegna atburðar á Heilbrigðisstofnun B kemur fram að hann hafi komið á heilsugæslu þann 10. desember 2018. Þá hafi hann verið orðinn bráðveikur með hita, óstjórnandi handskjálfta og mikinn innri skjálfta. Í stuttu máli hafi hann allur nötrað, jafnt að innan sem utan. Í greinargerð heilsugæslunnar sé greint frá skjálfta. Í öðrum rannsóknum sé af einhverjum ástæðum einungis talað um hroll og innri skjálfta. Útlitslegt mat meðferðaraðila á honum sé óskiljanlegt. Í stuttu máli hafi kærandi átt í miklum erfiðleikum með að handleika hluti sökum mikils handskjálfta. Við undirbúning á röntgenstofu hafi hann hrasað niður á gólf vegna erfiðleika með skjálfta. Kærandi muni þetta glögglega. Annað renni mikið saman í minni frá einni rannsókn til annarrar og tímaskyn sé á reiki vegna þess hve illa veikur hann hafi verið orðinn. Ástand hans á þeim tíma þegar hann hafi verið sendur heim með flensu hafi í einu orði verið hræðilegt. Hann hafi verið illa lasinn, nötrað allur að innan sem utan og mjög ringlaður. Hann hafi ekki verið rétti maðurinn á þeirri stundu til að meta hæfi sitt til að aka bíl en hann hafi ekið heim til sín. Tímaskyn kæranda hafi verið orðið mjög lélegt. Handskjálfti hans hafi verið orðinn óstjórnlegur og að hans mati hafi hann verið orðinn mjög alvarlega veikur. Hann hafi misst allt niður á gólf með þeim afleiðingum að það hafi brotnað. Kærandi hafi eftir það notað plastmál. Tíminn renni saman en skýrt sé í minningunni að hann búi einn og mikil örvænting hafi verið vegna hjálparleysis. Kærandi hafi ekki getað beðið bræður sína um hjálp þar sem þeir hafi verið utan bæjar og erfiðleikar við að nota síma hafi verið næstum óbærilegir vegna skjálfta. Tímasetningar hljóti að vera til hjá neyðarlínunni þegar hann hafi verið að leita sér neyðarhjálpar. Inntaka lyfja hafi tekist hjá honum með því að hafa bograð yfir eldhúsvaski þar sem hann hafi ekki getað valdið neinu að viti.

Að morgni næsta dags hafi kærandi verið orðinn hitalaus en hafi nötrað allur og skolfið. Kærandi hafi ekki haft neina stjórn á líkama sínum en hugsunin hafi verið skýr. Eftir hroðalegar tilraunir til að standa á fótum vegna þess vökvaskorts, sem hafi síðar komið í ljós, hafi hann lagst aftur upp í rúm en viðvörunarbjöllur í höfði hans hafi sagt honum að hann mætti ekki sofna aftur. Kærandi yrði að komast á heilsugæsluna. Hann hafi ekki getað beðið um sjúkrabíl þar sem hann hefði þurft að fara í gegnum vakthafandi lækni sem hafi álitið hann vera með flensueinkenni deginum áður. Það sé ekkert lögreglumál að vera veikur, en beiðni þangað hefði farið í gegnum vakthafandi lækni.

Kærandi muni ekkert af ökuferð sinni á heilsugæsluna. Hann muni eftir ástandi sínu og miklum erfiðleikum við að komast upp tröppur og inn á heilsugæslu. Þegar hjúkrunarfræðingur hafi beðið hann að fylgja sér hafi hann verið orðinn örmagna og hafi þá orðið uppi fótur og fit og hjólastóll hafi verið sóttur. Minni hans þann dag sé mjög takmarkað en hann muni þó að geislafræðingur hafi lýst yfir ánægju sinni með að hann væri í hjólastól, minnug ástandsins sem hann hafi verið í daginn áður. Hann hafi verið með miklar óráðssýnir í tvo og hálfan dag eftir að hann hafi verið lagður inn á deild. Í yfirliti yfir komur á heilsugæslu næstu mánuði eftir útskrift komi [ekki] fram hið mikla þrekleysi og handskjálfti sem hann hafi verið með, nema í F lungnasérfræðings í júlí 2019.

Kærandi sé sannfærður um að það sem hafi orðið honum til lífs í gegnum þessi bráðaveikindi hafi verið að hann hafi verið í mjög góðu líkamlegu formi eftir margra ára reglulegar gönguferðir. Eftir á hugsi hann til þess morguns með hryllingi þegar hann hafi komist við mjög illan leik aftur undir læknishendur. Kærandi hafi verið mjög hætt kominn að hans mati.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 29. nóvember 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Heilbrigðisstofnun B þann 10. desember 2018. Gagna hafi verið aflað frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið metið af lækni og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. ágúst 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. ágúst 2021, komi fram:

„Málavextir

Um hádegi þann 10.12.2018 hringdi umsækjandi í B og kvartaði yfir hita og slappleika frá því um morguninn. Honum var ráðlagt að taka hitalækkandi og að koma aftur ef hann færi versnandi. Umsækjandi kom á B seinna um daginn og var þá tekið fram að hann hefði vaknað þann morgun með skjálfta og hita en engin önnur einkenni og að hann hefði verið hress deginum áður. Hann mældist með 39°C hita. Tekið var fram í sjúkragögnum að hann hefði fengið flensusprautu en ekki tekið fram hvenær. Næst tók læknir við honum sem tók fram að einkenni umsækjanda væru hár hiti og kuldahrollur. Skoðun hjarta, lungna og kviðar voru ómarkverð en umsækjandi var þvalur og fölur. Röntgenmyndir voru teknar og voru metnar eðlilegar af röntgenlækni. Miðað við rannsókn var grunur um inflúensu og var umsækjanda gefið hitalækkandi og ráðlagt að fara heim og vera í sambandi ef ekki gengi vel.

Morguninn eftir, þann 11.12.2018, kom umsækjandi aftur á heilsugæsluna vegna slappleika og lágs blóðþrýsings. Ný röntgenmynd var tekin af lungum og niðurstaða vaktlæknis var að um lungnabólgu væri að ræða og var hann lagður inn á sjúkradeild þar sem hafin var meðferð. Honum skánaði hratt af einkennum sínum og útskrifaðist með sýklalyf í töfluformi þann 16.12.2018. Tekið var fram í innlagnarskrá að umsækjandi hafði sögu um langvinna lungnateppu og að hann notaði púst reglulega. Þann 13.6.2019 var tekið fram af röntgenlækni að lungnabreytingar sem höfðu komið fram þann 11.12.2018 höfðu gengið til baka. Annar læknir lýsti því að umsækjandi hafði hósta, ræskingar og væri síþreyttur. Þá hafði hann langvinna lungnateppu. Í læknisskoðun 10.7.2019 var tekið fram að hann hefði verið hraustur maður áður en hann hafi fengið áðurgreinda lungnabólgu. Nú hafi hann verið úthaldslaus og verið með mikinn handskjálfta. Hann var ekki með úthald fyrir vinnunni sinni […] en taldi það sjálfur mögulega að rekja til myglu í vinnuhúsnæðinu að einhverju leyti.

Forsendur niðurstöðu

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Til greiningar á lungnabólgu þarf að vera sýnt fram á íferð í lunga við myndgreiningu, auk klínískra einkenna; hita, mæði, hósta og uppgang. Röntgenmynd var tekin af umsækjanda þegar hann fyrst leitaði til læknis, eða þann [10.12.2018], og var hún talin eðlileg. Þéttingar sáust ekki í lungum og engar aðrar sjúklegar breytingar. Þá var ekkert getið um mæði, hósta eða uppgang. Grundvöllu sjúkdómsgreiningar á lungnabólgu var því ekki til staðar. Klínísk skoðun var ómarkverð þar sem umsækjandi hafði hita en telja verður að ýmist annað geti hafa verið þar að baki, líkt og veirusýking sem varð einmitt niðurstaða vakthafandi læknis. Þá var lýst skjálfta umræddan dag en þekkt er að hitahækkun af völdum veirusýkingar getur haft það í för með sér. Þá hafði umsækjandi áður kvartað yfir skjálfta, þann 29.11.2018, en þá í tengslum við lágan blóðþrýsting. Þann 10.12.2018 var blóðrþýstingur 92/62 mm/hg og benti skjálftinn því ekki sérstaklega til lungnabólgu. CRP reyndist vera 19 mg/l og fjöldi hvítra blóðkorna var aukinn. Slíkt samræmis veirusýkingu fremur en lungnabólgu en við lungnabólgu verður langoftast mun meiri hækkun á CRP.

Þegar umsækjandi kom fyrst á B þann 10.12.2018 var gerð klínísk skoðun, blóðprufur teknar, lögð voru drög að blóðræktun, þvagskoðun var gerð og röntgenmynd tekin af lungum. Að teknu tilliti til þeirra var meðferðin umræddan dag rökrétt og eðlileg miðað við þær aðstæður sem uppi voru. Daginn eftir eða þann 11.12.2019 höfðu þær aðstæður þó breyst. CRP hafði hækkað verulega og hvítum blóðkornum fjölgað. Ný röntgenmynd sýndi grun um íferð í lunga og vökvaútfelling sást í vinstri fleiðri. Niðurstaða læknis var að um lungnabólgu væri að ræða. Meðferð með sýkla- og berkjuvíkkandi lyfjum var hafin auk vökvagjafar í æð en umsækjanda skánaði hratt við meðferðina. SÍ telur að það hefði litlu eða engu breytt ef sýklalyfjameðferðin hefði hafist degi fyrr en raun bar vitni. Í læknisskoðun þann 10.7.2019 kom fram að þreki umsækjanda væri ábótavant en að hann kenndi myglu í húsnæði að einhverju leyti um það. Þá var hann talinn þurfa lungnateppulyf en sú þörf virðist óháð lungnabólgunni 11.12.2018. Tengsl lungnabólgunnar 11.12.2018 við eftirfarandi þrekleysi eru óljós og teljast ekki vera sönnuð.

SÍ telur því að meðferðin sem umsækjandi fékk umrædda daga hafi verið rétt og í samræmi við viðurkennda læknisfræði. Með vísan til þessa eru skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Sjúkratryggingingar Íslands gera athugasemd varðandi kröfu í kæru þess efnis að upptökur við neyðarlínuna og vakthafandi lækni Heilbrigðisstofnunar B í gegnum símann […] verði rannsakaðar og niðurstöður þeirra rannsóknar birtar. Málið hafi verið skoðað í heild sinni og þess megi geta að ekkert hafi verið skráð í sjúkraskrárkerfi Heilbrigðisstofnunar B vegna þeirra samskipta sem kærandi lýsi, líkt og sjúkraskrárgögn sem liggi fyrir í málinu beri með sér. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands fram að símtalið við neyðarlínuna heyri ekki undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og falli þar af leiðandi utan gildissviðs laganna.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á  B, sem fór fram þann 10. desember 2018, séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í kæru kemur fram að kærandi telji að símtöl hans til neyðarlínunnar og B hafi ekki verið rannsökuð. Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Í 1. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur einnig fram að Sjúkratryggingar Íslands afli þeirra gagna sem þurfa þykir og hún telur skipta máli um meðferð málsins. Í máli þessu liggur fyrir að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu þeirra gagna frá meðferðaraðilum kæranda sem máli skiptu fyrir ákvörðun í því, þar með talið greinargerð meðferðarlæknis, sérfræðingsnótu og gagna úr sjúkraskrá. Þess vegna verður ekki fallist á að rannsókn málsins hafi verið ófullnægjandi. Með hliðsjón af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að gagnaöflun í málinu hafi verið nægileg.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi glímir við mikið þrekleysi og mæði af litlu tilefni sem hafi komið í kjölfar veikinda. Í göngudeildarnótu C læknis, dags. 10. júlí 2019, kemur fram að kærandi hafi verið úthaldslaus og haft mikinn handskjálfta. Við læknisskoðunina hafi hann ekki verið móður að sjá en svolítið þvalur og haft greinilegan handskjálfta. Öndunarpróf hafi sýnt væga teppu en læknirinn hafi ekki fundið lungnasjúkdóm hjá kæranda.

Við skoðun á veikindum kæranda er ljóst að hann veikist brátt og hastarlega 10. desember 2018 en samkvæmt samskiptaseðli þann sama dag kvartaði hann yfir hita og slappleika frá því um morguninn. Við læknisskoðun er tekið fram að einkenni kæranda voru hár hiti og kuldahrollur. Skoðun hjarta, lungna og kviðar voru ómarkverð en kærandi var þvalur og fölur. Röntgenmyndir voru teknar og metnar eðlilegar af röntgenlækni. Kærandi var sendur heim með ráðleggingar um hitalækkandi. Úrskurðarnefndin telur ljóst að á þessu stigi hafi ekki verið unnt að greina lungnabólgu. Daginn eftir kom kærandi aftur vegna slappleika og lágs blóðþrýstings. Röntgenmynd var þá tekin sem sýndi lungnabólgu og var kærandi lagður inn á sjúkradeild þar sem meðferð var hafin. Að mati úrskurðarnefndar var meðferð við lungnabólgunni hafin eins fljótt og unnt var, en telja verður líklegt og sennilegt að einkenni kæranda megi rekja til alvarleika veikindanna. Ekki er hægt að gera athugasemd við þá framvindu á læknismeðferð sem kærandi fékk. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson