Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 375/2021

Miðvikudaginn 27. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. júlí 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júlí 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 8. mars 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. júlí 2021, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júlí 2021 til 30. júní 2023. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 21. júlí 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júlí 2021. Með bréfi, dags. 27. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. ágúst 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru fer kærandi fram á 75% örorkumat vegna líkamlegrar og andlegrar heilsu. Kærandi greinir frá því að endurhæfing sé fullreynd, líkamlegt og andlegt ástand hennar sé ekki gott, hún sé með áfallasögu, vefjagigt, miklar bólgur, auk fíknisögu en hún sé búin að vera edrú í 16 mánuði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. júlí 2021, með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt en að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. júlí 2021 til 30. júní 2023.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkumatsstaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsóknir um örorkulífeyri, dags. 8. mars og 5. maí 2021, svör við spurningalista, dags. 5. maí 2021, starfsgetumat framkvæmt af VIRK, dags. 14. apríl 2021, læknisvottorð, dags. 20. maí 2021, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 13. júlí 2021.

Einnig hafi legið fyrir við afgreiðslu málsins að kærandi hafði verið með endurhæfingarlífeyri samkvæmt samþykktum endurhæfingartímabilum í samtals 35 mánuði með hléum frá 1. febrúar 2018 til 30. júní 2021. Kærandi hafi því svo gott sem lokið hámarkstímalengd endurhæfingartímabils samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og gæti hún því ekki átt rétt til frekari framlengingar endurhæfingartímabils nema um einn mánuð.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. júlí 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin uppfyllt. Samkvæmt því mati hafi kærandi átt rétt á tímabundnum örorkustyrk. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun sem hafi verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 21. júlí 2021.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins sem hafi legið fyrir við ákvörðunartökuna sem og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar. Engin ný gögn hafi borist í tilefni af kæru.

Í læknisvottorði, dags. 20. maí 2021, komi fram að kærandi hafi glímt við vefjagigt og fíknisjúkdóm frá því að hún hafi verið [...]. Þá segi að neyslunni hafi fylgt alvarlegt þunglyndi en að kærandi hafi nú verið edrú í fjórtán mánuði. Í vottorðinu komi fram að kærandi sé greind með mjóbaksverki (M54.5) og blandaða kvíða- og geðlægðarröskun (F41.2). Merki um hugsanatruflanir eða geðrofseinkenni hafi ekki komið fram við læknisskoðun. Þá segi að heilsuvandi og færniskerðing kæranda felist helst í verkjum. Fram komi hins vegar að kærandi taki ekki verkjalyf að staðaldri og að orsök verkjanna sé óljós. Að lokum segi að kærandi sé vinnufær eða óvinnufær að hluta en að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð. Þá segi að engin endurhæfing sé hins vegar fyrirhuguð vegna áhugaleysis kæranda, þrátt fyrir ábendingar þess efnis.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 14. apríl 2021, segi að kærandi sé [...] árs gömul móðir sem hafi verið í 27 mánuði í starfsendurhæfingu vegna flókins andlegs, líkamlegs og félagslegs vanda með hægum stíganda en að náðst hafi nokkur bati hvað varði andlega heilsu. Þá segi að kærandi hafi farið í starfsprufu í febrúar síðastliðnum en að hún hafi hætt vegna verkja. Í starfsgetumatinu sé kærandi greind með blandaða kvíða- og geðlægðarröskun (F41.2), streituröskun eftir áfall (F43.1) og félagsfælni (F40.1). Sérfræðingar VIRK hafi talið líkamlega, andlega og félagslega þætti hafa talsverð áhrif á færni kæranda. Fælist þessi færnisskerðing helst í orkuleysi og verkjum sem kæmi svo niður á starfsgetu kæranda. Auk þess segi að atvinnu- og námssaga sé lítil sem engin. Niðurstaða sérfræðinga VIRK hafi verið sú að starfsendurhæfing væri fullreynd og að ekki væri raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur verið ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 14. júlí 2021 að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 13. júlí 2021. Í skýrslunni sé vísað til þess að kærandi eigi að baki langa sögu áfalla og neyslu fíkniefna, þrátt fyrir ungan aldur. Kærandi hafi hins vegar verið edrú í rúmt ár núna og hafi geðheilsa hennar batnað samhliða því. Verkir hrjái kæranda engu að síður og séu þeir hennar helsta vandamál samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis. Að mati skoðunarlæknis sé endurhæfing kæranda fullreynd þar sem hún sé enn í mikilli úrvinnslu áfalla og nýorðin edrú eftir mörg ár í neyslu. Þá segi að kærandi hafi vilja til þess að vinna en að hún telji það ekki raunhæft eins og er.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis, dags. 13. júlí 2021, hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og sex í þeim andlega. Þar segi nánar tiltekið að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir í senn, kærandi geti stundum ekki beygt sig niður eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf, að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna.

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 5. maí 2021, og umsögn skoðunarlæknis um líkamlega heilsu og geðheilsu kæranda í skoðunarskýrslu.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en að færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. júlí 2021 til 30. júní 2023. Einnig hafi legið fyrir að kærandi hefði áður þegið endurhæfingarlífeyri í samtals 35 mánuði með hléum frá 1. febrúar 2018 til 30. júní 2021.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 13. júlí 2021, til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum og þær staðreyndar. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í málinu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Þannig komi fram í læknisvottorði, dags. 20. maí 2021, spurningalista, dags. 5. maí 2021, starfsgetumati VIRK, dags. 14. apríl 2021, og skýrslu skoðunarlæknis, dags. 13. júlí 2021, sömu upplýsingar um verki og kvíða. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda. Verði þannig ekki séð að kært örorkumat sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni.

Athugasemdir kæranda í kæru gefi, að mati Tryggingastofnunar, ekki tilefni til endurskoðunar á fyrri ákvörðun þar sem engar nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda komi þar fram.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi fyrirliggjandi gögn, þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og sé byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júlí 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 20. maí 2021. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu mjóbaksverkir og blandin kvíða- og geðlægðarröskun. Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Segist hafa verið með vefjagigt frá því hún var barn.

Hefur einnig verið að glíma við fíknisjúkdóm og verið edrú í 14 mánuði. Skv nótum byrjaði hún X ára gömul í neyslu. Mikil félagsleg vandamál tengd uppeldi.

Skv nótum hefur hún glímt við alvarlegt þunglyndi, sem barn þurfti hún að leggjast inn á BUGL en ekki þurft innlögn á geðdeild eftir að hún komast á fullorðinsaldur.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Hennar helsta vandamál eru verkir í líkama. Segist ekki geta unnið útaf þessum verkjum. Er hvorki í reglulegri þjálfun né sjúkraþjálfun. Tekur engin verkjalyf að staðaldri Var í VIRK þangað til 18.maí sl. U-r hefur engin gögn í höndunum frá VIRK og veit því ekki hvernig gekk þar en A segist hafa verið þar vegna verkja og þunglyndis.

Hún segist hafa farið í vinnuprófanir í VIRK og það ekki gengið upp útaf verkjum.

Hún hefur ekki áhuga á að reyna þetta neitt frekar, hefur ekki áhuga á frekara námi.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Geðskoðun:

[...] árs gömul kona, er í yfirþyngd. Er kurteis í samtali og svarar spurningum eðlilega. Geðslag er hlutlaust og affect í samræmi.

Tal er eðlilegt. Ekki merki um hugsanatruflun og geðrofseinkenni koma ekki fram.

Líkamsskoðun: Mestu verkir eru í baki, mjöðmum og hnjám. Ekki trauma saga sem gæti verið að valda verkjum. Verkir koma og fara, segist fá verkjaköst.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi sé óvinnufær eða vinnufær að hluta og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð. Í athugasemdum segir í vottorðinu: 

„A er [...] árs gömul. Hún hefur glímt við mikið á sinni stuttu ævi en með réttu aðhaldi og endurhæfingu ætti að vera hægt að koma henni aftur út á vinnumarkað. Það virðist vanta töluvert upp á motivation hjá henni til þess að það verði hægt.“

Einnig liggja fyrir fyrir læknisvottorð C, dags. 16. nóvember 2017 og 13. febrúar 2020, sem lögð voru fram með umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 20. apríl 2021, kemur fram að líkamlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og er þar greint frá útbreiddum stoðkerfisverkjum, skertu áreynsluþoli og orkuleysi. Þá kemur fram að hún eigi erfitt með langar stöður. Í starfsgetumatinu er einnig greint frá því að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og að helst sé um að ræða orkuleysi og erfiðleika með að sinna fjölþættum verkum. Í starfsgetumatinu kemur fram að félagslegir þættir hafi einnig talsverð áhrif á færni kæranda og er í því samhengi greint frá orkuleysi. Í samantekt og áliti segir:

„Um er að ræða [...] árs gamla gifta [...] barna móður með nánast enga vinnusögu. Greind með ADHD sem barn. Löng saga um áföll og óreglu. Hætti í neyslu fyrir 13 mánuðum síðan. Útbreiddir stoðkerfisverkir og talin með vefjagigt. Líður vel andlega í dag en kvíði til staðar.

Hún hefur verið í starfsendurhæfingu í um 27 mánuði hjá D og svo í E og farið í ýmis úrræði s.s.sálfræðiviðtöl, áfallavinnu, námskeið og farið í vinnuprófun. Vinnuprófunin var í F en reyndist henni of erfið.

Hún treystir sér ekki út á vinnumarkað og hefur sótt um örorku. Starfsendurhæfing telst því fullreynd að sinni. Útskrifast úr þjónustunni.

[...]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Hún treystir sér ekki út á vinnumarkað og hefur sótt um örorku. Starfsendurhæfing telst því fullreynd að sinni. Útskrifast úr þjónustunni.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með stoðkerfisverki í hnjám, olnbogum, hálsi, öxlum, mjöðmum og fótum. Hún sé greind með vefjagigt og ADHD, hún sé með langa áfallasögu og andlega vanlíðan, þunglyndi og kvíða. Í spurningalistanum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái verki í bakið og doða í fætur sitji hún of lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún geti það ekki vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún fái mikla verki í hné og mjaðmir við að beygja sig og krjúpa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái stundum verki í mjaðmir og bak við að standa lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að ganga á jafnsléttu þannig hún geti átt erfitt með gang vegna verkja í fótum og hnjám og geti átt í erfiðleikum með jafnvægi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún geti átt í erfiðleikum með það vegna verkja í mjöðmum og hnjám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að nota hendurnar þannig að hún fái gigtarverki í hendur og að þær eigi það til að stífna upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún eigi erfitt með að bera þunga hluti, til dæmis innkaupapoka, vegna verkja í líkamanum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að svo sé ekki en að hún noti gleraugu. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún eigi langa áfallasögu. Hún hafi verið að glíma við áfallastreitu og kvíða og þunglyndi. Hún sé á þunglyndislyfjum í dag og þá hafi hún í gegnum tíðina upplifað ofsakvíðaköst.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 13. júlí 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis er kærandi oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Að mati skoðunarlæknis finnst kæranda oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefst upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Umsækjandi hefur þrátt f ungan aldur langa sögu um fíknivanda. Segist hafa verið með fíknivanda frá [...], frá X ára aldri. Byrjaði í áfengi en fljótt á eftir kannabis, amfetamín, kókaín og lyf frá læknum. Ekki ópíöt. Sprautaði sig aldrei. Mikil félagsleg vandamál í æsku, ofbeldi á heimili [...], áföll ([...] varð hún fyrir kynferðisofbeldi). [...] vegna neyslu sem varð til þess að hún sá að hún varð að breyta lífi sínu og ná því að verða edrú. Er í fyrsta skipti á ævinni að ná edrúmennsku í rúmt 1 ár. Segist vera að læra á lífið upp á nýtt. [...]

Hún hefur skv gögnum glímt við þunglyndi og kvíða ásamt áfallastreituröskun. Fær ofsakvíðaköst, að meðaltali vikulega. Var sem barn greind með ADHD. Var lögð inn á BUGL sem barn. Náði tökum á sínum fíknivanda með AA fundum, hugleiðslu, bænum ásamt áfallameðferð hjá sálfræðing. Var þarna komin í endurhæfingu á vegum Virk sem hófst í byrjun árs 2019. Er einnig greind með vefjagigt og kemur þetta fram í gögnum frá Virk sem vinnugreining þar. Er svo í endurhæfingu hjá Virk og fær áðurnefnda áfallameðferð frá sálfræðingi. Fer líka í H. Ekki í neinu líkamlegu prógrammi f utan að fara í líkamsrækt en stundaði það ekki mikið. Fór í gönguferðir.

Fór í vinnuprufanir á vegum Virk, gekk ekki fyrir hana, með verki og þreytu og kvíða sem olli því að þetta gekk ekki upp. Helstu vandamál í dag eru verkir í líkamanum. Er verst í hnjám, mjöðmum, iljum. Einnig í baki. Herðum og hálsi. Andlega er hún betri eftir að hún náði edrúmennsku en finnst enn langt í land, ekki náð að vinna úr öllum áföllum. Tekur venlafaxine við þunglyndi og kvíða. Ekkert annað. Hún fer síðan í lokamat hjá Virk í apríl 2021. Fram kemur hjá lækni hjá Virk að hún hafi komið inn í Virk eftir langa neyslusögu og nánast enga vinnusögu. Náð því að verða edrú en með útbreidda stoðkerfisverki og vefjagigt. Er enn með kvíða en hefur lagast andlega. Farið í sálfræðimeðferð og áfallavinnu sem hafi hjálpað. Reynd var vinnuprufun sem gekk ekki upp. Treystir sér ekki í vinnu, starfsendurhæfing talin fullreynd og því útskrifuð úr Virk. Hún er talin með heilsubrest sem valdi óvinnufærni og ekki talið raunhæft að stefna á almennan vinnumarkað á þessu stigi. Sjálf telur hún að hún þurfi meiri tíma til ná heilsu sem hún telur að hún geti fengið með tímanum. Vill komast í sjúkraþjálfun, fá meiri áfallameðferð og fara í nám.“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Vaknar um 7 til 8. Segist sofa mjög vel. Ofast vel úthvíld. Í sumar hefur hún verið með börnin úti að gera eittvað. [...] Fer svo aftur út með börnin. Er að taka til á heimilinu og eldar. Labbar mikið. Fer með börnin í sund. Hittir annað fólk, er að sögn mjög félagslynd. Málar og teiknar heima. Hefur áhuga á handavinnu, prjóna og hekla. Les mikið í AA bókinni, les einnig bækur á kvöldin. Hlustar á útvarp og horfir á sjónvarp. Fer að sofa upp úr kl 22.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[...] árs gömul kona, er í yfirþyngd. Hlutlaust snyrtilegur klæðnaður. Kemur vel fyrir, róleg, vægt lækkað geðslag, Tal eðlileg. Ekki merki um geðrof, virkar raunsæ og með eðlilegt innsæi.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Samræmi er á milli ganga og þess sem fram kemur í viðtali og við skoðun.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er í yfirþyngd. Þreyfieymsli í herðum, öxlum, hálsi, hnakka, bringu, mjöðmum, hnjám og iljum. Hreyfigeta góð. Taugaskoðun eðlileg.“

Í athugasemdum í skoðunarskýrslu segir:

„Búin að vera 36 mánuði í endurhæfingu, er í mikilli úrvinnslu áfalla og nýlega orðin edrú eftir neyslu [...]. Er að ná undir sig fótunum og hefja eðlilegt líf og er að fá [...]. Hefur vilja til að vinna en telur það ekki raunhæft nú.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Varðandi líkamlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir í einu. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig niður eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sex stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir