Nr. 182/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 182/2019

Miðvikudaginn 4. september 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. maí 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. maí 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 12. janúar 2018, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til aðgerðar sem fram fór á C X.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. maí 2019, var fallist á bótaskyldu á þeirri forsendu að meiri líkur en minni hafi verið á því að [...] við umrædda aðgerð og það valdið [...]. Eftir sjálfstæða skoðun á fyrirliggjandi gögnum hafi það verið niðurstaða fagteymis Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingu að kærandi hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð í umræddri aðgerð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var tímabil þjáningabóta ákveðið X dagar. Varanlegur miski og varanleg örorka voru ekki talin vera fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2019. Með bréfi, dags. 15. maí 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með tölvupósti, dags. 28. maí 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. maí 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 5. júní 2019, bárust athugasemdir kæranda við greinargerðinni og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 6. júní 2019. Athugasemdir Sjúkratrygginga Íslands bárust með tölvupósti, dags. 20. júní 2019, og voru sendar kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Engar frekari athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að hvorki sé til staðar varanlegur miski né varanleg örorka. Kærandi telur að mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið rangt og fullt tilefni sé til að meta varanlegan miska og varanlega örorku.

Varanlegur miski – 4. gr. skbl.:

Kærandi kveðst aldrei hafa fundið fyrir kvíðaeinkennum fyrir sjúklingatryggingaratvikið. Andleg líðan sé ennþá slæm og kærandi þurfi mjög líklega að kljást við það eitthvað áfram. Því sé ekki hægt að útiloka að andleg einkenni séu þess eðlis að þau valdi kæranda varanlegum miska. Ástand kæranda sé sem betur fer betra heldur en það hafi verið strax eftir sjúklingatryggingaratvikið. Hins vegar sé það ekki orðið betra en það hafði verið áður en sjúklingatryggingaratvikið átti sér stað eins og Sjúkratryggingar Íslands vilji halda fram. Kærandi finni alltaf fyrir þessu og þurfi að huga vel að [...] sem hann hafi ekki þurft að gera fyrir sjúklingatryggingaratvikið. Einnig taki kærandi [...] en það hafi hann aldrei gert áður. Kærandi hafi aldrei fengið verkjaköst fyrir sjúklingatryggingaratvik en eftir atvikið hafi farið að bera á mjög slæmum verkjaköstum. Í dag fái hann ennþá verkaköst, en sem betur fer fyrir kæranda séu þau vægari í dag. Verkjaköstin séu orðin færri og vægari, en þau séu ekki úr sögunni. Í dag geti kærandi ekki [...]. Kærandi verði því að hreyfa sig reglulega [...] til þess að forðast [...] erfið verkjaköst.

Varanleg örorka – 5. gr. skbl.:

Kærandi hafi hafið störf hjá D í X. Fyrir þann tíma hafi kærandi verið í námi [...] við E. Hafi hann því bara verið í [...] árin X og X. Kærandi hafi því einungis verið búinn að vinna í X mánuði fyrir sjúklingatryggingaratvikið og sé því eðlilegt að laun hækki samkvæmt lögbundnum ákvæðum kjarasamninga. Árin X fyrir atvikið séu því ekki raunhæfur mælikvarði til þess að hafa til hliðsjónar þegar verið sé að skoða hvort atvikið sé þess eðlis að valda varanlegu tekjutapi. Samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á kæranda að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður. Kærandi hafi gert það þar sem hann hafi stílað allar aðgerðir á [...]. Einnig hafi kærandi notað frídagana sína í veikindi vegna sjúklingatryggingaratviksins. Vegna atviksins muni kærandi ekki geta gengið í hvaða vinnu sem er þar sem kærandi geti ekki unnið vinnu þar sem krafist sé [...]. Hér þurfi því að skoða heildarmyndina þegar varanleg örorka sé skoðuð. Varðandi greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vilji kærandi ítreka það sem fram komi í kæru. Andleg einkenni séu mikil vegna sjúklingatryggingaratviks, þrátt fyrir að hann hafi ekki leitað sér faglegrar ráðgjafar eða farið á lyf. Verkir séu allt öðruvísi og af öðrum ástæðum í dag heldur en fyrir sjúklingatryggingaratvik. Hann hafði aldrei fyrir sjúklingatryggingaratvikið fengið þessa miklu verki [...] sem læknar geti ekki lagað. Þeir hafi sem betur fer minnkað en séu ekki alveg horfnir. Vissulega hafi hann verið með verki [...], en eins og allir vita þá séu óþægindi sem því fylgja.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskylda verið samþykkt á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kæranda hafi verið greiddar þjáningabætur í X daga.

Varanlegur miski hafi ekki verið talinn vera fyrir hendi og vísað til þess að ástand kæranda nú hafi samkvæmt gögnum máls verið betra en áður en sjúklingatryggingaratvik átti sér stað. Sannarlega hafi verið um að ræða tímabundið tjón vegna atviksins en ekki hafi verið að sjá að einkenni kæranda nú væru þess eðlis að valda varanlegum miska. Þá sé ljóst að kærandi eigi við sjúkdóm að etja sem hafi verið ástæða þess að farið hafi verið í þá aðgerð sem um ræði. Ekki sé því svo að öll einkenni nú megi rekja til sjúklingatryggingaratviks. Hafi það sömuleiðis verið mat Sjúkratrygginga Íslands að andleg einkenni séu ekki til þess fallin að vera varanleg. Með vísan í grunnsjúkdóm og fyrirliggjandi gögn hafi varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðar talist enginn vera.

Varanleg örorka hafi að sama skapi talist engin vera á þeim grunni að ekki hafi verið að sjá að tekjur kæranda hafi lækkað frá sjúklingatryggingaratviki.,Þvert á móti hafi tekjur hækkað. Þá hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að einkenni kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins nú séu ekki þess eðlis að valda varanlegu tekjutapi. Með vísan í fyrirliggjandi gögn hafi því varanleg örorka talist engin vera vegna sjúklingatryggingaratburðar.

Í kæru séu gerðar athugasemdir við mat á varanlegum miska og varanlegri örorku. Telji kærandi þannig að hann búi við varanlegan miska og varanlega örorku vegna umrædds sjúklingatryggingaratviks. Engin ný gögn hafi fylgt kæru en fram komi athugasemdir kæranda við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Varðandi varanlegan miska vísi kærandi í að ekki sé hægt að útiloka að andleg einkenni séu þess eðlis að þau valdi kæranda varanlegum miska. Þá þurfi hann að [...] nú sem hann hafi ekki þurft að gera áður. Hann hafi áður verið með mjög slæm verkjaköst en þau komi ennþá í vægari mynd. Einnig komi fram að hann þurfi [...] til að forðast [...] erfið verkjaköst.

Engin gögn bendi til þess að andleg einkenni kæranda séu þess eðlis að valda varanlegum miska. Engin vísun sé í meðferð vegna andlegra einkenna í tilkynningu eða svörum við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands. Þá liggi fyrir að fyrir aðgerðina hafi kærandi þurft að [...] líkt og fram komi til dæmis í samskiptaseðli frá X. Varðandi verki þá komi fram í sjúkraskrárfærslu, dags. X, frá Heilsugæslunni á F að hann hafi aldrei verið með jafn mikla verki og þá. Því liggi fyrir að kærandi hafi sannarlega verið með verki fyrir umrædda aðgerð. Sé það mat Sjúkratrygginga Íslands sem fyrr að einkenni nú megi rekja til grunnsjúkdóms.

Varðandi varanlega örorku vísi kærandi í að hann hafi stílað allar aðgerðir á [...] og notað frídaga sína í veikindi vegna sjúklingatryggingaratviksins. Þá geti hann ekki gengið í hvaða störf sem er þar sem hann geti ekki starfað þar sem [...].

Sjúkratryggingar Íslands vísi í umfjöllun í fyrirliggjandi ákvörðun. Tekjur hafi ekki lækkað og einkenni kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins nú séu ekki þess eðlis að valda varanlegu tekjutapi. Þá sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg örorka verði vart metin vegna skorts á getu til að [...] sem kæranda kunni að bjóðast til framtíðar. Þannig sé í flestum tilfellum hægt að aðlaga vinnuumhverfi á þann veg að hægt sé að [...]. Ekki sé að sjá í fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum að kærandi eigi erfitt með [...] eða að fyrir liggi að ástæður þess megi rekja til sjúklingatryggingaratviksins. Fyrirliggjandi séu ítarleg sjúkraskrárgögn frá C, Heilsugæslunni á F og sérfræðilækni á G. Rétt þyki að ítreka að kærandi hafi sannarlega verið með verki fyrir umrædda aðgerð, verki sem höfðu verið jafnvel illvígari en nú. Heildarmyndin hafi því sannarlega verið skoðuð þegar ákvörðun um mat á varanlegri örorku hafi verið tekin. Að lokum sé rétt að benda á sjúkraskrárfærslu á C frá X en þar komi fram að:

„Hann er mun betri nú síðustu X mánuði og [...]. Verkjaköstin sem hann hafði [...] hafa dvínað verulega og eru orðin lítið vandamál núna. Hann er því að velta fyrir sér hvort það sé nauðsynlegt að skoða hann. Ég ákveð þó að gera það og ég staðfesti að ástandið er mun betra, [...]. ..…“

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands tiltaki kærandi að andleg einkenni séu mikil, þrátt fyrir að hann hafi ekki leitað sér faglegrar ráðgjafar eða tekið inn lyf vegna þessa. Þá segi kærandi verki allt öðruvísi og af öðrum ástæðum í dag heldur en fyrir sjúklingatryggingaratvik. Hann hafi aldrei fyrir sjúklingatryggingaratvikið fengið þessa miklu verki [...] sem læknar hafi ekki getað lagað, sem hafi sem betur fer minnkað, en séu ekki alveg horfnir. Vissulega hafi hann verið með verki frá [...]. Verkir sem kærandi hafði verið með fyrir sjúklingatryggingaratvik hafi ekki verið í líkingu við þá verki sem hann hafi þurft að þola eftir sjúklingatryggingaratvikið og í dag.

Varðandi andleg einkenni þá ítreki Sjúkratryggingar Íslands það sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun, þ.e. að þau séu ekki til þess fallin að vera varanleg. Mikilvægt sé að þeir sem finni fyrir andlegum einkennum leiti aðstoðar fagaðila og takmarki þannig einkenni sín og tjón. Ekki sé að sjá að athugasemdir kæranda varðandi verki hafi komið fram áður, þ.e. að um sé að ræða aðra og verri verki en áður. Fyrir liggi að kæranda hafa verið greiddar þjáningabætur vegna tímabundinna óþæginda. Vísa megi þessu til stuðnings til færslu frá X vegna skoðunar á C. Skráð sé að síðustu X mánuði hafi [...]. Verkjaköst hafi dvínað verulega og séu þá lítið vandamál. Þá komi fram í áliti Embættis landlæknis frá X 2019 að vandamálið muni smám saman hafa gengið til baka en ljóst sé að kærandi hafi liðið mikil óþægindi X í kjölfar aðgerðarinnar. Loks komi fram í svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands að líðan þá sé miklu betri en hann finni samt alltaf fyrir þessu og þurfi að [...]. Verkjaköst [...] séu nú færri og vægari.

Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til umfjöllunar í fyrirliggjandi ákvörðun frá 3. maí 2019.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna aðgerðar X á C. Kærandi telur að varanleg örorka og varanlegur miski hafi verið vanmetin í hinni kærðu ákvörðun.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati SÍ eru meiri líkur en minni á að [...] við umrædda aðgerð og það valdið [...]. Eftir sjálfstæða skoðun á fyrirliggjandi gögnum er það því niðurstaða fagteymis SÍ í sjúklingatryggingu, að tjónþoli hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð í umræddri aðgerð, sbr. 1. tl. 2. [gr]. laga um sjúklingatryggingu. Tjóndagsetningin er ákveðin X.“

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ, dags. X, kemur fram að hann hafi verið greindur með [...] árið X en ekki hafi verið talin ástæða til frekari ráðstafana vegna þessa þar sem hann hafi náð að halda einkennum í skefjum og verið einkennalaus um tíma eða þar til í byrjun árs X. Þá hafi hann aldrei fundið fyrir kvíðaeinkennum. Líðan í dag sé miklu betri en hann finni samt alltaf fyrir þessu og þurfi að [...]. Verkjaköst [...] séu nú færri og vægari. [...]. Andleg líðan sé langt frá því að vera góð og sé hann þannig mjög kvíðinn fyrir [...]. Þá geti hann ekki [...].

Líkamlegt ástand tjónþola nú samkvæmt fyrirliggjandi gögnum og af svörum við ofangreindum spurningalista er betra en áður. Fram kemur í færslu þann X að tjónþoli hafi komið til skoðunar á C, er skráð að [...]. Verkjaköst hafi dvínað verulega og séu nú lítið vandamál. Eftirlit yrði svo eftir þörfum. Ástand tjónþola nú er því samkvæmt gögnum máls betra en fyrir umrætt sjúklingatryggingaratvik þó að batatímabil í kjölfar umræddrar aðgerðar hafi verið langt og strangt.

Sannarlega var um að ræða tímabundið tjón vegna atviksins en ekki er að sjá að einkenni tjónþola nú séu þess eðlis að valda varanlegum miska. Þá er ljóst að tjónþoli á við sjúkdóm að etja sem var ástæða þess að farið var í þá aðgerð sem um ræðir. Ekki er því svo að öll einkenni nú megi rekja til sjúklingatryggingaratviks. Er það sömuleiðis mat SÍ að andleg einkenni séu ekki til þess fallinn að vera varanleg. Með vísan í grunnsjúkdóm og fyrirliggjandi gögn telst varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðar engin vera.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Í þeim kemur fram að fyrir umrætt sjúklingatryggingaratvik, skurðaðgerð sem fram fór X, hafði kærandi strítt við umtalsverð einkenni síns grunnsjúkdóms, svo sem [...] sem þurfti að taka lyf við og verki. Hér var á ferð „[...]“ samkvæmt sjúkraskrárfærslu læknis við heilsugæslu X. Í færslu sama læknis X segir að kærandi hafi „aldrei verið með jafn mikla verki og nú“. Eftir umrædda skurðaðgerð gekk kærandi gegnum langt og erfitt ferli, meðal annars með [...] til að ráða bót á afleiðingum sjúklingatryggingaratviksins. Í greinargerð meðferðaraðila er skýrt frá því þegar kærandi kom til síðustu aðgerðarinnar af því tagi X. „Þá lýsti hann því að líðan hans væri öll mun betri síðustu vikur – [...]. Þetta skýrist af því að við skoðun í svæfingu reyndist nú nánast allt eðlilega [...]. Var honum sagt að e.t.v. myndi eins og áður [...]. Hann vinnur fulla vinnu og eftirlit verður eftir þörfum.“ Ekki liggur fyrir að kærandi hafi síðan þurft læknismeðferð vegna eftirstöðva sjúklingatryggingaratviksins. Ekkert liggur heldur fyrir um að hann hafi verið til læknismeðferðar vegna andlegra vandamála, hvorki fyrir né eftir sjúklingatryggingaratvik.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki hlotið varanlegan miska, hvorki líkamlegan né andlegan, vegna sjúklingatryggingaratviks. Ekki verður annað séð en að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið tímabundnar. Úrskurðarnefndin telur að kærandi búi ekki við varanleg einkenni sem rekja megi til sjúklingatryggingaratviksins heldur séu núverandi einkenni tilkomin vegna grunnsjúkdóms hans. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Af gögnum frá Ríkisskattstjóra er ekki að sjá að tekjur hafi lækkað frá sjúklingatryggingaratviki, þvert á móti hafa tekjur hækkað. Þá er það mat SÍ að einkenni tjónþola vegna sjúklingatryggingaratviksins nú sé ekki þess eðlis að valda varanlegu tekjutapi. Með vísan í öll fyrirliggjandi gögn telst varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðar engin vera.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Samkvæmt gögnum máls hefur sjúklingatryggingaratvikið ekki orðið þess valdandi að kærandi hafi orðið óvinnufær. Þá verður ekki séð að sjúklingatryggingaratvik hafi leitt til skerðingar á varanlegri getu tjónþola til að afla vinnutekna. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegri tekjuskerðingu af völdum sjúklingatryggingaratburðarins.   

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. maí 2019.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson