Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 417/2023

Miðvikudaginn 8. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. ágúst 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2023 um að synja kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 1. október 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 15. nóvember 2022, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi kærði þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 14. febrúar 2023, sbr. kærumál 95/2023. Í kjölfar kæru ákváðu Sjúkratryggingar Íslands að endurupptaka málið og með endurákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. júní 2023, var fyrri niðurstaða stofnunarinnar staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. ágúst 2023. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. september 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. september 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að aðdraganda málsins megi rekja til slyss sem kærandi hafi orðið fyrir þann X þegar hann hafi verið á […] hjá C. Slysið hafi atvikast með þeim hætti að kærandi hafi verið […] og fengið […] framan á hægri hönd. Kærandi hafi leitað strax á slysadeild Landspítala en þar sem það hafi verið svo löng bið hafi hann ákveðið að koma aftur daginn eftir. Á bráðamóttöku þann X hafi verið teknar röntgenmyndir af hægri úlnlið og einnig sérmyndir af bátsbeini og þær myndir hafi ekki sýnt fram á neina beináverka. Kærandi hafi komið í endurkomu þann X og þá hafi aftur verið fengnar sérmyndir af hægra bátsbeini sem hafi ekki sýnt brot. Kærandi hafi því verið útskrifaður.

Kærandi hafi haldið áfram að vera með viðvarandi verki frá hægri úlnlið og leitað meðal annars á sína heilsugæslu og verið í sjúkraþjálfun. Hann hafi síðan fengið tilvísun til D bæklunarlæknis sem hafi hitt hann X. Við skoðun hafi verið verulega skert hreyfigeta í hægri úlnlið og ákveðið hafi verið að taka röntgenmyndir og svo bæta við tölvusneiðmyndum. Í ljós hafi komið merki um ógróið þverbrot í miðju bátsbeini og DISI staða. D hafi talið að kærandi þyrfti að gangast undir aðgerð og hafi verið ákveðið að E bæklunar- og handarskurðlæknir á Landspítala tæki það að sér. Kærandi hafi síðan gengist undir aðgerð þann X á Landspítala. Hann hafi síðan þurft að gangast aftur undir aðgerð þann X. Kærandi hafi verið metinn til 15% varanlegrar örorku vegna afleiðinga slyssins, sbr. matsgerð F læknis, dags. 29. september 2021.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að sú greining og meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkenna og gagnreynda læknisfræði. Þá sé bent á að leggja verði ábyrgð á slasaðan einstakling að leita skoðunar ef einkenni sé viðvarandi, en af gögnum málsins sé ekki að sjá að hann hafi gert það. Vísað sé til þess að kærandi hafi ekki leitað lækninga eða kvartað í u.þ.b. ár. Eðli málsins samkvæmt sé ekki unnt að endurskoða greiningar sé ekki sé leitað læknis vegna viðvarandi einkenna.

Kærandi geti ekki tekið undir afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni þar sem brot í bátsbeini hafi ekki verið greint fyrr en of seint. Hann leggi áherslu á að jafnvel þó að röntgenmyndir frá X og X hafi ekki sýnt fram á brot þá hafi áframhaldandi einkenni hans átt að leiða til þess að frekari rannsóknir yrðu gerðar, t.d. með því að taka tölvusneiðmynd. Kærandi sé enn fremur ósammála því að hægt sé að kenna honum sjálfum um að brotið hafi ekki greinst fyrr, líkt og Sjúkratryggingar Íslands leggi upp með í bréf sínu, og árétti að hann hafi sannanlega leitað til heimilislæknis og sjúkraþjálfara áður en gripið hafi verið til þess að vísa honum til D sem að endingu hafi greint brotið. Að mati kæranda sé því um að ræða bótaskylt atvik sem falli undir 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Meðfylgjandi séu komunótur yfir komur kæranda á heilsugæsluna G, en þar komi fram að hann hafi leitað á Heilsugæsluna þann X, X og X. Samkvæmt framangreindum komunótum óskaði kærandi eftir beiðni um sjúkraþjálfun vegna stirðleika í úlnliðnum í kjölfar gifsmeðferðar þann X. Hann hafi einnig leitað á Heilsugæsluna H þann X vegna áframhaldandi einkenna frá hægri úlnlið. Þá hafi kærandi sagst vera með skerta hreyfigetu í hægri úlnlið sem hefði ekki náð bata þrátt fyrir áframhaldandi æfingar frá sjúkraþjálfara. Þá liggi fyrir yfirlit yfir tíma sem kærandi hafi verið í hjá sjúkraþjálfara og hann hafi meðal annars mætt reglulega á tímabilinu X til X.

Af framangreindu verði ekki annað séð en að kærandi hafi leitað til heimilislæknis og verið hjá sjúkraþjálfara vegna einkenna sinna frá hægri hendi á því tímabili sem Sjúkratryggingar Íslands hafi haldið fram að hann hafi hvorki kvartað né leitað til læknis vegna einkenna sinna.

Að mati kæranda sé auðsýnt að það hefði átt að senda hann í frekari rannsóknir strax á árinu X vegna viðvarandi einkenna og þá hefði brotið mögulega greinst fyrr en raun beri vitni og ástand kæranda kynni að vera betra í dag. Sökum þess hversu seint brotið hafi greinst hafi kærandi verið kominn með tilfærslu á úlnliðsbeinum eða svokallaða DISI stöðu.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar og fyrirliggjandi gagna málsins kæri kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hans samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns sem rekja megi til þess að brot á bátsbeini hægri handar hafi ekki greinst fyrr en of seint.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 7. október 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 15. nóvember 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 14. febrúar 2023. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið rétt að endurupptaka málið í ljósi athugasemda í kæru sem hafi gefið tilefni til frekari gagnaöflunar. Í afstöðu til endurupptöku, dags. 22. júní 2023 hafi niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands verið að nýjar upplýsingar breyti ekki fyrri afstöðu stofnunarinnar og fyrri ákvörðun um synjun á bótaskyldu staðfest. Sú ákvörðun hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. nóvember 2022 og afstöðu til endurupptöku, dags. 22. júní 2023. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Þó sé rétt að árétta það sem komi fram í afstöðu til endurupptöku, dags. 22. júní 2023, að af fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum sé ekki að sjá að kærandi hafi leitað til læknis vegna einkenna frá hendi líkt og haldið sé fram í kæru. Það sé að finna færslu þann X þar sem fram komi að gerð hafi verið læknisskoðun samkvæmt forskrift I, þar sem kærandi minnist á meiðsli á hægri úlnlið og sé í kjölfarið sendur áfram til handarskurðlæknis. Að öðru leyti varði komur hans á heilsugæslu áverka á hné og beiðnir um læknisvottorð. Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til hinna kærðu ákvarðana og fari fram á að niðurstaða þeirra verði staðfest.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. nóvember 2022 segir meðal annars að kærandi hafi leitað á Landspítala þann X eftir áverka í […] þar sem hann hafi fallið á hægri hendi. Við fallið hafi handarbak hans farið upp (forserað dorsiflexion) og eftir þetta hafi kærandi haft mikla verki. Við skoðun hafi verið verkur yfir bátsbeini og hann verið sendur í röntgenmyndatöku sem talin hafi verið eðlileg. Kærandi hafi þó verið meðhöndlaður með gifsi sem sett sé á fyrir bátsbeinsbrot, þar sem grunur hafi verið uppi um slíkt brot. Kærandi hafi komið í endurmat þann X, þar sem hann hafi verið skoðaður af bæklunarlækni og þá verið verkjalaus yfir bátsbeini. Tekin hafi verið ný röntgenmynd sem hafi ekki sýnt fram á brot og hafi kærandi því verið útskrifaður. Daginn eftir hafi gifsið verið fjarlægt.

Kærandi hafi leitaði til síns heimilislæknis í X, sem hafi vísað honum til sjúkraþjálfara. Kærandi hafi leitað til handarskurðlæknis í J þann X, eða tæpum tveimur árum eftir áverkann og þá hafi verið merki um ógróið þverbrot um miðju bátsbeins. Þá hafi verið komin frekari tilfærsla í úlnliðinn, svokölluð desi staða sem sé óstöðugleiki í miðhandarbeinum sem sé afleiðing áverkans. Kærandi hafi gengist undir aðgerð X, þar sem bátsbeinsbrotið hafi verið fest með beingrafti.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að sú greining og meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítala í tengslum við umrætt slys hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Við komu á Landspítala þann X, hafi vaknað grunur um brot á bátsbeini og hafi kærandi verið myndaður ásamt því að sett hafi verið gifs á handlegginn eins og um væri að ræða brot. Þá hafi önnur myndataka farið fram tólf dögum síðar ásamt því að framkvæmd hafi verið klínísk skoðun. Samkvæmt skráningu bæklunarlæknis hafi ekki verið um að ræða klínískan grun um brot á bátsbeini, röntgenmynd hafi verið eðlileg og kærandi því útskrifaður.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af t.d. rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til t.d. mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hann telur að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni þar sem brot í bátsbeini í slysi X hafi verið greint of seint. Kærandi byggir á því að jafnvel þótt röntgenmyndir frá X og X hafi ekki sýnt fram á brot þá hafi áframhaldandi einkenni hans átt að leiða til þess að frekari rannsóknir yrðu gerðar á árinu X, t.d. með því að taka tölvusneiðmynd.

Í örorkumati F, dags. 29. september 2021, vegna afleiðinga [slyss] kæranda segir meðal annars svo um forsendur og niðurstöður:

„Tjónþoli, sem er rétthentur, var X ára þegar hann lenti í umræddu slysi þann X. Hann er […] og þennan dag, er hann var […], fékk hann […] framan á hægri hönd. Hann fékk strax verki í hægri úlnlið og þar sem þeir voru enn til staðar daginn eftir, þá fór hann á bráðamóttöku Landspítala. Þar vaknaði grunur um brot í bátsbeini en röntgenmyndir sýndu þó ekki fram á neina beináverka. Vegna þessa gruns um brot var sett spelka á hægri úlnlið og tjónþoli var svo aftur á bráðamóttöku þann X. Þá voru teknar nýjar röntgenmyndir af bátbeini og sýndu þær heldur ekki fram á neina beináverka. Þann dag segir í dagnótu meðal annars,, ... klínik bendir ekki til scaphoid áverka ...". Hann útskrifaðist því án umbúða.

Tjónþoli var áfram með verki í hægri úlnlið og vafði því gjarnan úlnliðinn þegar hann var í marki. Aðspurður segir tjónþoli á matsfundi að hann hefi ekki lent í neinu sérstöku slysi öðru eftir þetta.

Vegna viðvarandi verkja fór tjónþoli til D bæklunar- og handarskurðlæknis X eða næstum tuttugu mánuðum eftir slysið. Í ljós kom þá falskur liður í hægra bátsbeini og er útlit hans á röntgenmyndum slíkt að það kemur vel heim og saman við að stafa frá umræddu slysi. Jafnframt sást á röntgenmyndum sk. D/S/ staða á úlnliðsbeinum eða röskun á innbyrðis legu þeirra.

[…]

Brot í bátsbeini er oft erfitt að greina. Þau eru vel þekkt fyrir að „fela sig" á fyrstu röntgenmyndum eins og var í tilviki tjónþola. Samt sem áður má á það benda að það vaknaði klínískur grunur um slíkt brot á bráðamóttöku og því voru réttilega teknar sérmyndir af bátsbeini, bæði þann x og aftur þann x. Engu að síður sást ekki brot og nú, þegar maður veit hvar hinn falski liður birtist og þar með hvar brotið var, þá sé ég samt engin merki um brotið á þessum myndum.

Um tuttugu mánuðum síðar greindist falskur liður í hægra bátsbeini. Ég tel engan vafa leika á því að sá falski liður stafi frá slysinu X. Lít ég þar til þess að tjónþoli kveðst ekki hafa lent í neinu öðru slysi eftir umrætt slys, hann hefur verið með einkenni allt frá umræddu slysi og síðan er það svo að útlit hins falska liðar er slíkt að það fellur vel að umræddu slysi í tíma.“

Í greinargerð meðferðaraðila, K, dags. 6. september 2021, segir meðal annars:

„I believe the management in the first visit was appropriate and conformed to standard of good practice in the first assessement. No fracture was seen on XRay but given the clinical suspicion, the scaphoid was immobilised to prevent any movement in case of an occult fracture and a follow-up with new XRay was organised for the patient.

It is hard for me to comment on the reevaluation as I was not there. According to the note of a really experienced physician, a scaphoid fracture was not suspected at that moment and given that the repeat XRay did not show any fracture or callus it is standard of care to remove the cast. One thing that is not clear from the note is if patient was provided with discharge informations but we usually tell all patient to seek medical attention if the pain persist or reccur.

It is impossible for me to know exactly what happen, was a fracture missed on 2 negative XRays and a benign dinical presentation on reevaluation? The patient being a […], is it possible that the repeated trauma of […] made an occult fracture worse? Was there a second injury?

I feel the management in both visits to the emergency departement appear to be in concordance with the standard of care.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi hafi hlotið brot á bátsbeini í hægri úlnlið í slysinu X. Teknar voru röntgenmyndir af úlnliðnum við skoðun á Landspítala X og einnig í endurmati X. Fyrir liggur að með símtali við lækni þann X óskaði kærandi eftir beiðni um sjúkraþjálfun. Líkt og fram kemur í beiðni læknisins var grunur um bátsbeinsbrot og gipsmeðferð en kærandi var með viðvarandi einkenni frá hægri úlnlið. Úrskurðarnefndin telur að á þeim tímapunkti hefði verið eðlilegt að læknir myndi grípa inn í og fara fram á sneiðmynd af úlnlið. Telja verður því að tafir á að greiningu og meðferð hafi leitt til þess að kærandi fékk ekki bestu fáanlegu meðferð. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rannsókn og meðferð í tilviki kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar og mats á því hvort kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson