Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 99/2021

Miðvikudaginn 16. júní 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. febrúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. febrúar 2021, á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 14. janúar 2021, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 15. febrúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að kærandi uppfyllti ekki skilyrði 3. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. a-lið 1. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar um rétt til lífeyris á grundvelli búsetu hér á landi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 22. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. mars 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að Tryggingarstofnun ríksins hafi hafnað umsókn um endurhæfingarlífeyri vegna mismælis í læknisvottorði. Í læknisvottorði komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær og hafi haft skerta vinnufærni við flutning til landsins. Það sé ekki rétt, kærandi hafi verið með fulla vinnufærni fyrir og átta mánuðum eftir flutning til landsins. Það hafi ekki verið fyrr en í lok ágúst 2020 sem kærandi hafi farið að veikjast og hafi haft samband við lækni. Hægt sé að staðfesta þær upplýsingar á dagsetningum. Kærandi hafi verið alveg vinnufær fyrir flutning til landsins og á meðan hún hafi búið erlendis. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri þar sem hún uppfylli ekki skilyrði laga um búsetu hérlendis þar sem samkvæmt læknisvottorði og öðrum gögnum málsins hafi kærandi ekki verið vinnufær við komuna til landsins í desember 2019.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Greinin hljóðar svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Samkvæmt 3. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar um endurhæfingarlífeyri. Í 4. og 5. mgr. sé fjallað um upphæð og skerðingu lífeyrisins en í a-lið 1. mgr. sé tekið sérstaklega fram að rétt til lífeyris eigi þeir sem hafi verið búsettir á Íslandi að minnsta kosti þrjú síðustu árin áður en umsókn sé lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka hafi verið óskert er þeir hafi tekið hér búsetu.

Endurhæfingarlífeyrir sé eingöngu greiddur einstaklingum með lögheimili hér á landi síðustu þrjú árin í skilningi lögheimilislaga. Upplýsingar um lögheimilisskráningu sæki Tryggingastofnun til Þjóðskrár Íslands. Samkvæmt upplýsingum þaðan hafi kærandi verið með lögheimili í C frá [...] til 2. desember 2019.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 15. febrúar 2021 hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 14. janúar 2021, læknisvottorð B, dags. 15. janúar 2021, endurhæfingaráætlun, dags. 21. janúar 2021, og greinargerð D, félagsráðgjafa F. Einnig hafi legið fyrir staðfesting frá sjúkrasjóði X að ekki væri réttur á greiðslum þaðan í tilviki kæranda.

Í greinargerðinni er greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði B, dags. 15. janúar 2021, og greinargerð félagsráðgjafa F, dags. 21. janúar 2021.

Samkvæmt upplýsingum úr Þjóðskrá hafi kærandi flutt til Íslands 2. desember 2019. Í fyrirliggjandi læknisvottorði og greinargerð félagsráðgjafa komi fram að starfshæfni kæranda hafi verið skert við flutning aftur til landsins og að kærandi hafi verið óvinnufær. Umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi því verið synjað þann 15. febrúar 2021 þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt það skilyrði laga um að hafa verið búsett á Íslandi að minnsta kosti þrjú síðustu árin áður en umsókn hafi verið lögð fram. Ekki hafi að öðru leyti verið tekin afstaða til innihalds endurhæfingaráætlunar.

Tryggingastofnun sé bundin af þeim upplýsingum sem komi fram í Þjóðskrá um búsetu og lögheimili kæranda. Stofnunin vilji þó taka fram að ef breyting verði á endurhæfingu umsækjanda eða aðstæðum sé hægt að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í endurhæfingu.

Tryggingastofnun telji ljóst að synjun stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri til kæranda þar sem hún hafi ekki uppfyllt skilyrði laga um þriggja ára búsetu, hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Megi meðal annars í því samhengi benda á nýleg mál úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 68/2019 og 115/2020 ásamt eldri málum sömu nefndar nr. 354/2015, 124/2010, 407/2012 og 282/2014. Í öllum þessum málum hafi atvik verið nokkuð sambærileg og í þessu máli og hafi málalokin verið staðfest hjá nefndinni. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni og fari fram á að niðurstaða stofnunarinnar verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. febrúar 2021, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur málsins snýst um það hvort Tryggingastofnun hafi verið heimilt að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna búsetu hennar í C.

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um endurhæfingarlífeyri en þar segir í 3. mgr. að um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. nefndrar 18. gr. segir að rétt til örorkulífeyris eigi þeir sem hafi verið búsettir á Íslandi, sbr. I. kafla, séu á aldrinum 18 til 67 ára og hafi verið búsettir á Íslandi að minnsta kosti þrjú síðustu árin áður en umsókn sé lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert þegar þeir tóku hér búsetu.

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 14. janúar 2021. Umsókn kæranda var synjað á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði 3. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. a-lið 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar um búsetu hér á landi.

Ljóst er að framangreint búsetuskilyrði a-liðar 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar gildir einnig um endurhæfingarlífeyri þar sem vísað er beint til ákvæðisins í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sem kveður á um endurhæfingarlífeyri.

Samkvæmt upplýsingum úr breytingaskrá Þjóðskrár Íslands var kærandi skráð með lögheimili í C á tímabilinu [...] til 2. desember 2019. Það er í samræmi við þær upplýsingar sem koma fram í kæru. Samkvæmt framangreindu var skilyrði um þriggja ára búsetu hér á landi ekki uppfyllt þegar umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri barst Tryggingastofnun þann 14. janúar 2021.

Í læknisvottorði B, dags. 15. janúar 2021, sem fylgdi með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, kemur fram að kærandi hefur verið óvinnufær frá 1. september 2020. Um sjúkrasögu kæranda segir:

„Kona með fyrri sögu um þunglyndi og kvíða. [...]. Hefur alla tíð fundið að skapið sveiflast mjög eftir X. Fann enn sterkar fyrir því nú síðasta árið. Þau fluttu hingað til lands rétt fyrir áramót. Fór á X í byrjun árs og prófaði eftir það X sem settu andlegu hliðina úr jafnvægi. Versnaði mjög í kringum X. Þunglynd og með sjálfsvígshugsanir. Í mai og júní var hún svo allt í einu mjög glöð, lýsir sér sem "manískri", var með orku til að þrífa og gera allt sem þurtfti að gera, var með mikla kynhvöt, mikla orku, mjög glöð. Í júlí versnaði henni svo aftur í tengslum við að X voru að byrja, var þá með aktífar sjálfsvígshugsanir í nokkra daga, svo [...] í ágúst og aftur versnandi líðan. Miklaði allt fyrir sér. Var sama um allt og alla. Þegar hún hringdi og pantaði tímann lýsir hún því hvernig hún hafi verið með aktífar sjálfsvígshugsanir. Þetta var lýsingin á hennar veikindum í haust. Síðan þá hefur unirrituð hafði meðferð með geðlyfjum í samráði við geðlækna og hún er komin að á F. Hefur náð talsverðum framförum en ekki verið vinnufær síðustu mánuði og óvíst með næsta hálfa árið.“

Þá segir svo um niðurstöður rannsókna sem gerðar hafi verið:

„Hef hitt sjúkling nokkrum sinnum síðasta hálfa árið. Geðslag hefur verið lækkað. Aukinn kvíði. Lýsir geðsveiflum og kvíða sem er hamlandi.Myndar góðan kontakt. Geðslag lækkað, tárast. Lýsir því að hafa verið mjög langt niðri fyrir nokkrum vikum og er hrædd um að líða þannig aftur. Er með ágætis innsæi núna. Ekki metin í bráðri sjálfsvígshættu.“

Í greinargerð D félagsráðgjafa, dags. 21. janúar 2021, segir:

„A er X ára gömul gift kona og móðir X barna. Var búsett í C frá X-2019 vegna [...] og var ósátt við að flytja heim aftur. Mikill söknuður yfir lífi þeirra þar, meiri kröfur og álag hér á landi. Vanlíðan eftir að þau fluttu heim, löngun til að stinga af. A hefur upplifað tilfinningasveiflur í tengslum við X og verið kvíðin alla tíð. Nú undanfarið meiri depurðareinkenni og sjálfsvígshugsanir.

A hefur verið með eiginmanni sínum frá X ára aldri og giftu þau sig árið X. Þau eiga X börn fædd, [...]. A var heimavinnandi út í C og hefur verið heimavinnandi/fæðingarorlofi eftir að þau komu heim í desember 2019.

A hefur átt erfitt með nám, prófkvíði til staðar og lesblinda. [...]

A var á vinnumarkaði áður en hún flutti til C X, hefur ekki verið frá þeim tíma.

A fékk vinnu hjá E á síðasta ári sem [...] en vegna covid voru [...] og enga vinnu að fá. A hefur því ekki unnið sér inn rétt til atvinnuleysisbóta og hefur ekki réttindi hjá stéttarfélagi og hefur verið tekjulaus. Í síðustu viku fékk A símtal frá E [...], A tók nokkrar vaktir til að kanna vinnuþol sitt og getu. Ekki er komin reynsla til að byggja á að svo stöddu.

A hefur ekki fengið mikla þjónustu frá geðheilbrigðiskerfinu í gegnum árin [...]

A innskrifaðist í F 19.11.2020 og er áætlað að A verði í þjónustu teymisins í sex mánuði en árangur meðferðar er endurmetinn reglulega. A er á lyfjameðferð við geðhvörfum og er markmið A að öðlast jafnvægi í daglegu lífi og læra að lifa með geðhvörfum. A er samviskusöm og mætir samviskusamlega í viðtöl til málastjóra og annarra fagaðila í teyminu. A er viljug til að komast út á vinnumarkaðinn að nýju.“

Tryggingastofnun ríkisins byggir niðurstöðu sína á því að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði laga um búsetu hérlendis þar sem samkvæmt læknisvottorði og öðrum gögnum málsins hafi starfshæfni kæranda verið skert við flutning til landsins í desember 2019. Kærandi byggir aftur á móti á því að hún hafi verið með fulla vinnufærni áður en hún hafi flutt til landsins og fyrstu átta mánuðina eftir flutninginn. Það hafi ekki verið fyrr en í lok ágúst 2020 sem kærandi hafi farið að veikjast og þá fyrst hafi hún haft samband við lækni. Af framangreindu læknisvottorði B og greinargerð D félagsráðgjafa verður ráðið kærandi var á vinnumarkaði áður en hún flutti til C en á meðan á dvöl hennar þar stóð var hún heimavinnandi. Þá var hún í fæðingarorlofi og heimavinnandi eftir flutning til Íslands og fékk síðan tímabundna vinnu sem hún missti vegna Covid-19. Kærandi leitaði fyrst til læknis á haustmánuðum 2020 og var innskrifuð í F 19. nóvember 2020. Í læknisvottorði B kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2020.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði ráðið af þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu að starfsorka kæranda hafi verið skert fyrir flutning til landsins. Þrátt fyrir að kærandi sé með fyrri sögu um þunglyndi og kvíða verður ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi verið á vinnumarkaði fyrir flutninginn til C og ekkert bendir til þess að kærandi hafi verið með skerta starfshæfni þegar hún bjó þar. Úrskurðarnefndin telur því að Tryggingastofnun hafi ekki verið heimilt að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri á grundvelli þeirra gagna sem lágu fyrir í málinu.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. febrúar 2021 um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um endurhæfingarlífeyri, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir