Mál nr. 458/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 458/2017

Miðvikudaginn 21. mars 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. desember 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. september um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hún gekkst undir í C.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst 30. ágúst 2017 reikningur frá kæranda vegna liðskiptaaðgerðar hjá C og óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðina. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. september 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2017. Með bréfi, dags. 3. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði vegna bæklunaraðgerðar hjá C verði felld úr gildi og fallist á greiðsluskyldu stofnunarinnar á kostnaði vegna aðgerðarinnar að fjárhæð X kr. Til vara krefst kærandi að höfnun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna skurðaðgerðar kæranda að hluta til, meðal annars vegna viðtala, rannsókna, svæfingar, legu og búnaðar. Til þrautavara krefst kærandi þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi vegna annmarka á málsmeðferð og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til frekari málsmeðferðar.

Í kæru segir að málavextir séu þeir að kærandi hafi lengi þjáðst af verkjum í mjöðmum og ítrekað leitað til læknis vegna þessa. Árið 2015 hafi hún verið greind með verulegt slit í báðum mjöðmum, einkum vinstri mjöðm, og skemmdir á brjóski í vinstri mjaðmarlið, sbr. niðurstöðu myndgreiningar, dags. 13. október 2015. Þá hafi þótt endanlega ljóst að hún þyrfti að fara í mjaðmaliðaskipti og hafi hún verið sett á biðlista eftir slíkri aðgerð. Umræddur biðlisti hafi aftur á móti verið mjög langur. Þegar leið á árið 2016 hafi kærandi verið orðin mjög slæm og verkir ágerst. Þegar komið hafi verið fram á árið 2017 hafi hún átt orðið erfitt með gang og verið með verulega verki frá mjöðm. Ástand kæranda hafi því falið í sér verulega hreyfi- og lífsgæðaskerðingu fyrir hana. Sömuleiðis hafi þetta háð henni við allar daglegar athafnir og fyrirséð að kærandi þyrfti að notast við hjólastól ef áfram héldi sem horfði. Samkvæmt færslu í sjúkraskrá í apríl 2017 hafi engin snúningshreyfing verið í mjaðmarlið og verkur við allar hreyfingar. Hafi greining verið endastig slitbreytinga í vinstri mjöðm. Á sama tíma hafi legið fyrir að kærandi gæti fyrst komið í aðgerð á Landspítalanum um áramótin 2017-2018, sem þó hafi ekki verið víst.

Vegna vanlíðanar sinnar og verkja hafi kærandi leitað til D bæklunarlæknis hjá C. Vegna vanlíðanar sinnar og hins langa biðlista hafi hún afráðið að óska eftir því að D framkvæmdi mjaðmaliðskiptaaðgerð á henni þegar í stað. Kærandi hafi ekki getað séð fyrir sér að bíða eftir aðgerð á Landspítalanum vegna hinnar fyrirsjáanlegu óvissu um aðgerðartíma.

Aðgerðin hafi verið framkvæmd X 2017 af D og svæfing hafi verið í höndum E svæfingalæknis. Aðgerðin hafi gengið vel og hún fengið bót meina sinna. Kostnaður vegna aðgerðarinnar hafi verið X kr. og hafi kærandi greitt kostnaðinn úr eigin vasa. Með umsókn um endurgreiðslu, dags. 30. ágúst 2017, hafi kærandi óskað eftir endurgreiðslu á kostnaði vegna aðgerðarinnar frá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 5. september 2017, hafi stofnunin hafnað endurgreiðslu á þeim forsendum að ekki væri samningur um greiðsluþátttöku við C.

Kærandi byggi kröfu sína á því að kostnaður kæranda teljist kostnaður sem Sjúkratryggingum Íslands beri að taka þátt í á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Fyrir liggi að kærandi teljist sjúkratryggð á Íslandi, sbr. 10. gr. laganna og þjónusta sú er kærandi hafi fengið, þ.e. mjaðmaaðgerð á viðurkenndri skurðstofu hjá sérfræðingi í bæklunarlækningum, D og svæfing hjá E svæfingalækni, sé læknisþjónusta sem falli undir ákvæði laga nr. 112/2008, reglugerð nr. 314/2017 og rammasamning Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, dags. 3. desember 2013.

Máli sínu til stuðnings vísar kærandi til þess að samkvæmt 1. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga sé markmið laganna að tryggja sjúklingum tiltekin réttindi í samræmi við almenn mannréttindi og mannhelgi og styrkja þannig réttarstöðu þeirra gagnvart heilbrigðisþjónustunni og styðja trúnaðarsambandið sem ríkja beri á milli sjúklinga og heilbrigðisstarfsmanna. Þá sé einnig kveðið á um rétt sjúklinga til heilbrigðisþjónustu í stjórnarskrá. Í 2. mgr. laga nr. 74/1997 sé jafnframt kveðið á um að óheimilt sé að mismuna sjúklingum á grundvelli kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.

Fyrir liggi að kærandi hafi verið sett á biðlista eftir liðskiptaaðgerð á mjöðm í X 2015 en vorið 2017 hafi Landspítali-háskólasjúkrahús ekki verið búið að boða hana til aðgerðar. Hún hafi fengið þau svör að aðgerð væri fyrst möguleg um áramótin 2017-2018. Þá sé staðfest í læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi verið með alvarlegt slit í vinstri mjaðmarlið, verulega skerta hreyfigetu og verkjað við alla hreyfingu um liðinn. Hafi ástand hennar því verið grafalvarlegt.

Í ljósi framangreinds hafi kærandi haft tvo valkosti, annars vegar að búa við umrætt ástand, sem fyrirséð hafi verið að myndi versna og líklegast valda fleiri heilbrigðisvandamálum, eða undirgangast aðgerð hjá C gegn greiðslu og fá fulla bót meina sinna.

Kærandi byggi aðalkröfu sína í fyrsta lagi á því að sá læknir sem hafi framkvæmt aðgerðina, D, bæklunarlæknir í C, sé aðili að rammasamningi um þjónustu sérfræðilækna. Sama gildi um E svæfingalækni. Falli læknisþjónusta þeirra því undir rammasamninginn. Kærandi telji aðgerðina falla undir nauðsynlega bæklunaraðgerð á mjaðmarlið samkvæmt umræddum samningi. Þegar af þeirri ástæðu beri að fallast á kröfu kæranda í málinu.

Í öðru lagi, verði ekki fallist á að aðgerð á kæranda falli undir rammasamning sérfræðilækna og Sjúkratrygginga Íslands, samkvæmt þröngri túlkun á orðalagi samningsins, sé á því byggt að í tilviki kæranda megi byggja greiðsluskyldu stofnunarinnar á 2. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að stofnuninni sé heimilt að ákveða að fela sérfræðilækni sem starfi erlendis að veita læknismeðferð á Íslandi vegna þess að ekki sé hægt að veita sjúklingi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Telji kærandi að beita megi umræddu ákvæði með rúmri lögskýringu eða lögjöfnun um aðstæður kæranda, enda ljóst að um neyðarúrræði hafi verið að ræða af hennar hálfu auk þess sem umræddur sérfræðilæknir sé einnig starfandi erlendis, nánar tiltekið í F. Við mat á því hvort skilyrði séu til að beita umræddu ákvæði sé einnig vísað til fyrrnefndra réttinda kæranda samkvæmt 1. gr. laga nr. 74/1997 og réttinda sjúklinga til viðeigandi sjúkraþjónustu án óeðlilegrar tafar, en ljóst sé að það ástand sem kærandi hafi búið við hafi verið skýrt brot á réttindum hennar sem sjúklings. Styðji þetta málatilbúnað kæranda um rúma skýringu á 2. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Í þriðja lagi sé á það bent að samkvæmt ákvæðinu hefði kæranda verið heimilt að fara til útlanda og láta framkvæma umrædda aðgerð þar á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og hefði allur kostnaður þá verið greiddur af Sjúkratryggingum Íslands. Séu mörg dæmi um þessa framkvæmd vegna mjaðmaliðskipta og hafi stofnunin fallist á greiðsluskyldu vegna slíkra tilvika vegna annarra sjúklinga sama sérfræðilæknis er hafi framkvæmt hina umdeildu aðgerð. Verði að telja það fráleita niðurstöðu að kærandi hefði átt rétt til greiðslna frá stofnuninni vegna sömu aðgerðar, auk ferðakostnaðar o.fl., ef kærandi hefði farið til útlanda með lækni sínum og sama aðgerð verið framkvæmd þar en ekki á Íslandi.

Telji kærandi sömuleiðis höfnun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluskyldu vegna aðgerðar kæranda fela í sér ólögmæta mismunun, sbr. ákvæði 2. mgr. 1. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, en ákvæðið feli í sér bann við mismunun sjúklinga vegna stöðu þeirra að öðru leyti. Sambærilegt bann við mismunun sé að finna í ákvæðum 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Fyrir liggi að um sjúklinga í algerlega sambærilegri stöðu sé að ræða. Telji kærandi að með samþykki Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluskyldu vegna umræddra aðgerða erlendis, en höfnun á greiðsluþátttöku vegna sömu aðgerðar sem framkvæmd sé af sama lækni á Íslandi við sambærilegar aðstæður, sé sjúklingum mismunað vegna stöðu þeirra. Verði því ekki séð að höfnun stofnunarinnar byggi á málefnalegum sjónarmiðum og þar af leiðandi beri að fella hana úr gildi.

Skorað sé á Sjúkratryggingar Íslands að upplýsa um hvort greitt hafi verið fyrir mjaðmaliðskipti erlendis á árinu 2017 sem og þá sérstaklega hvort greitt hafi verið fyrir slíkar aðgerðir á vegum D bæklunarlæknis.

Varakrafa kæranda byggi á sömu málsástæðum og lagarökum og aðalkrafa eftir því sem við eigi. Kærandi byggi varakröfu sína á því að báðir þeir sérfræðilæknar sem hafi framkvæmt og komið að aðgerðinni séu með samninga við Sjúkratryggingar Íslands á grundvelli rammasamnings um þjónustu sérfræðilækna. Verði ekki fallist á að öll þau læknisverk sem framkvæmd hafi verið við aðgerðina falli undir rammasamninginn og gjaldskrá á grundvelli hans sé á því byggt að búnaður og aðstaða sem notaður hafi verið við aðgerðina og að minnsta kosti hluti læknisverkanna falli undir samninginn og þar með skyldu Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku.

Í því sambandi telji kærandi að eftirtaldir liðir falli meðal annars undir samning sérfræðilækna: Viðtal og skoðun og álag vegna skoðunar 53-301-01, 53-302-01, 53-302-02, myndgreiningar vegna skoðunar, eftir atvikum liðspeglun á mjöðm til rannsóknar 53-309-01 og 53-309-02, svæfing, nauðsynlegur búnaður og áhöld, auk fleiri þátta í samningnum. Telji kærandi því að hún eigi að minnsta kosti rétt til endurgreiðslu að hluta frá Sjúkratryggingum Íslands vegna hinnar umdeildu aðgerðar.

Í þessu sambandi sé skorað á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram yfirlit yfir allar greiðslur vegna aðgerðarinnar og að stofnunin taki afstöðu til einstakra liða hennar með tilliti til rammasamnings sérfræðilækna.

Þrautavarakrafa kæranda byggi á því að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands vegna málsins sé andstæð ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og meginreglum stjórnsýsluréttar. Í því sambandi vísi kærandi til þess að samkvæmt skýrum ákvæðum 10. gr. stjórnsýslulaga hafi stofnuninni borið að rannsaka mál kæranda áður en ákvörðun hafi verið tekin í málinu. Verði ekki séð af gögnum málsins að stofnunin hafi óskað eftir læknisfræðilegum upplýsingum um ástæður aðgerðarinnar eða hvaða læknisverk hafi verið nákvæmlega framkvæmd. Sé höfnun Sjúkratrygginga Íslands eingöngu byggð á reikningi C fyrir aðgerðina. Þá verði ekki séð að ákvörðunin sé byggð á lögmætum sjónarmiðum eins og áður greini. Telji kærandi því annmarka vera á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands sem réttlæti ógildingu á ákvörðuninni.

Áskilinn sé réttur til að koma á framfæri frekari athugasemdum og gögnum á síðari stigum málsins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi byggi aðalkröfu sína á því að kostnaður hennar vegna liðskiptaaðgerðar á mjöðm teljist kostnaður sem Sjúkratryggingum Íslands beri að taka þátt í á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, reglugerð nr. 314/2017 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu og rammasamnings Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, dags. 3. desember 2013.

Í lögum nr. 112/2008 sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningnum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð á mjöðm sem kærandi hafi farið í ekki tilgreind í samningnum. Þar af leiðandi sé stofnuninni ekki heimilt að taka þátt í henni. Ekki hafi verið gerður samningur um greiðslu fyrir legu hjá C. Sjúkratryggingum Íslands sé óheimilt að taka þátt í að greiða þau læknisverk sem ekki falli undir ofangreindan rammasamning, nema um annað hafi verið samið.

Hvað varði aftur á móti heimildir Sjúkratrygginga Íslands til að setja gjaldskrá þá segi í 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar:

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. […]

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.“

Samkvæmt 2. mgr. ákvæðisins sé það skilyrði fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands geti gefið út gjaldskrá að ráðherra setji reglugerð, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Ráðherra hafi ekki gefið út slíka reglugerð varðandi liðskiptaaðgerðir á mjöðm og sé Sjúkratryggingum Íslands þar af leiðandi ekki heimilt að setja gjaldskrá.

Þá telji kærandi að beita megi 2. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 með rúmri lögskýringu eða lögjöfnun um aðstæður kæranda. Sjúkratryggingar Íslands fallist hvorki á að skilyrði rúmrar lögskýringar né lögjöfnunar þessa ákvæðis séu fyrir hendi. Fjöldi liðskiptaaðgerða á mjöðm, sem sé aðgerð sú sem kærandi hafi farið í, fari fram á Landspítala-háskólasjúkrahúsi á ári hverju en ákvæðið taki aðeins til læknismeðferðar sem ekki sé unnt að veita hér á landi.

Kærandi bendi á að hann hefði átt þess kost að sækja um að fara í aðgerð erlendis á grundvelli 1. mgr. 23. gr.[ a.] laga nr. 112/2008. Sjúkratryggður einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Stofnunin bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hún kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Í varakröfu kæranda sé farið fram á að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði vegna einstakra gjaldaliða sem falli undir rammasamning Sjúkratrygginga Íslands og sérfræðilækna vegna aðgerðarinnar. Sjúkratryggingum Íslands sé óheimilt að greiða fyrir þau læknisverk sem ekki falli undir rammasamninginn og taki þar að leiðandi ekki þátt í kostnaði vegna læknisverka sem falli undir aðgerð þá sem kærandi hafi farið í.

Jafnframt skori kærandi á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram yfirlit yfir allar greiðslur vegna aðgerðarinnar og að stofnunin taki afstöðu til einstakra liða hennar með tilliti til rammasamnings sérfræðilækna. Stofnunin árétti að hvorki hafi verið gerður samningur um að stofnunin taki þátt í að greiða fyrir liðskipti á mjöðm né falli aðgerðin undir rammasamning stofnunarinnar við sérfræðilækna. Stofnunin hafi þar af leiðandi ekki undir höndum yfirlit yfir þau læknisverk sem falli undir aðgerðina.

Þrautavarakrafa kæranda byggi á því að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands vegna málsins sé andstæð ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og meginreglum stjórnsýsluréttar, meðal annars telji kærandi að stofnunin hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni við höfnun á greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar. Synjun stofnunarinnar á endurgreiðslu sjúkrakostnaðar byggi á framlögðum reikningi kæranda vegna bæklunaraðgerðar hjá C. Sökum þess að stofnuninni sé ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna bæklunaraðgerða sem gerðar séu í C hafi ekki þótt nauðsynlegt að afla frekari gagna áður en ákvörðun hafi verið tekin um synjun erindisins.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi hafi farið í.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem kærandi gekkst undir í C.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins.

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði vegna bæklunaraðgerðar hjá C verði felld úr gildi og fallist á greiðsluskyldu stofnunarinnar. Kærandi telur að aðgerðin sem hún gekkst undir falli undir nauðsynlega bæklunaraðgerð á mjaðmarlið samkvæmt rammasamningi sérgreinalækna og Sjúkratrygginga Íslands.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála bera gögn málsins með sér að um liðskiptaaðgerð hafi verið að ræða. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar kæranda í C á grundvelli 19. gr. laga nr. 112/2008. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að ekki er nægilegt að um bæklunaraðgerð hafi verið að ræða til þess að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt rammasamningi stofnunarinnar og sérgreinalækna verði samþykkt, heldur þarf hin umrædda aðgerð að vera tilgreind í gjaldskrá, sbr. 2. mgr. 1. gr. rammasamningsins.

Kærandi telur að byggja megi greiðsluskyldu Sjúkratrygginga Íslands á 2. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Í 1. mgr. 23. gr. er kveðið á um að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi þá greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Þá segir í 2. mgr. ákvæðisins að í stað úrræðis sem getið sé um í 1. mgr. og með sömu skilyrðum og þar greini sé sjúkratryggingastofnuninni heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Að mati kæranda má beita umræddu ákvæði með rúmri lögskýringu eða lögjöfnun um aðstæður kæranda, enda sé ljóst að um neyðarúrræði hafi verið að ræða af hennar hálfu auk þess að umræddur sérfræðilæknir starfi einnig erlendis.

Samkvæmt 2. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 1. mgr., er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þar sem liðskiptaaðgerðir eru framkvæmdar á Íslandi þá verður greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í aðgerð kæranda ekki samþykkt á grundvelli 2. mgr. 23. gr. laganna.

Í kæru segir að það sé fráleit niðurstaða að hefði kærandi farið til útlanda og látið framkvæma umrædda aðgerð þar þá hefði hún átt rétt til greiðslna frá Sjúkratryggingum Íslands. Telur hún að samþykki Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluskyldu vegna umræddrar aðgerðar erlendis en höfnun á greiðsluþátttöku vegna sömu aðgerðar, sem framkvæmd sé af sama lækni á Íslandi við sambærilegar aðstæður, feli í sér ólögmæta mismunun, sbr. ákvæði 2. mgr. 1. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga.

Í 2. mgr. 1. gr. laga nr. 74/1997 segir að óheimilt sé að mismuna sjúklingum á grundvelli kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er það ekki ólögmæt mismunun þótt Sjúkratryggingar Íslands samþykki greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar erlendis en hafni greiðsluþátttöku vegna sömu aðgerðar hér á landi, enda felur það skipulag ekki í sér að réttindi sjúklinga séu mismunandi eftir stöðu þeirra. Í því sambandi horfir úrskurðarnefndin til þess að kæranda stóð til boða að sækja um liðskiptaaðgerð erlendis á grundvelli 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins. Að framangreindu virtu er aðalkröfu kæranda hafnað.

Kærandi krefst til vara að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku verið felld úr gildi og fallist á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna aðgerðarinnar að hluta til. Að mati kæranda fellur að minnsta kosti hluti læknisverkanna og búnaðar og aðstaða, sem notaður var við aðgerðina, undir rammasamning sérgreinalækna og Sjúkratrygginga Íslands. Í kæru er vísað til eftirtalinna læknisverka og gjaldskrárnúmera í gjaldskránni sem kærandi telur að hún eigi rétt á til endurgreiðslu: Viðtal og skoðun, 53-301-01; álag vegna fyrstu skoðunar bæklunarlæknis vegna sjúkdóms eða slyss, 53-302-01; álag vegna sérlegs ítarlegs mats, 53-302-02; liðspeglun á mjöðm, til rannsóknar á lið, tveir aðgerðarlæknar, 53-309-01 og 53-309-02. Þá telur kærandi að hún eigi rétt á endurgreiðslu vegna svæfingar, nauðsynlegs búnaðar og áhalda, auk fleiri þátta í samningnum.

Sem fyrr segir tekur rammasamningur Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna einungis til læknisverka sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Ekki hefur verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að einstakir þættir læknisverks verði ekki samþykktir nema samið hafi verið um læknisverkið sjálft sem heild á grundvelli rammasamningsins. Þannig verður greiðsluþátttaka í kostnaði vegna viðtals og skoðunar í tengslum við fyrirhugaða liðskiptaaðgerð ekki samþykkt þar sem ekki hefur verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Varakröfu kæranda er því hafnað.

Kærandi krefst til þrautavara að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi vegna annmarka á málsmeðferð og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til frekari málsmeðferðar. Telur kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað málið áður en ákvörðun hafi verið tekin í málinu þar sem stofnunin hafi ekki óskað eftir læknisfræðilegum upplýsingum um ástæður aðgerðarinnar eða hvaða læknisverk hafi verið nákvæmlega framkvæmd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir ekki athugasemd við það að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki rannsakað málið nánar, enda ljóst af umsókn kæranda, þ.e. reikningi frá C, hvaða læknisverk var um að ræða og að um það hafði ekki verið samið. Þrautavarakröfu kæranda er því hafnað.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar í C staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hún gekkst undir í C, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir