Mál nr. 467/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 467/2017

Miðvikudaginn 21. mars 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. desember 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. desember 2017 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. nóvember 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tveggja ferða kæranda frá B til C og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. desember 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, það eru tvær ferðir, og að nýtt tímabil hefjist ekki fyrr en X 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. desember 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. janúar 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 26. janúar 2018, og voru þær sendar stofnuninni til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. febrúar 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í kæru koma fram upplýsingar um ferðir kæranda til að sækja læknisþjónustu sem ekki hafi verið í boði á B. Í fyrstu ferð hafi kærandi farið í segulómrannsókn. Í annarri ferð hafi hann farið til háls-, nef- og eyrnalæknis í myndatöku og þrjár ferðir eftir það. [...]. Einn maður á Íslandi geri það og það sé D. Í þriðju ferð hafi hann farið í hjartaómskoðun, undirbúning undir hjartaaðgerð, hjartaþræðingu og frystingu/brennslu.

Í athugasemdum kæranda segir að kærandi hafi ekki verið að sækja um greiðslu ferðar vegna hjartaaðgerðareftirlits eins og Sjúkratryggingar Íslands segi í greinargerð sinni því að sú ferð hafi ekki verið farin. Hún sé áætluð X 2018.

Kærandi hafi verið að sækja um greiðslu ferða vegna hjartaaðgerðar sem hann hafi farið í X 2017 og X 2017 á E og sé talin mjög alvarleg aðgerð. Hann hafi verið búinn að bíða eftir aðgerðinni í rúm þrjú ár.

Þetta sé sjötta eða sjöunda ferð kæranda til C frá X 2017 til X 2017 vegna læknisþjónustu sem ekki sé hægt að framkvæma í heimabyggð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá E lækni, dags. 10. nóvember 2017. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á B til F hjartalæknis í C vegna eftirlits í kjölfar brennsluaðgerðar á hjarta. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn verið synjað þar sem þegar hefði verið samþykktur hámarksfjöldi ferða, tvær á 12 mánaða tímabili. Umræddar tvær ferðir hafi verið farnar X 2017 og X 2017 og hefjist nýtt 12 mánaða tímabil því ekki fyrr en eftir X 2018.

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, tuttugu kílómetra eða lengri vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar og sé stofnuninni þess vegna ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram sótt hafi verið um ferðir vegna eftirlits í kjölfar brennsluaðgerðar á hjarta. Hafi það byggt á orðalagi í skýrslu vegna ferðarkostnaðar sjúklings innanlands, dags. 10. nóvember 2017, þar sem segi:

„Fór í brennsluaðgerð á hjarta v. intermittent atr. fib. Fyrirhugað reglulegt eftirlit á næstu mánuðum og árum. Sótt um ferðaskírteini.“

Þar sem að jafnaði skuli sækja um greiðslu ferðakostnaðar áður en ferð sé farin, sbr. ákvæði 4. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 871/2004, hafi orðalaginu verið tekið sem svo að brennsluaðgerðin hefði þegar farið fram en verið væri að sækja um greiðslu vegna eftirlits.

Það að umsókn snúist um aðgerðina sjálfa breyti þó ekki ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í málinu þar sem bæði aðgerð og eftirlit teljist vera meðferð við sama sjúkdómsástandi. Hjá stofnuninni hafi farið fram mat á því hvort umræddur sjúkdómur geti fallið undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og sé niðurstaðan sú að svo sé ekki. Stofnunin hafi þess vegna því miður ekki heimild til að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferða kæranda frá B til C og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu hjartalæknis á E.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir séu í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það liggur fyrir í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu þátttöku í kostnaði kæranda vegna tveggja ferða hans frá B til C eins og heimilt er samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þá kemur fram í greinargerð stofnunarinnar að það sé mat hennar að undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar eigi ekki við um tilvik kæranda.

Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 10. nóvember 2017, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Fór í brennsluaðgerð á hjarta v. intermittent atr. fib.

Fyrirhugað reglulegt eftirlit á næstu mánuðum og árum.

Sótt um ferðaskírteini.“

Samkvæmt umsókninni er sjúkdómsgreining kæranda: Atrial fibrillation and flutter, I48.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004, sbr. 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi ferðaðist frá B til C og til baka aftur til að gangast undir hjartaaðgerð á E þann X 2017. Þá er fyrirhugað reglulegt eftirlit á næstu mánuðum og árum. Sjúkdómur kæranda er ekki einn af þeim sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar og kemur því til skoðunar hvort um sé að ræða sambærilegan sjúkdóm, sbr. 2. málsl. ákvæðisins, en við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Í gögnum málsins kemur fram að sú meðferð sem kærandi þarf á að halda sé vegna gáttatifs (e. atrial fibrillation), hjartasjúkdóms sem er bæði erfiður í meðhöndlun og getur haft í för með sér alvarlegar afleiðingar og talsverða lífsgæðaskerðingu. Telur úrskurðarnefnd því að sjúkdómurinn sé sambærilega alvarlegur þeim sjúkdómum sem taldir eru upp í ákvæðinu. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir