Mál nr. 368/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 368/2017

Miðvikudaginn 7. mars 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. október 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. ágúst 2017 um upphafstíma örorkumats.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 11. janúar 2017. Með örorkumati, dags. 14. ágúst 2017, var kærandi talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris frá 1. mars 2017 til 28. febrúar 2019. Umboðsmaður kæranda óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 23. ágúst 2017, og tölvupósti 15. september 2017 og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. október 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. október 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. nóvember 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 17. nóvember 2017, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 21. nóvember 2017. Með bréfi, dags. 30. nóvember 2017, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 5. desember 2017, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 6. desember 2017. Með bréfi, dags. 8. desember 2017, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. ágúst 2017, um að hafna afturvirkni greiðslna til kæranda. Gerðar séu eftirfarandi kröfur:

Aðalkrafan sé að Tryggingastofnun ríkisins verði gert að greiða kæranda örorkubætur og tengdar greiðslur aftur til 16. apríl 2014, að undanskildum tímabilunum 1. september 2014 til 31. desember 2014 og 10. september 2015 til 29. desember 2015, þar sem að stofnuninni verði gert að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri á þeim tímabilum.

Til vara sé krafist að Tryggingastofnun ríkisins verði gert að greiða kæranda örorkubætur og tengdar greiðslur aftur til dagsins 1. mars 2015 að undanskildum tímabilunum 1. september 2014 til 31. desember 2014 og 10. september 2015 til 29. desember 2015, þar sem að stofnuninni verði gert að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri á þeim tímabilum.

Til þrautavara sé krafist að Tryggingastofnun ríkisins verði gert að greiða kæranda örorkubætur og tengdar greiðslur aftur til dagsins 29. desember 2015, auk endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. september 2014 til 31. desember 2014 og tímabilið 10. september 2015 til 29. desember 2015.

Til þrautaþrautavara sé krafist að Tryggingastofnun ríkisins verði gert að greiða kæranda örorkubætur og tengdar greiðslur aftur til dagsins 28. nóvember 2016 auk endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. september 2014 til 31. desember 2014 og tímabilið 10. september 2015 til 29. desember 2015.

Að ofangreindu frágengnu sé þess krafist að nefndin vísi máli kæranda hvað varðar afturvirkni bóta aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til löglegrar meðferðar.

Málsatvik séu að með örorkumati lífeyristrygginga, dags. 14. ágúst 2017, hafi kærandi verið metinn til örorku frá og með 1. mars 2017. Kæranda hafi verið synjað um greiðslur aftur í tímann með þeim rökstuðningi að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrr en skýrsla VIRK um mat á starfshæfni hafi legið fyrir og að kærandi hafi ekki sinnt virkri endurhæfingu, sbr. 51. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Kærandi hafi sótt um örorkubætur og tengdar greiðslur með umsóknum, dags. 31 mars 2014, dags. 18. desember 2014, dags. 15. desember 2015, og dags. 11. janúar 2017.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi verið skráður í endurhæfingu hjá VIRK frá X 2014 til X 2014 án þess að hafa verið á endurhæfingarlífeyri. Þá hafi kærandi verið með endurhæfingaráætlun frá X 2015 til X 2015 án þess að hafa verið á endurhæfingarlífeyri. Þá liggi fyrir upplýsingar um að kærandi hafi verið í endurhæfingu í H í X 2016.

Samkvæmt sjúkragögnum hafi læknar talið kæranda óvinnufæran frá X 2013. Í kjölfar þeirrar greiningar hafi kærandi sótt endurtekið um örorkubætur. Í hvert sinn hafi honum verið vísað í endurhæfingu án þess að hafa verið leiðbeint um rétt til sinn til að sækja um endurhæfingarlífeyri. Samkvæmt áliti bæklunarlæknis, dags. 30. september 2013, hafi brjósklos kæranda verið talið óskurðtækt. Kærandi hafi reynt endurhæfingu en án árangurs.

Niðurstaða starfsendurhæfingar frá 28. nóvember 2016 hafi verið að endurhæfing hafi ekki verið raunhæf. Í kjölfarið hafi kærandi sótt um örorku á ný og lagt fram nýtt læknisvottorð. Með bréfi, dags. 31. mars 2017, hafi Tryggingastofnun synjað kæranda um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd ásamt því sem 51. gr. laga um almannatryggingar stæði réttindum kæranda til örorkumats í vegi.

Í ljósi framangreinds sé kæranda nauðsynlegt að gera kröfu um örorkubætur fyrir þann tíma sem hann hafi sannarlega uppfyllt skilyrði 18. gr. sbr. 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 ásamt kröfu um endurhæfingarlífeyri fyrir þann tíma sem hann hafi sannarlega verið skráður í endurhæfingu og hafi uppfyllt bótaskilyrði framangreindra laga og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Til stuðnings aðalkröfu kæranda um greiðslu örorkubóta aftur til dagsins 16. apríl 2014, sé byggt á því að uppfyllt séu skilyrði í máli hans til að víkja til hliðar 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Álit bæklunarlæknis um brjósklos með taugaklemmu, sem haldið hafði kæranda óvinnufærum frá X 2013, hafi legið fyrir frá 30. september 2013. Í ljósi álitsins og fyrri læknisvottorða hefði læknum Tryggingastofnunar átt að vera ljóst við móttöku umsóknar kæranda um örorku, dags. [31. mars] 2014, að nauðsynlegt væri að kalla hann til örorkumats en vísa honum ekki í endurhæfingu.

Í ljósi framlagðra sjúkragagna telji kærandi sig hafa uppfyllt bótaskilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar allt frá X 2013. Í aðalkröfu geri kærandi kröfu um örorkubætur aftur til 16. apríl 2014, þegar fyrirliggjandi hafi verið álit C læknis, dags. 30. september [2013] og örorkuumsókn, móttekin 16. apríl [2014].

Krafa kæranda um endurhæfingarlífeyri á tímabilunum 1. september 2014 til 31. desember 2014 og 10. september 2015 til 29. desember 2015, sé byggð á því að kærandi hafi verið skráður í endurhæfingu á þeim tíma og hafi því uppfyllt bótaskilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð og laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun hafi orðið á mistök þegar stofnunin hafi ekki leiðbeint kæranda um að sækja um endurhæfingarlífeyri. Bent sé á að í slíkum tilfellum hafi verið talið rétt að tveggja ára reglan, sbr. 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, víki vegna „sérstakra aðstæðna“, sbr. meðal annars úrskurð í máli 255/2004.

Varakrafa kæranda um örorkubætur aftur til 1. mars 2015, sé studd sama rökstuðningi og fyrir aðalkröfu, að því slepptu að upphafstími sé innan tveggja ára frá því að starfsendurhæfing hafi verið metin óraunhæf af VIRK, dags. 28. nóvember 2016. Rúmist krafan því innan ramma í 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Þrautavarakrafa kæranda um örorkubætur aftur til dagsins 29. desember 2015 sé studd sama rökstuðningi og fyrir aðal- og varakröfu en tímamarkið miðist við þann tíma sem kærandi hafi lokið endurhæfingu áður en endanlegt raunhæfimat VIRK hafi legið fyrir

Þrautaþrautavarakrafa um örorkubætur aftur til 28. nóvember 2016, sé studd þeim rökum að á þeim degi hafi legið fyrir mat VIRK á því að starfsendurhæfing kæranda væri óraunhæf.

Krafa um að ákvörðun Tryggingastofnunar, hvað afturvirkni varði, verði vísað aftur til stofnunarinnar til löglegrar meðferðar, sé byggð á því að mistök hafi orðið við afgreiðslu umsókna kæranda um bætur sem hafi leitt til þess að enn séu ógreiddar greiðslur hjá stofnuninni. Bent sé á að kærandi hafi endurtekið sótt um örorkubætur en honum hafi verið vísað í endurhæfingu án þess að hafa verið leiðbeint um rétt sinn til að sækja um endurhæfingarlífeyri. Þá telji kærandi að mál hans hafi ekki verið rannsakað nægilega að teknu tilliti til 51. gr. laga um almanntryggingar. Einnig hafi kæranda ekki verið gefið færi á að nýta rétt til andmæla, varðandi þau atvik sem Tryggingastofnun hafi byggt á varðandi framangreinda lagagrein.

Bent sé á að rannsóknarskylda, leiðbeiningarskylda og samhangandi andmælaréttur séu skyldur og réttur sem stuðla eigi að því að stjórnvaldsákvörðun sé rétt. Hafi slíkar reglur ekki verið virtar fyrir ákvörðunartöku, þá séu líkur á því að stjórnvaldsákvörðun sé röng. Þá sé bent á að kærandi hafi á fyrri stigum bent á að hann teldi að leiðbeiningar- og rannsóknarskylda Tryggingastofnunar hafi ekki verið virt sem skyldi í málinu. Sé þar vísað til ríkrar skyldu Tryggingastofnunar til rannsókna og leiðbeininga samkvæmt 9., 37. gr., 38. gr. og 47. gr. laga um almannatryggingar, sbr. einnig stjórnsýslulög nr. 37/1993.

Í beiðni um rökstuðning hafi verið vísað til almennrar umfjöllunar umboðmanns Alþingis í máli nr. 2037/1997, um leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar og jafnframt til dóms Hæstaréttar Íslands í máli nr. 157/1998, varðandi afleiðingar þess að umsækjandi um bætur, verði fyrir réttarspjöllum, vegna málsmeðferðar og ófullnægjandi leiðbeininga um rétt.

Varðandi beitingu Tryggingastofnunar á 51. gr. laga um almannatryggingar og samhliða skýringu stofnunarinnar á lagagreininni, sé bent á að reglan sé undanþága frá meginreglunni um skyldu Tryggingastofnunar til að tryggja framfærslu þeirra sem uppfylli að öðru leyti skilyrði laganna. Greinin sé svohljóðandi:

„Bætur sem eru ætlaðar bótaþegum sjálfum, greiðast ekki ef hluteigandi vanrækir að fara að læknisráðum eða neitar að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nám.“

Í gögnum máls sé ekki að finna bein tilmæli læknis er lúta að vímuefnaneyslu kæranda. Kærandi telji að í meðferð hvers bótaþega, sem eigi við vímuefnavanda að stríða, felist tilmæli um að láta af neyslu vímuefna. Hvort sem þau séu sögð eða ósögð. Slík almenn tilmæli geti ekki falið í sér „fyrirmæli“ í skilningi framangreindrar lagagreinar. Enda myndi það fela í sér að allir bótaþegar sem glími við vímuefnavanda og falli myndu missa rétt sinn til bóta.

Svo rúm skýring á ákvæðinu myndi leiða til svo víðtækrar takmörkunar á bótarétti samkvæmt lögunum að markmið laganna myndi ekki nást. Bent sé á að íslensk stjórnskipun hvíli meðal annars á náttúrurétti, sem feli í sér tiltekinn frumrétt hvers einstaklings. Hluti af þeim rétti, í kjölfar siðmenntar, sé rétturinn til mannlegrar reisnar. Á sama tíma felist í framangreindum frumrétti vernd gegn ólögum (lex iniusta non est lex). Í þeirri vernd felist að lög sem séu í eðli sínu siðferðislega röng séu að vettugi virðandi.

Verði Tryggingastofnun talið heimilt að skýra 51. gr. laga nr. 100/2007, svo rúmri lögskýringu, muni það leiði til þess að umsækjandi missi möguleika á örorku eða lífeyri ef hann falli í vímuefnaneyslu, þá sé vegið í slíkum grundvallaratriðum gegn mannlegri reisn hans og tilgangi laga nr. 100/2007 að virða skuli að vettugi 51. gr. laganna.

Bent sé á að 51. gr. laga nr. 100/2007, hafi áður verið í 46. gr. laga nr. 117/1993 en þar hafi ákvæðið, eins og í núgildandi lögum, ekki verið skýrt í lögskýringargögnum. Svo illa skýrt lagaákvæði sem 51. gr. laga nr. 100/2007 sé geti ekki verið grundvöllur svo víðtækrar bótatakmörkunar, sem Tryggingastofnun byggi á í máli kæranda. Eðli ákvæðisins og framangreind vanskýring, leiði til þess að ákvæðið verði ekki skýrt rýmra en orð þess. Samræmist það því að ákvæðið sé íþyngjandi undanþáguákvæði frá meginreglu um bótaskyldu ef önnur skilyrði laganna séu uppfyllt.

Sterk rök hnígi til þess að skýra eigi ákvæðið þröngri skýringu, þannig að það nái aðeins til þeirra tilvika þar sem beinlínis liggi fyrir í gögnum máls að umsækjandi hafi neitað að fara að læknisráði um meðferð. Enn fremur að það sé meðferð sem líkleg sé til að bæta heilsu hans, svo sem lyfjagjöf eða aðgerð. Þá jafnframt að það liggi fyrir í gögnum máls að umsækjandi hafi neitað að þiggja starfsendurhæfingu eða aðra endurhæfingu sem honum hafi staðið til boða. Slíku sé ekki fyrir að fara í þessu máli og hafi kærandi farið að læknisráði og leitað til lækna að fyrra bragði og endurtekið sótt endurhæfingu og sjúkraþjálfun.

Skýra verði 51. gr. laga nr. 100/2007, þannig að hún samræmist stjórnskipunarlögum nr. 33/1944, hvað varði jákvæðar skyldur ríkisins til félagslegrar aðstoðar. Bent sé á að Hæstiréttur Íslands hafi í máli nr. 125/2000 skýrt inntak 76. gr. laga nr. 33/1944:

„Á þann veg að skylt sé að tryggja að lögum rétt sérhvers einstaklings til að minnsta kosti einhverrar lágmarks framfærslu eftir fyrirfram gefnu skipulagi, sem ákveðið sé á málefnalegan hátt. […] Skipulag sem löggjafinn ákveður, verður þó að fullnægja þeim lágmarksréttindum, sem felast í ákvæðum 76. gr. stjórnarskrárinnar. Þá verður það að uppfylla skilyrði 65. gr. stjórnarskrárinnar um að hver einstaklingur njóti samkvæmt því jafnréttis við aðra sem réttar njóta og almennra mannréttinda.“

Framangreind skýring réttarins á 76. gr. laga nr. 33/1944 vísi skýrlega til þeirrar grundvallarreglu um mannlega reisn (lágmarksrétt), sem greinin sæki uppruna sinn í.

Frá árinu 2013 hafi kærandi verið án bóta þrátt fyrir óvinnufærni og veikindi. Skýra verði því öll framangreind lög og viðeigandi réttarheimildir honum í hag. Gerð sé krafa um greiðslu bóta fyrir þau tímabil sem kærandi hafi sannarlega uppfyllt bótaskilyrði, óháð umsóknum eða ófullnægjandi rannsóknum á aðstæðum hans. Þurfi í þeim efnum að horfa til þess grunnréttar sem kæranda sé tryggður í stjórnarskrá og jafnræðis hans við aðra umsækjendur um bætur.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 17. nóvember 2017, við greinargerð Tryggingastofnunar segir að greinargerð stofnunarinnar sýni fram á umsóknarferli kæranda frá árinu 2009 til 2017. Um átta ára ferli sé að ræða þar sem að kærandi hafi mestan hluta verið óvinnufær og lifað á félagslegum styrkjum sem séu undir framfærslumörkum.

Athuga beri að fremstu sjúkdómsgreiningar kæranda í gögnum Tryggingastofnunar frá 2009 allt til endurmatsvottorðs D tryggingalæknis, dags. 13. mars 2017, hafi verið F10, F19 og F32,9 sem séu greiningar tengdar geði.

Engu að síður hafi læknisvottorð í gögnum máls fyrst og fremst vísað til M54,9 og M54,1 sem séu greiningar tengdar baki. Þá hafi verið ljóst, allt frá vottorði C, dags. 30. september 201[3], að kærandi þjáist af óskurðtæku brjósklosi. Allt frá þeim tíma hafi kærandi uppfyllt skilyrði laga nr. 100/2007 fyrir örorkubótum þar sem endurhæfing þess meins hafi verið óraunhæf.

Gögn málsins bendi að nokkru leyti til þess að endurhæfing hafi verið reynd vegna sjúkdómsgreininga sem hafi tengst geði og fái það stuðning af endurteknum frávísunum umsókna kæranda um örorkubætur.

Þegar horft sé til klínískra gagna allt frá miðju ári 2013 sé ljóst að greiningar tengdar geði hafi verið mögulegir hliðarþættir í sjúkdómi kæranda á meðan grunnsjúkdómur hans hafi verið brjósklos með taugaverkjum niður í ganglimi. Mein sem valdi kæranda kvölum, hreyfihömlun og hafi haldið honum frá vinnu.

Með vísan til framangreinds telji kærandi að hann hafi uppfyllt skilyrði bóta fjórum árum áður en Tryggingastofnun samþykkti örorku og að hann eigi því hið minnsta rétt til bóta tvö ár aftur í tímann, sbr. úrskurði nefndarinnar í málum 154/2015 og 446/2016. Um málsástæður er lúta að frávikum frá tveggja ára reglu í málinu og greiðslu lengra aftur sé vísað til kæru.

Þá telji kærandi að öllu öðru frágengu, að miða eigi upphafstíma greiddra bóta við mánaðartíma frá síðasta vottorði VIRK, dags. 29. nóvember 2016, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007. Það tímamark fái meðal annars stuðning af úrskurði nefndarinnar í máli nr. 259/2016.

Rétt sé að endingu að vísa til kæru varðandi málsástæður fyrir öðrum varakröfum en ljóst sé að endurhæfing hafi verið ítrekað reynd að tilmælum Tryggingastofnunar andstætt ummælum í greinargerð stofnunarinnar.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 5. desember 2017, við greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað í læknisvottorð, dags. 10. desember 2014, sem vísi til þess sem fram komi í öðrum gögnum málsins að kærandi hafi verið óvinnufær frá X 2013, sbr. sjúkradagpeningavottorð E, dags. 10. desember 2014. Þegar það læknisvottorð hafi verið skrifað hafi legið fyrir tölvusneiðmyndir frá 5. júní 2013 sem hafi verið yfirfarnar af C lækni.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi fengið samþykktan örorkulífeyri 14. ágúst 2017 í framhaldi af endurmati á örorku. Í örorkumatinu hafi kærandi verið talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði fyrir örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Gildistími örorkumatsins hafi verið ákveðinn frá 1. mars 2017 til 28. febrúar 2019.

Tryggingastofnun ríkisins hafi í kjölfarið borist erindi frá lögmanni kæranda, dags. 23. ágúst 201[7], og tölvupóstur 15. september 2017 þar sem óskað hafi verið eftir skýringum og rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar. Einnig hafi verið óskað skýringa á því hvernig stofnunin hafi sinnt leiðbeiningaskyldu sinni gagnvart kæranda í fyrri ákvörðunum stofnunarinnar um synjun á örorkumati þegar kæranda hafði verið bent á að sækja um endurhæfingu. Tryggingastofnun hafi í nokkur skipti í synjað kæranda um örorkulífeyri vegna þess að stofnunin taldi að raunhæf endurhæfing hefði aldrei farið fram í tilviki hans. Stofnunin hafi rökstutt ákvörðun sína með vísan í 51. gr. laga um almannatryggingar um að ekki skuli greiða bætur ef viðkomandi aðili vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt geti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf. Erindum lögmanns kæranda hafi verið svarað með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. október 2017.

Nánari málsatvik og aðdragandi kærðrar ákvörðunar sé langur en talsvert hafi verið reynt að koma kæranda til aðstoðar með viðeigandi endurhæfingu eða allt frá 4. nóvember 2009 þegar fyrsta bréf Tryggingastofnunar þess efnis hafi verið sent kæranda. Kærandi hafi einungis lokið tíu mánuðum í endurhæfingu. Ekki hafi verið um lengri endurhæfingu að ræða í tilviki kæranda vegna þess að ýmist hafi vantað upp á að endurhæfingaráætlanir hans þættu fullnægjandi, eða að ekki hafi verið skilað gögnum um endurhæfingu til Tryggingastofnunar eða þá að kærandi hafi hætt að sinna endurhæfingu. Að lokum hafi niðurstaðan verið að hætta að reyna að koma kæranda til aðstoðar með endurhæfingu, þvert á vilja hans, eins og umsóknir kæranda um örorkulífeyri sýni og hafi hann verið sendur í örorkumat 4. júlí 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Í 7. gr. segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Samkvæmt 53. gr. laga um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. breytingalög nr. 88/2015, segi að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar gildi því einnig um upphafstíma bóta samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, þ.e. réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð reiknist frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í 1. mgr. 52. gr. sömu laga sé kveðið á um að sækja skuli um allar bætur og greiðslur til Tryggingastofnunar ríkisins. Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins. Tryggingastofnun skuli upplýsa umsækjendur og greiðsluþega um heimildir stofnunarinnar til vinnslu persónuupplýsinga. Þar skuli koma fram frá hverjum stofnuninni sé heimilt að afla upplýsinga, um hvaða upplýsingar sé að ræða og í hvaða tilgangi unnið sé með þær. Jafnframt komi fram 1. mgr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð að ákvæði laga um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi.

Tryggingastofnun sé falið lögum samkvæmt að annast greiðslur almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar svo og lögum um félagslega aðstoð. Umsækjanda og bótaþega sé því skylt að veita Tryggingastofnun ríkisins allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta auk þess sem stofnunin hafi víðtækar heimildir til að afla upplýsinga frá öðrum aðilum sbr. 43. gr. sömu laga. Jafnframt skuli bent á að samkvæmt 41. gr. laganna sé Tryggingastofnun heimilt að fresta eða synja greiðslum ef umsækjandi veiti ekki upplýsingar sem nauðsynlegar séu til að ákvarða um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá segi í 39. gr. laga nr. 100/2007 að umsækjanda og bótaþega sé skylt að veita Tryggingastofnun ríkisins allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta.

Samkvæmt framlögðum gögnum málsins og þeim skilyrðum sem lög og reglugerðir um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri setji þá hafi Tryggingastofnun verið í fullum rétti að reyna að endurhæfa kæranda með það að markmiði að koma honum aftur til starfa sbr. 7. gr. laga nr. um félagslega aðstoð.

Í vottorði F læknis, dags. 28. febrúar 2017, komi fram að vandi kæranda sé bakverkir og vímuefnavandi. Meðal annars komi fram í vottorðinu að um sé að ræða X ára bakveikan mann með um X ára sögu um misnotkun alkóhóls og kannabis. Í sama vottorði sé tekið fram að kærandi hafi lent í umferðarslysi árið X og eftir það hafi hann farið að finna fyrir bakverkjum. Eitthvað hafi verið reynt að meðhöndla bakverkina með sjúkraþjálfun þar sem meinið sé ekki skurðtækt. Þá segi að kærandi hafi farið í bakskóla til G í H og þar hafi hreyfigeta lagast aðeins með hjálp sjúkraþjálfara en verkir hafi ekki lagast. Ekki verði hins vegar séð að önnur sjúkraþjálfun hafi verið reynd í tilviki kæranda eftir þetta. Sömu sögu segi önnur eldri læknisvottorð um kæranda sem fylgt hafi með umsóknum hans um örorku í gegnum tíðina. Til að mynda segi í vottorði I læknis, dags. 29. desember 2015, að kærandi hafi síðast farið í meðferð á Vog X 2015 en að áfengið sé enn vandamál hjá honum. Hann sé að sulla í bjór en segist vera laus við kannabis notkun. Álíka saga sé í eldra læknisvottorði sem hafi fylgt með umsögn VIRK um starfsendurhæfingarmat fyrir kæranda, dags. 29. nóvember 2016, en þar komi meðal annars fram að kærandi hafi lent í umferðarslysi árið X og hafi eftir það farið að finna fyrir verkjum í baki. Þá komi fram að meinið sé ekki skurðtækt og röntgenrannsóknir á kæranda hafi leitt í ljós að ekki sé ástæða til bakaðgerðar í tilviki hans. Einnig komi fram í heilsufarssögu löng saga um misnotkun alkóhóls og annarra efna. Kærandi hafi farið í meðferð og endurhæfingu 2009 og síðar 2015, hann hafi verið edrú hvað áfengi varði en hafi síðast reykt kannabis fyrir 2 vikum. Einnig sé saga um ofvirkni, athyglisbrest og félagsfælni. Hann hafi verið hjá VIRK haustið 2015 en hafi verið vísað frá vegna neyslu. Sótt hafi verið um örorku vegna stoðkerfisvanda en umsókn verið hafnað og kæranda vísað í endurhæfingu. Sömu sögu segi enn eldri læknisvottorð um kæranda, sbr. vottorð E, dags. 10. desember 2014, og J, dags. 18. mars 2014. Í kjölfar umsóknar um örorku í upphafi árs 2017 hafi kæranda verið vísað að nýju í endurhæfingu, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 31. mars 2017, á þeim forsendum að vímuefnaneysla væri í gangi hjá kæranda og áhugahvöt til endurhæfingar væri ekki til staðar. Því hafi verið álitið að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda. Sama afstaða hafi verið í bréfum Tryggingastofnunar, dags. 13. mars 2017, dags. 31. mars 2017, dags. 14. ágúst 2017 og dags. 5. febrúar 2015.

Samkvæmt aðalkröfu kæranda sé óskað eftir afturvirkum greiðslum á örorkulífeyri frá 16. apríl 2014 að undanskildum tveimur tímabilum þar sem talið sé að kærandi eigi að fá endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Í áðurnefndu bréfi lögmanns kæranda hafi verið óskað eftir rökstuðningi stofnunarinnar þar sem lögmaðurinn telji að greiðslur vegna örorku kæranda ættu að miðast við starfsgetumat frá VIRK um óvinnufærni hans en ekki við læknisvottorð sem hafi fylgt með umsókninni um örorkubætur, dags. 11. janúar 2017, eins og gert hafi verið í mati Tryggingastofnunar 14. ágúst 2017. Í örorkumati Tryggingastofnunar, hafi sú niðurstaða verið talin rétt metin og í samræmi við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll gögn málsins hafi legið fyrir, sbr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Afgreiðsla umsókna endurhæfingarlífeyris byggist á 7. grein laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Auk þessa byggist afgreiðsla á öðrum ákvæðum laga um félagslega aðstoð og ákvæðum í laga um almannatryggingar, eftir því sem við eigi hverju sinni.

Í 7. grein laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segi enn fremur að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Skýrt sé í lagagreininni að Tryggingastofnun eigi að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Samkvæmt því eigi Tryggingastofnun að tryggja að lögð sé fram ítarleg endurhæfingaráætlun, að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings og að einstaklingur taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. grein sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða almenn óvinnufærni veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Við mat á örorkulífeyri, hafi kæranda verið synjað um afturvirkar greiðslur. Með vísan í framlögð gögn og með tilvísun í áðurnefnda 7. grein sé álitið að ekki sé heimilt að veita endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilin 1. september 2014 til 31. desember 2014 og 10. september 2015 til 29. desember 2015 eins og að farið sé fram á í aðal-, vara- og þrautavarakröfur kæranda þar sem ekki hafi legið fyrir gild áætlun um endurhæfingu á þeim tímabilum eins og áður hafi verið rakið og gögn málsins beri með sér.

Jafnframt skuli það áréttað að kærandi hafi aldrei sótt um endurhæfingarlífeyri á þeim tíma til Tryggingastofnunar eins og sé meginregla samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið stöðvaðar til kæranda árið 2009 þar sem kærandi hafi hætt í K sem hafi verið eitt af skilyrðum endurhæfingaráætlunar hans á þeim tíma, sbr. tölvubréf til Tryggingastofnunar þess efnis 24. [nóvember] 2009. Síðar hafi greiðslur verið stöðvaðar vegna þess að kæranda hafi verið vísað úr meðferð VIRK vegna fíkniefnaneyslu og því hafi áhugahvöt ekki verið talin vera til staðar, sbr. bréf þess efnis, dags. 22. janúar 2015. Á árinu 2015 [sic] hafi kæranda láðst að leggja fram fullnægjandi endurhæfingaráætlun og því hafi endurhæfingargreiðslur hans verið stöðvaðar að loknum samtals X mánuðum á greiðslum endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun ríkisins. Kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þar sem að hann hafi ekki sinnt endurhæfingu sem skyldi vegna fíkniefnaneyslu sinnar.

Í samræmi við 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi, sjá einnig 13. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Þá sé bent á að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær. Einnig skuli bent á það að Tryggingastofnun miði upphafsdag örorkugreiðslna til kæranda við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll gögn málsins hafi legið fyrir eða 1. mars 2017 þar sem læknisvottorð F sem hafi fylgt með umsókn kæranda um örorkubætur sé frá 28. febrúar 2017.

Á sama hátt telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að tímabil örorkumats kæranda frá 1. mars 2017 til 28. febrúar 2019 hafi verið rétt afgreiðsla. Jafnframt vilji stofnunin benda á að þrátt fyrir að starfsgetumat frá VIRK endurhæfingu hafi legið fyrir í málinu þá eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing hafi verið talin fullreynd í tilviki kæranda. Til frekari rökstuðnings sé bent á að í fyrsta lagi sé VIRK endurhæfing ekki eina meðferðarúrræðið sem í boði sé og í öðru lagi þá hafi VIRK ekki veitt kæranda raunhæfa endurhæfingu heldur hafi VIRK talið í ljósi þeirra aðstæðna umsækjanda með tilvísun í læknisvottorð að umsækjandi ætti við áfengis- og vímuefnavanda að stríða og að endurhæfing á þeirra vegum hafi ekki verið raunhæf.

Á þeim forsendum hafi beiðni kæranda, dags. 11. janúar 2017, um örorkumat verið synjað enn á ný með tilvísun í 51. gr. laga um almannatryggingar og hafi verið vísað í endurhæfingu hjá stofnuninni. Með þeirri tilvísun hafi Tryggingastofnun verið að uppfylla leiðbeiningaskyldu sína gagnvart kæranda, sbr. 37. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur, sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, það er að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðunum sínum í málum kæranda þrátt fyrir að tryggingalæknar stofnunarinnar hafi um mitt árið 2017 tekið þá ívilnandi ákvörðun að fallast á að veita kæranda örorkulífeyri í samræmi við óskir hans. Þá telji stofnunin að ekki eigi að veita eigi örorkulífeyri til kæranda afturvirkt þar sem hann hafi ekki fengist til að taka á sínum aðalvanda með það að markmiði að geta snúið aftur til vinnu. Því til nánari fyllingar bendi stofnunin á að kærandi hafi einungis lokið X mánuðum í virkri endurhæfingu sem hafi lokið árið 2015 [sic]. Tryggingastofnun telji einnig ljóst að stofnunin hafi afgreitt allar umsóknir kæranda í samræmi við innsendar beiðnir um örorkulífeyri eða endurhæfingarlífeyri, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. nóvember 2017, segir varðandi tilvísun umboðmanns kæranda í þrjá úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála til stuðnings þeirri kröfu að kærandi eigi að fá afturvirka á örorku í hið minnsta tvö ár aftur í tímann að Tryggingastofnun telji að þeir tveir úrskurðir nefndarinnar sem séu með réttum málsnúmerum, þ.e. 446/2006 og 259/2016, séu einmitt ágæt dæmi um beitingu 1. og 3. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Í máli nr. 446/2016 hafi stofnunin sjálf bætt við fimmtán mánuðum afturvirkt í máli manns sem samtímagögn hafi sýnt að hafi verið verulega líkamlega skertur til allrar vinnu. Ástæðu afturvirkni í því máli hafi mátt rekja til þess að undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni hafi borist nýtt læknisvottorð sem ekki hafði komið fram áður í málinu. Læknisvottorðið hafi rennt stoðum undir að ástand mannsins hafi verið þannig um allnokkurt skeið og því hafi stofnunin breytt fyrri úrskurði sínum í málinu og í kjölfar þess hafi úrskurðarnefndin staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar.

Í síðara málinu hafi sú meginregla verið staðfest að miða bæri við umsóknardag kæranda um örorku þar sem þá hafi verið talið að öll gögn málsins hefðu legið fyrir. Jafnframt sé á það bent að í síðara málinu, sem lögmaður kæranda hafi vísað til, sé staðfest sú regla sem tekist sé á um í þessu máli að hluta til, það er þess efnis að Tryggingastofnun sé heimilt að gera þá kröfu að umsækjendur um örorkulífeyri hjá stofnuninni reyni endurhæfingu, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Einnig telji stofnunin ljóst að ekki sé hægt að kenna um skorti á leiðbeiningaskyldu, sem eigi samkvæmt lögmanni kæranda að leiða til þess að veita eigi afturvirkni á örorku, ef umsækjendur um örorku- eða endurhæfingarlífeyri skili ekki inn gögnum, s.s. endurhæfingaráætlunum sem eigi að hafa það að markmiði að koma fólki aftur til starfa eða ef fólk hætti fyrirvaralaust í þeim meðferðum sem það sé í á vegum endurhæfingaraðila.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorkumats kæranda. Einnig er óskað eftir endurhæfingarlífeyri vegna tímabilanna 1. september 2014 til 31. desember 2014 og 10. september 2015 til 29. desember 2015.

Hvað varðar kröfu kæranda um endurhæfingarlífeyri þá segir í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála að nefndin skuli úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar. Um stjórnvaldsákvarðanir er að ræða þegar stjórnvöld taka ákvarðanir um rétt eða skyldur manna í skjóli stjórnsýsluvalds. Samkvæmt kæru og greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins hefur kærandi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri vegna framangreinds tímabils. Þegar af þeirri ástæðu að ekki liggur fyrir stjórnvaldsákvörðun um þetta atriði er þessum hluta kærunnar vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála

Að því er varðar ágreining um upphafstíma örorkumats kæranda þá segir í 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar að sækja skuli um allar bætur og greiðslur samkvæmt lögunum. Bætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig eftir færni hans. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi án staðals. Þá kemur fram í 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins.

Kærandi var talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati 14. ágúst 2017. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. mars 2017 til 28. febrúar 2019. Kærandi hefur áður notið endurhæfingarlífeyris eða frá 1. október 2009 til 30. nóvember 2009, frá 1. janúar 2010 til 31. ágúst 2010.

Í málinu liggur fyrir mikið af læknisfræðilegum gögnum í tengslum við umsóknir kæranda um örorku og endurhæfingarlífeyri og einnig sjúkraskrá kæranda frá árinu 2013.

Í læknisvottorði F læknis, dags. 28. febrúar 2017, sem fylgdi með umsókn kæranda um örorkubætur kemur fram að hann telji kæranda hafa verið óvinnufæran frá X 2013. Sjúkdómsgreiningar kæranda samkvæmt vottorðinu eru:

„Bakverkur

Radiculopathy

Mental and behavioural disorders due to use of alcohol

Depression nos“

Í læknisvottorði segir meðal annars um fyrra heilsufar:

„X ára gamall maður með ca X ára sögu um misnotkun alkóhóls og kannabis. Fór á Vog X 2015 en áfengið er enn vandamál hjá honum. Er að sulla í bjór en segist vera laus við kannabis notkun.

Einnig glímt við þunglyndi og vanlíðan. Glímdi við sjálfsvígshugsanir á tímabili en hefur liði ágætlega undanfarið. Betri félagsskapur núna og góðir vinir sem styðja við hann.“

Læknisskoðun er lýst svo:

„Haltrar við komu til mín, en er ekki með stafinn sinn núna. Notar starfinn aðalega á slæmu dögum. […] Verkur leiðir fyrst og frems frá gluteal svæði lateralt niður að hné og stoppar þar. Við skoðun þá er hann mjög stífur í hreyfingum og stirður. Bankeymsli yfir hryggjartindum og verkir við þreyfingu paraspinalt lumbart. Verkjar við að leggjast út af Lasique virðist jákvæður eins og áður við um 30° hægra megin og 20-25° vinstra megin. Reflexar og styrkur í ganglimum er þó ágætur.“

Þá vísar F í eldra læknisvottorð I, dags. 29. desember 2015, um sjúkrasögu kæranda, sem fylgdi með umsókn kæranda um örorkubætur. Í vottorði I segir meðal annars að hann hafi hitt kæranda fyrir um ári áður og honum hafi versnað mikið og að miðað við núverandi ástand sjái hann ekki fram á bata. Um sjúkrasögu kæranda segir:

„Lendir í umferðarslysi árið X, farþegi í bíl, gerðist á L, bílvelta.

Í kjölfarið fór hann að finna fyrir verk í baki. Verkur í mjóbaki sem leiðir niður í v-fót, lateralt en nær ekki lengra en að hnéskel. Kvartar líka um verk í bakinu er hann er í kulda. Þessir verkir hafa verið að plaga hann frá X en jukust verulega 2013.

Röntgenrannsóknir gerðar og álit fengið hjá C taugaskurðlækni sem telur þetta ekki vera skurðtækt. Verið í sjúkraþjálfun sem ekki hefur hjálpað honum.“

Um læknisskoðun segir:

„Haltrar við gang, notast við staf við göngu, sjáanleg hreyfingarerfiðleika í lendhrygg.

Laseque: positifur 20°vinstra og 30°hægra megin. Stífleiki í baki. Mikil palpeymsli á T12 til S1 hryggjaliðanum einnig paravertebral í vöðvafestingum báðum megin.

Hné og ankel reflex í lagi beggja vegna

TS lumbalhryggur: 05.06.2013

Lítill vi.paramedian diskus prolaps, L5-S1. Slitbreytingar. Væg þrenging í canalis spinalis L4-L5.“

Í mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 28. nóvember 2016, segir:

„Heilsubrestur sem hefur áhrif á starfsgetu einstaklings er til staðar.

Ekki er talið er að starfsendurhæfing geti bætt færni einstaklings og þar með aukið líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þættir sem hafa áhrif á færni einstaklings eru: Líkamlegir þættir, geðrænir þættir, félagslegir þættir

Starfsendurhæfing er ekki talin raunhæf“

Í rökstuðningi fyrir mati Virk segir meðal annars:

„X ára kk sem lendir í umferðarslysi árið X.[…] Í kjölfarið fór hann að finna fyrir verkjum í baki, mest i mjóbaki með leiðni niður í vinstri fót lateralt en nær ekki lengra en að hnéskel. Ástandið ekki talið skurðtækt og sjúkraþjálfari getur ekki gert meira fyrir hans bakvandamál.

Í heilsufarssögu kemur fram löng saga um misnotkun alkóhóls og annara efna. Fór síðast í meðferð og endurhæfingu 2009 og síðar 2015, verið edrú hvað áfengi varðar en var síðast að reykja kannabis fyrir 2 vikum.

Hans helstu einkenni eru stoðkerfisverkir, einkum frá baki, skert hreyfifærni og svefnvandamál. Hann skorar hátt á öllum kvörðum, bæði er mæla líkamlega þætti og sérstaklega þá þá andlegu.

[…]

Áhugahvöt fyrir starfsendurhæfingu er ekki til staðar enda er hræðsla við að versna við vinnu, sem og við að of miklar kröfur verði gerðar til hans á vinnustað. Niðurstaða spurningalista og niðurstöður skema um eigin getu eru nokkuð samhljómandi með það sem kemur fram í viðtali og skoðun. […] Reynd hefur verið mikil endurhæfing, síðast var hann á M í H nú síðsumars. Sótt hefur verið um örorku en því var hafnað. Undirritaður telur óraunhæft að hefja starfsendurhæfingu nú og óvíst hvort það verði nokkurn tímann. Hann er með mikla skerta starfsorku og ekki fyrirsjáanleg breyting er þar á í náinni framtíð. Að auki er áhugahvötin ekki til staðar og neysla er í gangi.

Ekki eru forsendur fyrir starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti þar sem hann er of langt frá vinnumarkaði […].“

Samkvæmt skýrslu N skoðunarlæknis, sem átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 4. júlí 2017, telur skoðunarlæknir að færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli sé að hann geti ekki setið í stól nema í 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðshræring eða gleymska hafi valdið óhappi eða slysi á undanförnum þremur mánuðum. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Kæranda sé ekki annt um útlit sitt. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðraa. Kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Kærandi sé of hræddur til að fara einn út. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis hlaut kærandi 23 stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og 10 stig vegna andlegrar færniskerðingar.

Skoðunarlæknir svarar spurningu um það hve lengi hún telji færni kæranda hafa verið svipaða og nú sé þannig að það sé löng saga um áfengisvanda og geðræn vandamál. Þá sé saga um bakverki eftir X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna og leggur úrskurðarnefndin sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Við mat á upphafstíma lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti 75% örorku. Eins og áður hefur komið fram er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að endurhæfing geti almennt komið að gagni þegar um er að ræða veikindi líkt og kærandi glímir við. Í mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 28. nóvember 2016, kemur aftur á móti fram að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf í tilviki kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst á það mat VIRK en telur ekki ljóst af gögnum málsins að endurhæfing kæranda hafi verið orðin fullreynd fyrr en fyrrgreint mat VIRK fór fram. Úrskurðarnefndin telur því að þá fyrst hafi skilyrði 75% örorku verið uppfyllt í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því rétt að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. desember 2016, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að álit VIRK var ritað, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats stofnunarinnar frá 14. ágúst 2017 felld úr gildi. Upphafstími örorkumatsins skal vera 1. desember 2016.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. ágúst 2017 þess efnis að upphafstími örorkumats A, skuli vera frá 1. mars 2017 er felld úr gildi. Upphafstími matsins er ákvarðaður frá 1. desember 2016. Kröfu um greiðslu endurhæfingarlífeyris til handa kæranda er vísað frá.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir