Mál nr. 358/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 358/2015

Miðvikudaginn 21. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 15. desember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2015, um endurupptöku ákvörðunar frá 28. febrúar 2014.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðar á Landspítala sem var framkvæmd X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu um bætur með ákvörðun, dags. 28. febrúar 2014, þar þar sem ekki lægi fyrir að um bótaskylt tjón væri að ræða. Með símtali kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þann 28. janúar 2015 óskaði hún eftir því að málið yrði endurupptekið hjá stofnuninni með vísan til álits B læknis, dags. X, og fylgigagna þess. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu þeirri beiðni með bréfi, dags. 23. september 2015. Í bréfinu segir að ekkert hafi komið fram í gögnum sem borist hafi eftir að ákvörðun stofnunarinnar lá fyrir sem væri til þess fallið að breyta fyrri afstöðu stofnunarinnar um að skilyrði 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru uppfyllt. Þá segir að með vísan til þessa sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að nýjar upplýsingar breyti ekki ákvörðun stofnunarinnar um synjun bótaskyldu, samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, og sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. febrúar 2014, því staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 15. desember 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 11. janúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. september 2015 um synjun endurupptöku ákvörðunar frá 28. febrúar 2014 verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að Sjúkratryggingar Íslands haldi því fram að afleiðingar aðgerðarinnar hafi ekki verið neinar en kærandi hafi verið frá vinnu vegna hennar í nærri tvö ár. Það hafi komið í ljós á árinu 2010 að kærandi væri með […] sem að mati innkirtlasérfræðings geti stafað af áföllum eins og þessum. Auk þess séu Sjúkratryggingar Íslands alltaf að blanda fæti kæranda og samskiptum hennar við C inn í málið sem að mati kæranda sé alveg óskylt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingar og segir að 4. tölul. ákvæðisins hafi aðeins komið til skoðunar í máli kæranda þar sem 1.–3. tölul. hafi ekki átt við. Samkvæmt nefndum 4. tölul. skuli greiða bætur ef tjón hljótist af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjónið sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Fylgikvilli þurfi því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að hann uppfylli skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna. Af þessu leiði að því meiri sem hætta sé á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð, þeim mun meira tjón verði sjúklingur að þola bótalaust.

Í athugasemdum við 2. gr. laga um sjúklingatryggingu komi fram að sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða áverka. Ef engu verði slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Þá segi: „Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.“ Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir.

Ekki sé ágreiningur um að kærandi hafi farið í aðgerð að undangenginni fullri ábendingu vegna […]. Upphaflega hafi staðið til að fjarlægja […]í[…], en þar sem aðgerðin hafi gengið erfiðlega sökum […]vegna fyrri […]hafi það leitt til opinnar aðgerðar auk þess sem hætta hafi orðið við fyrri aðgerð. Aðgerðin hafi verið framkvæmd X. […]hafi verið fjarlægðir en ekki[…]. Þá hafi[…]. Aðgerðin hafi virst hafa gengið eðlilega fyrir sig og af aðgerðarlýsingu verði ekki annað séð en að svo hafi verið. Í þrettán daga hafi virst sem allt væri með felldu, en saumar hafi gefið sig og smágirni smokrast inn á milli með saumum og vöðvum. Kærandi hafi leitað á Landspítala vegna verkja og við skoðun og TS af […]hafi komið í ljós að […]hafði rofnað innan frá og hluti smágirnis klemmst. Það hafi leitt til dreps í smágirni, en um 15 cm bútur hafi verið fjarlægður. Sú aðgerð virðist hafa gengið vel en hún hafi verið framkvæmd X.

Kærandi hafi farið fram á endurákvörðun á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með beiðni kæranda hafi fylgt álit B yfirlæknis sem varði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. febrúar 2014. Í álitinu sé vikið að þeim tölum sem stofnunin byggi ákvörðun sína einkum á, þ.e. tíðnitölum fylgikvilla aðgerða þar sem gerður sé […]í aðgerðum eins og þeirri sem kærandi hafi gengist undir X. Í álitinu séu tölur sem stofnunin hafi byggt á hraktar og þær sagðar byggðar á eldri rannsóknum sem varði aðgerðir vegna […]hjá krabbameinssjúklingum. Við vandlega skoðun þeirra rannsókna sem vísað sé til í áliti B, en óskað hafi verið upplýsinga frá B þar um, hafi komið í ljós að tölfræði hans væri ekki byggð á aðgerð eins og þeirri sem kærandi hafi gengist undir. Auk þess hafi ekki verið tekið tillit til þess að kærandi hafði áður gengist undir […]og fleira sem þar hafi haft áhrif. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. september 2015 hafi verið fallist á að tölfræði stofnunarinnar væri að hluta sama marki brennd, en allt að einu væru allar tölur yfir þeim viðmiðunum sem 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu miði við. Niðurstaðan hafi því verið sú að bótaréttur væri ekki fyrir hendi.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. september 2015 hafi einnig verið vikið að því að ekki lægi fyrir neitt tjón „hversu sem tölfræði kynni að leiða til bótaskyldu“. Gögn hafi bent til þess að vandamál kæranda eftir atvikið hafi einkum varðað grunnsjúkdóm og veikindi en ekki afleiðingar sjúklingatryggingaratviks. Því hafi verið talið rétt að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. febrúar 2014.

Með kæru til úrskurðarnefndar hafi ekki fylgt ný gögn, en kærandi reifi einkum óánægju sína með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Vegna þess sem fram komi í kæru vísi stofnunin til samskiptaseðils, dags. X, en þar mæli B með því að koma kæranda að á C í endurhæfingu. Jafnframt sé þar minnst á gríðarlega verki í fæti, en kærandi hafi ekki viljað fara til D bæklunarlæknis. Vegna þeirrar staðreyndar að kærandi hafi lokið meðferð og endurhæfingu á C, hafi verið nærtækt að skoða þau gögn sem hafi legið fyrir um heilsufar hennar og framvindu alla eftir meint sjúklingatryggingaratvik.

Samkvæmt því sem fram komi í forskoðun við innlögn á C þann X, hafi meginvandamál kæranda verið tengt fæti og sé óvinnufærni hennar rakin til þessa. Jafnframt séu talin upp vandamál tengd lífstíl, svo sem reykingar og offita. Kærandi hafi sagt í skoðun að helstu vandamál hennar væru tengd mæði, þreytu, þrekleysi og vaxandi offitu. Kærandi hafi á þeim tímapunkti reykt tvo pakka á dag. Helstu atriði sem hafi verið skoðuð varði einkenni frá ökkla. Öll meðferðarplön hafi tekið mið af lífstílstengdum vandamálum, en ekki sé minnst á einkenni vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hluta af vandamálum kæranda. Kærandi hafi þó verið innlögð á C eftir það.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði að taka mið af þeim læknisfræðilegu gögnum og upplýsingum um heilsufar kæranda sem vert sé að leggja til grundvallar ákvörðun. Kærandi hafi ekki lagt fram önnur gögn en álit B yfirlæknis um tíðnitöflur fylgikvilla eftir[…]. Ekki sé deilt um það hér, enda varði kæra einkum meint heilsutjón af völdum fylgikvilla. Því verði ekki annað séð en að réttmætt hafi verið að vitna til þess í rökstuðningi ákvörðunar stofnunarinnar, dags. 28. febrúar 2014, og synjun um endurupptöku, dags. 23. september 2015, að vandamál kæranda eftir aðgerðina stafi af öðru en afleiðingum þess að hún hafi orðið fyrir hugsanlegum fylgikvilla. Hafi bótaskyldu vegna fylgikvilla þegar verið synjað með vísan til algengi auk þess sem ekki verði séð að neitt tjón hafi leitt af því að kærandi hafi orðið fyrir því að þurfa að gangast undir aðra aðgerð þar sem hluti smágirnis hafi verið fjarlægður.

Að framangreindu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. Vísað sé til þess að kæra varði synjun endurupptöku og beri að meta alla þætti í ljósi ákvæðis 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Bent sé á að með kæru hafi ekki fylgt önnur gögn en ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2015.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku ákvörðunar frá 28. febrúar 2014. Um er að ræða synjun um bótaskyldu vegna afleiðinga aðgerðar sem kærandi gekkst undir á Landspítala þann X. Í aðgerðinni var fyrirhugað […]kæranda með […]en aðgengi var erfitt og því tekin ákvörðun um opna aðgerð[…]. Kærandi gekkst undir aðra aðgerð X þar sem í ljós hafði komið að […]hafði rifnað innan frá og hluti af smágirni verið þar fastur.   

Í 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun í því hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða ef íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin. Af ákvæði þessu leiðir að aðili máls á lögvarinn rétt til að mál hans verði tekið til meðferðar á ný ef framangreind skilyrði eru fyrir hendi. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. sömu greinar verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun eða honum var eða mátti vera kunnugt um breytingu á þeim atvikum sem ákvörðun var byggð á nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum verður mál ekki tekið upp að nýju nema veigamiklar ástæður mæli með því, sbr. 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í forsendum fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. febrúar 2014 segir að rof í skurðsári í […]sé algengur fylgikvilli sambærilegra aðgerða og kærandi hafi gengist undir. Samkvæmt tíðnitöflum gerist það í um 10-15% tilvika að […]verði þar sem eitthvað af innihaldi […]fari út í slit en miðað sé við að tíðni fylgikvilla skuli vera innan við 1-2% til að hann teljist sjaldgæfur í skilningi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Með endurupptökubeiðni kæranda fylgdi afrit af áliti B yfirlæknis, dags. 12. janúar 2015, þar sem gerðar voru athugasemdir við framangreinda forsendu ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Í áliti B segir að framangreint viðmið, þ.e. um 10-15% algengi fylgikvilla, virðist byggt á gömlum rannsóknum á […]krabbameinssjúklinga þar sem gerður sé[…]. Í þeim sjúklingahópi sé bæði um að ræða veika sjúklinga og miðlínuskurð sem auki hættu á rofi á[…]. B telur þetta engan veginn sambærilegt við þá aðgerð sem kærandi hafi gengist undir. Vegna þessa álits sendu Sjúkratryggingar Íslands B fyrirspurnir með bréfi, dags. 4. maí 2015. Meðal annars var óskað svara við því af hverju ekki væri unnt að styðjast við þær fræðigreinar og rannsóknir sem stofnunin hafi byggt ákvörðun sína á og hvort aðrar rannsóknir og/eða fræðigreinar styðji að um hafi verið að ræða sjaldgæfan fylgikvilla. Með bréfi, dags. 10. júní 2015, svaraði B fyrirspurnum Sjúkratrygginga Íslands. Í bréfinu var ítrekað að hann teldi framangreinda viðmiðun stofnunarinnar ekki viðeigandi. Þá vísaði hann til þess að samkvæmt nýrri rannsóknum væri tíðni rofs á […]í 0,3% tilvika. Aðgerðin hafi breyst í opna aðgerð, sem hafi ekki verið fyrirséð, en tíðni slíkra breytinga sé í 0,6% tilvika. Þá vísaði B til þess að erfitt væri að finna yfirlitsgreinar sem lýsi nákvæmlega þeim fylgikvillum sem kærandi hafi orðið fyrir. Ekki hafi tekist að fá fram í rannsóknum hve há tíðni […]hafi verið í þeim tilvikum sem […] hafi átt sér stað en gera megi ráð fyrir að það sé afar sjaldgæft. Í hinni kærðu ákvörðun segir að stofnunin fallist á að þær fræðigreinar sem ákvörðun stofnunarinnar frá 28. febrúar 2014 byggði á höfðu að geyma fullháar tíðnitölur í samanburði við þær fræðigreinar sem nú liggi fyrir.

Framangreind gögn lágu ekki fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands þegar ákvörðun var tekin um höfnun bótaskyldu í máli kæranda þann 28. febrúar 2014. Í synjun um endurupptöku málsins segir:

„Að mati SÍ kemur ekkert fram í þeim gögnum sem hafa borist eftir að ákvörðun stofnunarinnar lá fyrir, sem er til þess fallið að breyta fyrri afstöðu stofnunarinnar um að skilyrði 4. tl. 2. gr. laga voru ekki uppfyllt í málinu. Í ljósi framangreinds er það mat SÍ að nýjar upplýsingar breyti ekki ákvörðun stofnunarinnar um synjun á bótaskyldu, skv. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og er ákvörðun stofnunar, dags. 28.02.2014, því staðfest.“

Þegar Sjúkratryggingum Íslands barst beiðni kæranda um endurupptöku bar stofnuninni að taka afstöðu til þess hvort ákvörðunin hefði byggst á „ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik“, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Við slíkt mat er horft til þess hvort fram séu komnar nýjar upplýsingar sem telja má að hefðu haft þýðingu fyrir niðurstöðu málsins. Að gefnu tilefni er rétt að benda á að ekki lá fyrir Sjúkratryggingar Íslands að leggja mat á hvort ný gögn breyti fyrri ákvörðun stofnunarinnar heldur eingöngu hvort tilefni hafi verið til efnislegrar umfjöllunar um málið að nýju.

Skilyrði þess að aðili máls eigi  rétt á endurupptöku máls samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga er að hann sýni fram á að atvik séu með þeim hætti að annað hvort hafi legið fyrir rangar eða ófullnægjandi upplýsingar eða að líklegt sé að svo sé og stjórnvaldið verði því að rannsaka málið betur til að staðreyna hvort svo hafi verið eða ekki. Um er að ræða upplýsingar sem varða forsendu niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. forsendu sem ákvörðunin byggði á. Úrskurðarnefnd fær ráðið af því, sem að framan hefur verið rakið, að til grundvallar ákvörðun um synjun bótaskyldu hafi legið ófullnægjandi forsendur, enda hafa Sjúkratryggingar Íslands fallist á það. Þá telur úrskurðarnefnd að um sé að ræða upplýsingar sem höfðu þýðingu við ákvörðun málsins. Þegar af þeirri ástæðu telur úrskurðarnefnd að skilyrði endurupptöku samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga séu uppfyllt.  

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tilefni sé til að fallast á endurupptökubeiðni kæranda, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku málsins er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. september 2015, um endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 28. febrúar 2014, í máli A, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir