Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 162/2023

Miðvikudaginn 27. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. mars 2023, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. desember 2022 á umsókn um styrk til kaupa á bílahjálpartækjum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. september 2022, var sótt um styrk til kaupa á bílahjálpartækjum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. desember 2022, var umsókn kæranda um aðlögun á stýrisbúnaði og lyftum frestað en öðrum búnaði var synjað. Í bréfinu segir að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Meðal annars kemur fram að sá bíll, sem sótt sé um breytingu á, henti á engan hátt að mati Sjúkratrygginga Íslands og ekki hafi verið leitað samþykkis stofnunarinnar áður en hann hafi verið keyptur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. mars 2023 og rökstuðningur fyrir kæru ásamt fylgigögnum barst þann 5. apríl 2023. Með bréfi, dags. 11. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. maí 2023, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. maí 2023. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 26. maí 2023. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála ógildi synjun Sjúkratrygginga Íslands og að umsókn hennar um hjálpartæki vegna breytinga á bifreið verði samþykkt.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé með […] sjúkdóm og hafi verið greind með […] eftir áverka á hné. Vegna sjúkdómanna hafi átt sér stað mikil vöðvarýrnun og skert hreyfigeta sem hafi leitt til þess að kærandi noti nú hjólastól að staðaldri. Vegna versnandi ástands hafi líkamlegri færni kæranda hrakað, sem hafi takmarkað í auknum mæli möguleika hennar til að hreyfa sig og komast ferða sinna. Jafnframt hafi það haft miklar afleiðingar á líkamlega og andlega heilsu hennar og er vísað til greinargerðar C iðjuþjálfa, dags. 12. september 2022. Kærandi hafi verið með örorkumat síðan 1. júní 2022. Vegna versnandi ástands geti kærandi ekki nýtt sér almenningssamgöngur og þurfi því eigin bifreið til þess að komast leiða sinna. Enginn ágreiningur sé um hreyfihömlun kæranda. Vert sé að taka fram að kærandi hafi […] sem móðurmál og tali hvorki né lesi íslensku.

Kærandi hafi sótt um styrk vegna bifreiðakaupa þann 22. febrúar 2022, sbr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007, með síðari breytingum, og 7. gr. reglugerðar um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða nr. 905/2021. Umsóknin hafi verið samþykkt af hálfu réttindasviðs Tryggingastofnunar ríkisins sama dag á grundvelli hreyfihömlunarmats og hafi kærandi hlotið styrk að fjárhæð 1.440.000 kr.

Þann 21. september 2022 hafi kærandi sent inn umsókn um hjálpartæki til Sjúkratrygginga Íslands vegna breytinga á bifreið sem hún hafi keypt, Subaru Forester 2019. Með umsókninni hafi fylgt ítarleg greinargerð C iðjuþjálfa vegna þeirra hjálpartækja og breytinga sem sótt hafi verið um. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda þann 23. desember 2022 á þeim forsendum að kærandi hefði ekki leitað samþykkis stofnunarinnar áður en bifreiðin hafi verið keypt, sbr. 2. mgr. greinar 1212 fylgiskjals með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja, nr. 760/2021. Jafnframt segi í synjunarbréfinu að það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að bifreiðin, sem sótt hafi verið um breytingu á, hafi á engan hátt hentað kæranda því þörf væri á mjög viðamiklum breytingum á henni sem og að kostnaður vegna breytinganna væri töluvert hærri en verðgildi bifreiðarinnar. Þá hefði verið unnt að kaupa bifreið með rennihurðum sem krefjist mun viðaminni breytinga og henti kæranda betur að mati Sjúkratrygginga Íslands.

Með lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, hafi löggjafinn útfært þá skyldu sem á honum hvíli samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, nr. 33/1944, um að tryggja í lögum öllum sem þess þurfi rétt til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Lög um sjúkratryggingar, sbr. 1. mgr. 1.gr., hafi verið sett í því markmiði að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu, svo sem nánar sé kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við eigi.

Í athugasemdum við ákvæði 1. gr., sem hafi fylgt með frumvarpi því sem varð að lögum um sjúkratryggingar, sé lögð sérstök áhersla á gildi ákvæðisins við túlkun laganna. Þar segi meðal annars að markmiðsákvæði laganna feli „í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar og hafa til fyllingar við skýringu einstakra ákvæða laganna“. Jafnframt sé þess sérstaklega getið í sömu lögskýringargögnum að markmiðsgreinin girði fyrir að unnt sé að túlka önnur ákvæði laganna á þann veg að í þeim felist heimild til handa stjórnvöldum til að mismuna sjúkratryggðum.

Samkvæmt 2. og 3. málsl. 2. gr. laga um sjúkratrygginga sé ráðherra falið að marka stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Ráðherra sé heimilit að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, meðal annars hvað varði skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni. Í 26. gr. sömu laga sé kveðið á um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga við öflun nauðsynlegra hjálpartækja. Í 1. og 2. mgr. 26. gr. segi orðrétt:

„Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Í athugasemdum í frumvarpi við 26. gr. laga um sjúkratryggingar segi meðal annars að ráðherra kveði nánar á um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í reglugerð og sé meðal annars heimilt að takmarka hana við tiltekin hjálpartæki, tiltekinn fjölda o.s.frv. Þá skuli í reglugerðinni jafnframt kveða á um að hversu miklu leyti sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tiltekin hjálpartæki, til dæmis hlutfallslega.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hafi verið sett með stoð í 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Í 2. mgr. 26. gr. laganna segi að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða [fatlað fólk] við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Sams konar ákvæði sé að finna í 2. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja. Í 1. og 2. máls. 3. gr. reglugerðarinnar segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 1. málsl. 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að styrkir séu eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Undir flokki nr. 1212 í fylgiskjali með reglugerðinni sé fjallað um hjálpartæki í bifreiðar og segi þar orðrétt: „Sjúkratryggingar Íslands skulu meta þörf fyrir hjálpartæki og hvaða bifreið henti þeim, þ.e. fólksbifreið eða sendibifreið. Einstaklingur skal leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en farið er í kaup á bifreið ef hann ætlar að sækja um hjálpartæki í bifreið sína“.

Í 9. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um umsóknir um hjálpartæki og þar sé meðal annars tekið fram í 1. mgr. að umsækjanda sé skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar svo unnt sé að taka ákvörðun um rétt til styrks, fjárhæðar, greiðslu og endurskoðunar. Enn fremur segi í 3. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar að við mat á umsókn skuli meta heildarástand einstaklingsins. Þá skuli koma fram í umsókninni mat á þörf fyrir hjálpartæki frá þeim heilbrigðisstarfsmanni sem vinni að lausn fyrir viðkomandi einstakling enda hafi heilbrigðisstarfsmaður enga fjárhagslega hagsmuni tengda umsókninni. Enn fremur skuli koma fram lýsing á skertri færni og rökstuðningur fyrir hjálpartæki.

Þá sé í 11. gr. reglugerðarinnar tekið fram að Sjúkratryggingar Íslands skuli veita umsækjendum ráðgjöf og upplýsingar um hjálpartæki, aðstoða við val á hjálpartækjum og afgreiðsluferlið.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um hjálpartæki í bifreið byggist á því að kærandi hafi ekki leitað samþykkis stofnunarinnar áður en bifreiðin hafi verið keypt, sbr. 2. mgr. greinar 1212 fylgiskjals með reglugerð um hjálpartæki. Þá byggi stofnunin jafnframt á því að bifreiðin, sem sótt hafi verið um breytingu á, hafi á engan hátt hentað kæranda því þörf væri á mjög viðamiklum breytingum á henni sem og að kostnaður vegna breytinganna væri töluvert hærri en verðgildi bifreiðarinnar.

Líkt og áður hafi verið greint frá hafi kærandi fengið samþykktan styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð með síðari breytingum og samkvæmt 7. gr. reglugerðar  um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 7. gr. reglugerðarinnar segi í 1. gr.:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði er að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi“.

Athygli sé vakin á því að 8. gr. reglugerðar um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða, kveði á um styrki til kaupa á sérútbúinni bifreið. Þar segi í 2. mgr. að áður en styrkur sé veittur skuli þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og bifreið hafa verið metin heildstætt og sýnt fram á sérstaka þörf fyrir sérútbúna bifreið. Þá skuli liggja fyrir mat sjúkratryggingastofnunar á þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og skuli Tryggingastofnun hafa samþykkt val á bifreið með hliðsjón af þeim hjálpartækjum sem umsækjandi þurfi á að halda. Af ákvæðinu megi draga þá ályktun að umrætt skilyrði 1212. gr. fylgiskjals með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja eigi við um styrki vegna sérútbúinna bifreiða en ekki um styrki til kaupa á bifreið, sbr. 7. gr. sömu reglugerðar.

Í bréfi sem kæranda hafi verið sent af hálfu réttindasviðs Tryggingastofnunar þar sem umsókn hennar um bifreiðastyrk hafi verið samþykkt sé þess hvergi getið að hyggist hún sækja um styrk vegna hjálpartækja í bifreið þurfi hún fyrst að leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands. Ítrekað sé að kærandi lesi hvorki né skilji íslensku en þau bréf sem hún hafi fengið frá Tryggingastofnun og Sjúkratryggingum Íslands hafi eingöngu verið á íslensku. Kæranda hafi ekki verið leiðbeint um að hún þyrfti að hafa samband við Sjúkratryggingar Íslands vegna bifreiðakaupanna og hafi keypt bifreiðina í góðri trú um að fá samþykkt hjálpartæki til þess að geta notað bifreiðina. Kærandi, ásamt iðjuþjálfa og starfsmanni D hafi lengi leitað að hentugri bifreið, bifreið sem kærandi hafi haft tök á að greiða fyrir og hafi haft tök á að aka vegna fötlunar sinnar og aðstæðna.

Líkt og áður hafi komið fram þá noti kærandi hjólastól að staðaldri og eigi mjög erfitt með að standa og ganga og þurfi til þess háar hækjur og þá sé jafnvægi hennar lélegt. Sjúkratryggingum Íslands hafi verið kunnugt um fötlun og versnandi ástand kæranda. Iðjuþjálfi og starfsmaður D hafi verið tengiliðir kæranda við starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands. Þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir, af hálfu iðjuþjálfa og starfsmanna D, til að útskýra aðstæður kæranda virðist sem geðþótti hafi ráðið þeirri ákvörðun að synja umsókn hennar.

Þrátt fyrir að kærandi hafi ekki borið bifreiðakaup sín undir Sjúkratryggingar Íslands, og þar af leiðandi óskað eftir samþykki líkt og fram komi í synjunarbréfi, þá hafi iðjuþjálfi og starfsmaður D verið í samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands. Þá sé það staðfest í einum tölvupóstsamskiptum, dags. 8. nóvember 2022, að stofnunin sé tilbúin til þess að greiða fyrir dyraopnun e. Opener in the trunk. Í sömu tölvupóstsamskiptum sé iðjuþjálfinn spurður hvers vegna kærandi hafi ekki keypt bifreið með rennihurð.

Í máli úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 39/2019 segi orðrétt:

„Umsókn um styrk til bifreiðakaupa og tilheyrandi hjálpartæki sé langt og flókið ferli sem miði að því að tryggja ísetningu nauðsynlegra lausna án þess að öryggisþættir bifreiðarinnar skerðist. Áður en bifreiðarstyrkur sé samþykktur af Tryggingastofnun ríkisins þurfi vilyrði frá Sjúkratryggingum Íslands um að umsækjandi eigi rétt á hjálpartækjum að liggja fyrir. Velja þurfi bifreið þar sem hægt sé að koma fyrir nauðsynlegum hjálpartækjum á hagkvæman hátt.“

Ef nauðsynlegt hafi verið að samþykki fyrir bifreiðinni þyrfti að liggja fyrir þá hefði Sjúkratryggingum Íslands á einhverjum tímapunkti í ferlinu verið í lófa lagið að upplýsa iðjuþjálfa um það. Þá sé það ljóst að á báðum stjórnvöldum, Tryggingastofnun ríkisins og Sjúkratryggingum Íslands, hvíli rík skylda til að upplýsa kæranda um það ferli sem fram undan hafi verið. Þeim hafi verið kunnugt um gang mála.

Í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9656/2018 hafi umboðsmaður bent á að af jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar leiddi að ef gera ætti mun á réttindum og skyldum manna yrði það að byggjast á málefnalegum sjónarmiðum og á grundvelli laga. Þá hafi umboðsmaður Alþingis komist að þeirri niðurstöðu í máli nr. 10222/2019 að stjórnvöld hafi svigrúm til mats þegar reyni á hvort skilyrði 26. gr. laga um sjúkratryggingar séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt sé fyrir um í reglugerð settri af ráðherra. Af sömu ákvæðum leiði þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum sé skylt að leggja skyldubundið og heildstætt mat á hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búi að baki umræddri reglu, sem sé meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands vegna synjunar, sbr. 21. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993,  með bréfi, dags. 5. janúar 2023. Kæranda hafi aftur á móti aldrei borist rökstuðningurinn. Iðjuþjálfi kæranda hafi hins vegar fengið upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands þess efnis að stofnunin hygðist ekki rökstyðja ákvörðun sína og yrði hún því að kæra ákvörðun stofnunarinnar, sbr. tölvupóstsamskipti, dags. 27. janúar 2023. Um sé að ræða brot á 21. og 11. gr.  stjórnsýslulaga.

Kærandi sé fötluð og noti hjólastól að staðaldri. Hún hafi sótt um hjálpartæki vegna breytinga á bifreið hjá Sjúkratryggingum Íslands eftir að hafa fengið samþykktan bifreiðastyrk frá Tryggingastofnun ríkisins, kr. 1.440.000. Bifreiðastyrkurinn hafi verið samþykktur á grundvelli 7. gr. reglugerðar um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra og nái til venjulegra fólksbifreiða en ekki sérútbúinna bifreiða líkt og 8. gr. sömu reglugerðar kveði á um. Kæranda hafi verið synjað um hjálpartækin á þeim forsendum að hún hafi ekki leitað samþykkis Sjúkratrygginga Íslands áður en hún hafi keypt bifreiðina. Skilyrði slíks samþykkis sé hvergi getið nema í 2. mgr. 1212 gr. fylgiskjals reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja.

Kæranda hafi ekki verið leiðbeint um að afla yrði samþykkisins, hvorki af Tryggingastofnun, sem hafi samþykkt bifreiðastyrkinn, né Sjúkratryggingum Íslands, sem sé það stjórnvald sem greiði styrki vegna hjálpartækja í bifreiðar. Kærandi sé ekki íslensk en hafi eingöngu fengið bréf fyrrgreindra stjórnvalda rituð á íslensku.

Markmið laga um sjúkratryggingar sé að tryggja sjúkratryggðum aðgang að fullkomnustu heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem á hverjum tíma séu tök á að veita og að allir sjúkratryggðir njóti óháð efnahag. Í 26. gr. laganna séu hjálpartæki skilgreind sem tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Í umsókn kæranda sé ítarlega rökstutt hvers vegna sótt sé um tiltekin hjálpartæki. Jafnframt sé ítarlega gerð grein fyrir fötlun og alvarlegum aðstæðum kæranda. Augljóst sé að hjálpartækin og þar af leiðandi breytingar á bifreið séu til þess fallnar að draga úr fötlun og aðstoði kæranda við að takast á við umhverfi sitt og viðhalda sjálfsbjargargetu.

Að öllu framansögðu virtu verði ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt heildstætt mat á það hvort skilyrði væru til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa hjálpartæki. Þá verði ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt ákvörðun sína á málefnalegum sjónarmiðum. Kærandi óski eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði ógilt og að umsókn hennar um hjálpartæki vegna breytinga á bifreið verði samþykkt.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að bifreiðin sé kæranda lífsnauðsynleg og vísað til ítarlegrar greinargerðar iðjuþjálfa þar um. Markmið laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar sé kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við eigi, sbr. 1. gr. laganna. Kærandi hafi hlotið bifreiðarstyrk sem hafi numið kr. 1.440.000. Hún hafi því ekki haft tök á að kaupa aðra bifreið en þá sem hún að lokum hafi keypt. Fordæmi sé fyrir því að sambærilegar breytingar hafi verið gerðar á sambærilegri bifreið og þeirri sem kærandi hafi fest kaup á.

Í tölvupóstsamskiptum, dags. 8-10. nóvember 2022, milli C iðjuþjálfa og E, sérfræðings réttindasviðs Sjúkratrygginga Íslands, komi fram að „D er söluaðili og þeir segjast geta gert ýmislegt og að það sé möguleiki á hinum ýmsu hjálpartækjum, en það er ekki þar með sagt að við tökum þátt í því“. Þá segi í sömu samskiptum „Mögulega hafi kærandi ekki fengið allar þær upplýsingar sem hún þurfti í símatali sínu við D“. Mánuður hafi liðið frá því að kærandi hafi skilað inn umsókninni þar til Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir tilboði hjá D. Formleg synjun hafi hins vegar ekki borist fyrr en 23. desember 2022. Á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands segi að afgreiðsla umsókna um hjálpartæki taki annað hvort eina eða tvær vikur.

Gátlistinn hafi verið fylltur út af iðjuþjálfa en í gátlista segi, nánar tiltekið í 13. lið – stjörnumerkt, „*Athugið að æskilegt er að fá ráðgjöf hjá breytingaraðila áður en bifreið er pöntuð“. „[...] Sjúkratryggingar Íslands skulu meta þörf fyrir hjálpartæki og hvaða bifreið henti þeim, þ.e. fólksbifreið eða sendibifreið. Einstaklingur skal leita samþykkis Sjúkratrygginga á tegund bifreiðar áður en farið er í kaup á bifreið ef hann ætlar að sækja um hjálpartæki bifreið sína*“

Líkt og fram komi í kæru, þá sé kærandi […]mælandi. Upplýsingar á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands séu afar takmarkaðar á ensku. Þar sé ekki að finna umsóknarform á ensku um hjálpartæki né aðrar upplýsingar er varði hjálpartæki í bifreiðar. Þegar heimasíðan sé færð yfir á ensku sé hægt að leiða sig áfram í reglugerð sem við eigi, í þessu máli reglugerð nr. 760/2021. Reglugerðina sjálfa sé ekki að finna á ensku, fylgiskjal með reglugerðinni sé falið og þurfi að ýta á flipa til þess að finna það en það sé heldur ekki á ensku. Lög um  sjúkratryggingar sé ekki að finna á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands sé tungumálið fært yfir á ensku. Enska þýðingu á lögum um sjúkratryggingar sé að finna á www.government.is en síðasta uppfærsla á lögunum sé síðan 2018 og þar af leiðandi vísi 26. gr. laganna ekki til reglugerðar nr. 760/2018. Þá hafi synjunarbréf til kæranda verið á íslensku.

Grundvallist rökin fyrir synjun á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku hjálpartækja á því að kærandi hafi ekki haft samband við Sjúkratryggingar Íslands áður en hún hafi keypt bifreiðina, sbr. 1212 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 og samkvæmt stjörnumerktum lið gátlista með umsókn, hefðu þær upplýsingar meðal annars þurft að liggja fyrir á ensku svo kæranda væri það ljóst hvers væri krafist af henni.

Eins og áður hafi komið fram þá hafi kærandi fengið formlega synjun 23. desember 2022 eftir að hafa skilað inn umsókn 21. september 2022. Kærandi hafi fengið iðjuþjálfa til þess að fylla út umsókn, gátlista og skrifa greinargerð um ástæðu og nauðsyn hjálpartækjanna í bifreiðina. Kærandi hafi verið með starfsmenn D, sem sé söluaðili, og F til þess að aðstoða sig og hafi þar af leiðandi fengið þá ráðgjöf sem tiltekin sé í gátlista. Allir þessir aðilar hafi verið í samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands.

Kærandi hafi verið í góðri trú um að staðið hefði verið rétt að ferlinu. Frá þeim tíma sem hún hafi skilað inn umsókn þar til hún hafi tekið við synjunarbréfinu hafi jafnframt skapast réttmætar væntingar um að umsókn um greiðsluþátttöku yrði samþykkt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 23. desember [2022], hafi umsókn kæranda um bílahjálpartæki verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 460/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Í niðurlagi svarbréfs vegna umsóknar hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Í reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja er kveðið á um styrki sjúkratrygginga til að afla nauðsynlegra hjálpartækja.

Í 2. mgr. greinar 1212 í fylgiskjali með reglugerðinni segir: "Sjúkratryggingar Íslands skulu meta þörf fyrir hjálpartæki og hvaða bifreið henti þeim, þ.e. fólksbifreið eða sendibifreið. Einstaklingur skal leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en farið er í kaup á bifreið ef hann ætlar að sækja um hjálpartæki í bifreið sína."

Að mati Sjúkratrygginga hentar sá bíll, sem sótt er um breytingu á, á engan hátt, því þörf er á mjög viðamiklum breytingum á honum.  Þá er kostnaður vegna breytinganna töluvert hærri en verðgildi bílsins. Unnt er að kaupa bíla með rennihurðum sem krefjast mun viðaminni breytinga og henta umsækjanda betur að mati Sjúkratrygginga.

Ekki var leitað samþykkis stofnunarinnar áður en bíllinn var keyptur, eins og kveðið er á um í reglugerðinni.

Með vísan til framangreinds er Sjúkratryggingum ekki heimilt að samþykkja umsóknina.“

Tekið er fram að ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki í skilningi laganna skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Umsókn kæranda um hjálpartæki í bifreið hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 21. september 2022. Í umsókn hafi komið fram að kærandi væri komin með bifreiðastyrk frá Tryggingastofnun ríkisins og hefði valið bifreið af tegundinni Subaru Forester, 2019 árgerð. Í samráði við D og F hefði kærandi valið hjálpartæki sem mæti hennar flóknu þörfum. Með umsókninni hafi verið sótt um Turner snúningssæti þar sem taugaverkir aukist mikið þegar kærandi færi sig á milli hjólastóls og bílsætis. Einnig hafi verið sótt um hjólastól og hjólastólalyftu í bifreiðina sem hægt væri að setja með einföldum hætti og án mikillar áreynslu í og úr bíl og hafi komið fram að aðrar lausnir hefðu verið skoðaðar án árangurs. Einnig hafi verið sótt um rafknúinn búnað á hurð bifreiðarinnar þar sem kærandi hefði hvorki kraft né hreyfigetu til þess að opna né loka hurðinni eftir þær breytingar sem þyrfti að gera, til þess að lausnin virkaði sem best. Þá hafi verið sótt um stýribúnað fyrir vinstri fót, til þess að draga úr álagi á hægri fót og auka færni við akstur, auk þess að þeim búnaði fylgi stuðningur undir hægri fót sem geri kæranda kleift að hvíla fótinn og hafa hann í þeirri stöðu sem valdi henni minnstum verkjum.

Í umsókninni hafi komið fram að kærandi væri greind með varanlegan taugaskaða í hægri fæti og flókna taugaverki sem geri það að verkum að hún þurfi að hagræða fæti reglulega til að draga úr verkjum og bólgu. Kærandi sé með spelku um hné yfir daginn. Þá komi fram að kærandi hefði töluverða sjúkrasögu sem hafi dregið fram annan vanda tengdan því að fara úr lið í viðbeini, álag sé á vinstra hné vegna taugavanda í hægri fót sem hún geti ekki stigið í, kærandi þurfi því spelku á vinstra hné til stuðnings við göngu, ásamt hækjum með framhandleggsstuðningi.

Þann 27. október 2022 hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir tilboði frá D, sem síðan hafi borist stofnuninni þann 31. október 2022. Sjúkratryggingar Íslands hafi þá haft samband við iðjuþjálfa kæranda og upplýst hana um að kærandi þyrfti að fá sér hentugri bifreið ef kærandi geti ekki nýtt bifreiðina eins og hún væri með þeim hurðum sem á henni væru. Þar hafi komið fram að mögulegt væri að kaupa bifreiðar sem þegar hafi rennihurðir. Einnig hafi komið fram að væri ekki áætlað að setja búnað í skottið þá greiði Sjúkratryggingar Íslands ekki fyrir opnun á skotthlera. Iðjuþjálfi kæranda hafi svarað bréfi Sjúkratrygginga Íslands á þann veg að kærandi gæti ekki sett hjólastól í skottið vegna vinds og að það hafi verið lítið til af notuðum bifreiðum á markaðnum og því ekki mikið af möguleikum í stöðunni. Einnig komi fram að kærandi upplifi ógleði við að sitja í VW Caddy bifreiðum. Þá komi fram að starfsmaður D hafi sagt kæranda frá annarri bifreið þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt breytingu á hliðarhurð yfir í rennihurð. Stofnunin hafi þá upplýst iðjuþjálfann um að það tilvik sé ekki sambærilegt tilviki kæranda. Í því máli hafi sú ákvörðun verið tekin hjá Sjúkratryggingum Íslands að samþykkja umsóknina þar sem búnaðurinn sem um ræddi væri þess eðlis að hægt væri að breyta bifreiðinni aftur til baka með litlum tilkostnaði þegar tími væri kominn á að skipta um bifreið og einnig hafi sá búnaður hentað þeirri tegund bifreiðar sem valin hafi verið.

Í lið 1212 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja komi fram að Sjúkratryggingar Íslands skuli meta þörf fyrir hjálpartæki og hvaða bifreið henti einstaklingum, þ.e. hvort fólksbifreið eða sendibifreið henti betur. Þá komi það skýrt fram að einstaklingur skuli leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en farið sé í kaup á bifreið ætli hann að sækja um hjálpartæki í bifreið sína. Í gátlista sem hafi fylgt umsókn kæranda, og hafi verið fylltur út af iðjuþjálfa, komi það einnig fram að leita þurfi samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en fest séu kaup á henni. Kærandi hafi fest kaup á umræddri bifreið þann 18. ágúst 2022 en umsókn um hjálpartæki í bifreiðina hafi borist Sjúkratryggingum Íslands mánuði síðar, þann 21. september 2022. Stofnunin hafi því ekki haft vitneskju um áætlanir kæranda um að sækja um hjálpartæki í bifreið fyrir þann dag. Af upplýsingum í kæru megi ráða að aðdragandinn að því að umsókn hafi verið send Sjúkratryggingum Íslands um hjálpartæki í bifreið kæranda, hafi verið langur og að kærandi hafi verið í miklum samskiptum við breytingaraðila og iðjuþjálfa, við val á því hvaða bifreið yrði fyrir valinu. Á engum tímapunkti í þeim samskiptum hafi verið haft samband við Sjúkratryggingar Íslands við val á bifreið. Það sé ljóst að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki veitt upplýsingar um ferli sem stofnunin hafi enga vitneskju um að sé í gangi hjá einstaklingum.

Þann 8. nóvember 2022, þegar allar nauðsynlegar upplýsingar hafi borist Sjúkratryggingum Íslands, hafi stofnunin sent iðjuþjálfa kæranda tölvupóst þess efnis að tilboð hafi borist frá D um breytingu á hurð á Subaru Forester yfir í rennihurð. Fram hafi komið að Sjúkratryggingar Íslands greiði almennt ekki fyrir slíkar breytingar á bifreiðum og að til væru bifreiðar með rennihurðum á markaðnum. Staðan væri því þannig að kærandi yrði að fá sér hentugri bifreið eða greiða sjálf fyrir breytinguna yfir í rennihurð. Þá hafi einnig verið tekið fram að ætti ekki að setja búnað í skottið myndu Sjúkratryggingar Íslands ekki greiða fyrir opnun á skotti bifreiða. Slíkur búnaður sé ekki nauðsynlegur í skilningi reglugerðarinnar að mati stofnunarinnar.

Sjúkratryggingar Íslands hafi upplýst umsóknaraðila um stöðu mála um leið og það hafi orðið ljóst að bifreiðin sem hefði verið valin hentaði ekki þeim breytingum sem sótt væri um og hafi því að mati stofnunarinnar uppfyllt upplýsingaskyldu sína eins vel og mögulegt væri. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki svarað fyrir upplýsingagjöf Tryggingastofnunar ríkisins þar sem Sjúkratryggingar Íslands og Tryggingastofnun ríkisins séu tvær aðskildar stofnanir.

Sjúkratryggingum Íslands sé gert að gæta hagkvæmni við val á hjálpartækjum og það sé tryggt með þeirri meginreglu sem hafi birst í 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 760/2021, þar sem sú krafa sé gerð að Sjúkratryggingar Íslands taki afstöðu til umsóknar um hjálpartæki áður en fest séu kaup á þeim. Krafan sem komi fram í kafla 1212 í fylgiskjali með reglugerðarinni, um að leita skuli samþykkis stofnunarinnar á vali á bifreið áður en fest séu kaup á henni, samræmist að mati stofnunarinnar þeirri meginreglu að hjálpartæki í bifreið verði eðli málsins samkvæmt að henta í viðkomandi bifreið. Að mati Sjúkratrygginga Íslands geti það ekki talist besta lausnin að fjármagna svo kostnaðarmiklar breytingar í bifreið þegar aðrar tegundir bifreiða myndu henta kæranda mun betur og ekki krefjast óafturkræfra og umfangsmikilla breytinga. Fjölmargar bifreiðar á markaðnum séu framleiddar með þeim eiginleikum sem kærandi þurfi á að halda.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021 skuli hjálpartæki vera nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs og leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu. Sú bifreið sem kærandi áætli að breyta á þann veg að hliðarhurð verði breytt í rennihurð sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki hentug í þær umfangsmiklu og kostnaðarsömu breytingar.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á bílahjálpartækjum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning falla undir flokk 12 og í flokki 1212 er að finna lista yfir hjálpartæki í bifreiðar. Þar segir meðal annars:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða styrk til að afla hjálpartækja í bifreið sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða líkamshluta vantar.

Sjúkratryggingar Íslands skulu meta þörf fyrir hjálpartæki og hvaða bifreið henti þeim, þ.e. fólksbifreið eða sendibifreið. Einstaklingur skal leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en farið er í kaup á bifreið ef hann ætlar að sækja um hjálpartæki í bifreið sína.“

Í umsókn um styrk til kaupa á bílahjálpartækjum, dags. 21. september 2022, útfylltri af C iðjuþjálfa, segir um sjúkrasögu kæranda:

„Töluverð sjúkrasaga sem hefur dregið fram annan vanda tengt því að fara úr lið í viðbeini, álag á vinstra hné vegna taugavanda í hægri fæti (getur ekki stigið í þann fót) og þarf spelku á vinstra hné til að fá stuðning við göngu ásamt hækjum með framhandleggsstuðningi.“

Í umsókninni er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A er komin með bifreiðastyrk frá TR og hefur valið Subaro Forrest 2019 árgerð. Í samráði við D og F hefur hún valið eftirfarandi hjálpartæki sem mæta hennar flóknum þörfum. Hún óskar eftir eftirfarandi vegna síversnandi heilsu og færni: Snúningssæti Turner þar sem taugaverkir aukast mikið þegar hún færir sig á milli hjólastóls og bílsætis í dag þrátt fyrir að vera með snúningsskífu sem ætti að auðvelda iðjuna. Hjólastól og hjólastólalyftu í bílinn sem hægt er að setja með einföldum hætti og án mikillar áreynslu í og úr bíl, aðrar lausnir skoðaðar án árangurs og hún þarf nauðsynlega e-fix búnað þar sem hún er ófær um að ýta sér áfram með mótstöðu í undirlagi vegna verkja í höndum og öxlum. Því er einnig óskað eftir að setja búnað á bílinn sem er rafknúinn þar sem hún hefur hvorki kraft né hreyfigetu til að opna né loka bílhurðinni eftir breytingar sem þarf að gera til að lausnin virki sem best. Hana vantar einnig fótapoka á hjólastólinn þar sem kuldi hefur mjög neikvæð áhrif á taugaverkina og erfitt fyrir hana að setja teppi sem helst á sínum stað utandyra. Stýribúnaður fyrir vinstri fót í bifreið til að draga úr álagi á hægri fæti og auka færni við akstur og þeim búnaði fylgir stuðningur undir hægri fót sem gerir henni kleift að hvíla fótinn og hafa hann í þeirri stöðu sem veldur henni minnstu verkjum. Fótastuðningur þar sem taugaverkir eru mjög miklir og hún vaknar amk 10x á hverri nóttu til að reyna að hagræða einföldum púðum sem hún á sem stuðning við fætur, sérstaklega hægri fót til að reyna að draga úr verkjum. Hún er greind með varanlegan taugaskaða í hægri fæti og flókna taugaverki sem gera það að verkum að hún þarf að vera að hagræða fæti reglulega til að draga úr verkjum og bólgu í fæti, er með spelku um hnéið á daginn. Rúmborð við rúmið svo hún hafi gott aðgengi að helstu nauðsynjum við rúmið þar sem það dregur úr þörf fyrir að vera að fara í og úr rúmi þegar hún getur geymt það sem hún þarf við hendina og notað rúmborðið til að vera í tölvu, fylgjas með fréttum í spjaldtölvu og átt samskipti við vini og fjölskyldu gegnum fjarfundabúnað. Hún er einnig með skerta hreyfigetu í fæti svo hún getur hvorki rétt úr og stigið í fótinn né beygt hann mikið. Hún er greind með vöðvarýrnun og þar af leiðandi styrk í hægri fæti og liðamót léleg út af […] í öllum líkamanum, líka í vinstra hné, öxlum, viðbeini, olnboga og úlnlið. Vinsamlegast hafið samband við C iðjuþjálfa ef nánari upplýsingar vantar. Óskað er eftir fljótri afgreiðslu ef mögulegt þar sem núverandi vandi er farinn að hafa mjög neikvæð áhrif á líkamlega, andlega og félagslega heilsu.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi hlaut bifreiðastyrk frá Tryggingastofnun ríkisins og keypti bifreið af gerðinni Subaru Forester. Kærandi sækir nú um ýmis bílahjálpartæki, svo sem snúningssæti, hjólastólalyftu, rafknúinn búnað á hurð og stýribúnað fyrir vinstri fót svo hún geti notað bílinn.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 er fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu er meðal annars rakið að stjórnvöld hafi svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiði þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum sé skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Rakið er að af orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 sé ljóst að það hafi afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Ákvæði beri með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verði jafnframt að líta til þess að ákvæðið taki mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar. Því verði að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi. Þá beri heldur ekki að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi lagagreinarinnar, m.a. með vísan til ákvæða þágildandi 1. gr. laga nr. 59/1992 og 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Löggjöf sem snúi að réttindum fatlaðs fólks sé almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi. Ef tekið sé mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hafi þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hafi verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af lið 1212 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 að meginreglan sé sú að einstaklingur skuli leita samþykkis Sjúkratrygginga Íslands á tegund bifreiðar áður en keypt sé bifreið ætli hann að sækja um hjálpartæki í bifreið sína. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur aftur á móti að ekki sé um fortakslaust skilyrði að ræða, þ.e. að ekki verði ráðið af framangreindu ákvæði að einungis sé heimilt að veita styrk til kaupa á hjálpartækjum í bifreið nema samþykkis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið aflað áður en bifreið hafi verið keypt. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. þau sjónarmið sem koma fram í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að sá bíll, sem sótt sé um breytingu á, henti á engan hátt að mati stofnunarinnar, kostnaður vegna breytinganna sé töluvert hærri en verðgildi bílsins og unnt sé að kaupa bíla með rennihurðum sem krefjist mun viðaminni breytinga og henti kæranda betur að mati Sjúkratrygginga Íslands. Ekki hafi verið leitað samþykkis stofnunarinnar áður en bíllinn hafi verið keyptur, eins og kveðið sé á um í reglugerðinni. Með vísan til framangreinds sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja umsóknina. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um styrk til kaupa á bílahjálpartækjum þegar af þeirri ástæðu að hún leitaði ekki samþykkis stofnunarinnar áður en bifreiðin var keypt án þess að leggja í raun einstaklingsbundið og heildstætt mat á hvort kærandi hafi þörf fyrir bílahjálpartækin. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til stofnunarinnar til mats á því hvort þau hjálpartæki fyrir bíl sem kærandi hefur sótt um séu henni nauðsynleg í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar með hliðsjón af veikindum hennar og aðstæðum.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á bílahjálpartækjum er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á bílahjálpartækjum, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson