Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 280/2018

Miðvikudaginn 10. október 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. ágúst 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júlí 2018 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 14. júní 2018, og óskaði eftir greiðslum frá 21. mars 2018. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. júlí 2018, var umsókn kæranda synjað. Fram kemur í bréfinu að kærandi uppfylli ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2017 þar sem virk starfsendurhæfing sé ekki í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. september 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. september 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn hans um endurhæfingarlífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram ósk kæranda um að úrskurðurinn verði yfirfarinn þar sem að B sé meðferðarúrræði. Kærandi hafi fengið staðfest að það sé vottað endurhæfingarúrræði. Kærandi vísar til þess að B sé grundvöllur fyrir því að hann geti farið í áframhaldandi endurhæfingu hjá VIRK eða í sambærilegt úrræði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun endurhæfingarlífeyris.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 10. júlí 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 13. júní 2018, umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 14. júní 2018, endurhæfingaráætlun frá B, dags. 25. júní 2018, endurhæfingaráætlun frá C, dags. 3. júlí 2017, beiðni um stöðvun endurhæfingarlífeyris frá C, dags. 16. nóvember 2017, staðfesting frá sjúkrasjóði stéttarfélags, dags. 25. júní 2018, og tölvupóstur frá […], dags. 4. júlí 2018.

Umsókn hafi verið synjað þar sem við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki verið talin í gangi. Greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki eingöngu mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi starfsendurhæfing að vera hafin. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi áður lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri en hafi fengið síðast greitt frá Tryggingastofnun fyrir […]mánuð 2017. Þá hafði kærandi verið í endurhæfingu hjá C en í síðustu endurhæfingaráætlun frá þeim, dags. 3. júlí 2017, komi eftirfarandi fram varðandi næstu skref: „A var fram á X í [...] kom hann í […]. Ahefur átt erfiðan tíma í X en hefur verið edrú í X ár. Hann á áfallasögu og erfitt neyslutímabil. A mun vera í […] næstuX og síðan færast í […] í X. Það er mat þeirra sem koma að hans málum að hann þurfi lengri tíma í endurhæfingu áður en hann fer á vinnumarkað sem hann stefnir ótrauður á.“ Óskað hafi verið eftir tímabilinu 1. ágúst 2017 til 31. janúar 2018.

Þessi áætlun hafi verið samþykkt eins og óskað hafi verið eftir þann 21. ágúst 2017. Í […] sama ár hafi borist beiðni frá C þar sem óskað hafi verið eftir að gert yrði hlé á endurhæfingarlífeyri kæranda þar sem hann væri kominn í […] til X. Stofnunin hafi orðið við beiðni úrræðaaðila og stöðvaði greiðslur til kæranda og hafði hann þá lokið X mánuðum í endurhæfingu þann X 2017. 

Í endurhæfingaráætlun sem hafi borist frá B, dags. 25. júní 2018 sé óskað eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá […] 2018 til „óvíst“, en þar komi fram að lagt sé upp með eftirfarandi áætlun: „Viðtöl tvisvar í viku, fyrirlestrar sex sinnum í viku og hópastarf fimm sinnum í viku. Þá er áætlað að kærandi verði orðinn fær til að takast á við eftirfylgni og tengdur við fleiri fagaðila.“

Fram komi í læknisvottorði, dags. 13. júní 2018, að byrjað hafi að myndast sprungur í edrúmennsku kæranda í X og hafi hann endanlega fallið í harða og stjórnlausa neyslu í X. Kærandi hafi sýnt fram á sjálfsskaðandi hegðun og verið […] eftir að hafa brotist inn . Þá hafi hann í kjölfarið verið fluttur á fíknigeðdeild Landsspítala til meðferðar og hafi útskrifast þaðan beint á B til frekari meðferðar. Þar sé stefnt að langtímameðferð og áfangaheimili í kjölfarið. 

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 komi fram að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að Tryggingarstofnun skuli hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt. Það sé mat Tryggingastofnunar að ekki séu rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing teljist ekki vera í gangi. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Út frá þeim gögnum sem hafi borist Tryggingastofnun sé ljóst að umsækjandi sé ekki í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði heldur sé um að ræða langtímameðferð við fíknivanda og því séu ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 10. júlí 2018. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt.

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá meðal annars fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 25. júní 2018, og vottorð D læknis, dags. 13. júní 2018. Samkvæmt áætluninni var endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu […] 2018, án tilgreindra loka. Fyrirhugað var að endurhæfing samanstæði af viðtölum tvisvar sinnum í viku, fyrirlestrum sex sinnum í viku og hópastarfi fimm sinnum í viku. Markmið endurhæfingarinnar er samkvæmt áætluninni meðferð við fíknisjúkdómi.

Í framangreindu vottorði D læknis segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu lyfjafíkn, tvíhverf lyndisröskun, heilkenni persónukenndarröskunar og óraunveruleikaforms, auk félagsfælni. Í samantekt segir:

„X maður með sögu um [...] í æsku og mikla neyslu um nokkurra ára skeið með sjálfskaðahegðun. Hann var edrú í X ár og náði að byggja sig jafnt og þétt upp með aðstoð Virk. Var kominn í fulla vinnu. Féll nú í X en verið í fíknimeðferð frá því í X. Stefnt á langtíma fíknimeðferð og eftirlit hjá geðlæknum E áfram.“

Samkvæmt gögnum málsins felst endurhæfing kæranda fyrst og fremst í viðtölum og fundum, án nánari tilgreiningar. Þá kemur fram að markmið endurhæfingarinnar sé meðferð við fíknisjúkdómi og óvíst sé hvenær áætlað sé að kærandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að kærandi glími við veikindi sem orsaki skerta vinnugetu og hafi gert í þó nokkurn tíma. Úrskurðarnefnd telur ljóst af gögnum málsins að kærandi hafi frá því í mars á þessu ári verið í meðferð við fíknisjúkdómi en ekki í starfsendurhæfingu. Að mati nefndarinnar uppfyllir kærandi því ekki það skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð að hann taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir