Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 87/2018

Miðvikudaginn 27. júní 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 6. mars 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. nóvember 2017 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi var á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun frá X til X. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 11. apríl 2017. Með örorkumati, dags. 10. júlí 2017, var umsókn kæranda synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. maí 2017 til 31. júlí 2019. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 11. júlí 2017 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 19. júlí 2017. Einnig var upphafstíma örorkumatsins breytt í 1. október 2015. Kærandi fór fram á endurupptöku á örorkumati 5. september 2017. Með nýju örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. nóvember 2017, var kærandi upplýstur um óbreytt örorkumat. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, mótteknu 7. nóvember 2017, og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 7. desember 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. mars 2018. Með bréfi, dags. 7. mars 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. apríl 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. maí 2018. Með bréfi, dags. 23. maí 2018, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. maí 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda, dags. 11. apríl 2017, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Aðalkrafa kæranda sé sú að ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 7. desember 2007, verði ógild, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, og að fallist verði á að hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris. Þá sé þess krafist að upphafstími matsins verði 1. október 2015. Þá sé krafist að skýrslur skoðunarlæknanna tveggja verði að takmörkuðu leyti lagðar til grundvallar ákvörðun úrskurðarnefndar velferðarmála, þ.e. takmarkist við það sem nefndin telji sannað samkvæmt röksemdum í kæru og meðfylgjandi gögnum.

Varakrafa kæranda sé sú að nefndin taki nýja stjórnsýsluákvörðun, sbr. 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga, þess efnis að hann fái greiddan endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur sem miðist við 1. október 2015. Þá segir að kærandi telji sig ráða við 25% nám við B, en geti hugsanlega skráð sig í u.þ.b. 50% nám og séð til hvort það gangi.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi slasast á hálsi á árinu X. Þá hafi hann fallið úr [...] á árinu X og fengið áverka á handlegg og háls. Einnig er greint frá því að hann hafi á árinu X fengið áverka á handlegg við störf á [...]. Í kæru er fjallað um örorkumöt í kjölfar framangreindra áverka og þá atburðarás sem leiddi til […] kæranda. Þá segir að í kringum X hafi kærandi verið farinn að upplifa mikinn kvíða og þunglyndi ásamt verkjum í herðum, en samkvæmt sérfræðiáliti megi rekja það til mikilla áfalla í æsku. Einnig hafi kærandi upplifað kulnun (burnout), enda hafi hann verið í krefjandi árangursdrifinni vinnu og auk þess hafi hann tekið að sér gríðarlega mikla ábyrgð yfir langan tíma hjá C og D, hafi eignast X barn sitt með eiginkonu sinni á rúmlega X árum, verið [...] kvæntur og þau hjónin einnig [...]. Framangreint hafi skyndilega verið kæranda ofviða og hann hafi ekki getað ráðið fram úr aðstæðum sem hafi framkallað ofsakvíða með yfirliði, mikilli skömm, verkjum í herðum og þunglyndi. Kærandi hafi bent skoðunarlæknum á gögn sem hafi sýnt fram á framangreind atriði en þau hafi ekki verið skoðuð.

Kærandi hafi byrjað nám í [námi] við E haustið X en á þeim tíma hafi kvíði og þunglyndi verið orðin mjög íþyngjandi auk mikilla verkja. Fyrri önnina hafi hann þraukað en undir lokin hafi hann verið á barmi taugaáfalls. Kæranda hafi tekist að ljúka 20 einingum af 30 á haustönn en stuttu síðar hafi hann gefist upp og leitað sér hjálpar á Heilsugæslu F. Sumarið X hafi verið síðasta skiptið sem kærandi hafi getað unnið í nokkrar vikur áður en algjör kulnun með ofsakvíða og miklu þunglyndi hafi kippt undan honum fótunum og gert hann óvinnufæran. Hann hafi þá enn verið skráður í framangreint nám og honum hafi tekist að ljúka einum áfanga á vorönn árið X. Eftir það hafi kvíðinn verið orðinn svo mikill að hann hafi ekki treyst sér til neins.

Í X og til X hafi kærandi farið í endurhæfingu á vegum VIRK sem hann hafi lítið getað sinnt og stundum ekkert sökum áverka vegna slysa sem hann hafi lent í stuttu fyrr.

Haustið X hafi kærandi byrjað í [námi] við B. Hann hafi náð öllum fögum á þeirri önn, en það sé eina skiptið sem það hafi tekist. Þá lýsir kærandi frekari námsframvindu.

Á vorönn X hafi kærandi þurft að hætta í öllum áföngum sem hann hafi verið skráður í vegna mikilla veikinda, þ.e. krampakasta, kaldrar lungnabólgu auk magapestar og hafi hann verið lagður inn á sjúkrahús í [...].

Í skýrslum skoðunarlækna sé tekið fram að kærandi hafi sinnt u.þ.b. hálfu námi, en það sé rangt. Hann hafi stundað nám í [...] í X hefðbundnar annir ásamt [...]. Samanlagt séu það 360 einingar í fullu námi en kærandi hafi lokið samtals X einingum og hafi þurft að taka sér hlé þessa önnina vegna veikinda. Að meðaltali hafi kærandi því verið í 25% námi.

Kærandi hafi sóst eftir endurhæfingu en VIRK og heimilislæknir hans höfðu lagt til tímabundna örorku. Í ákvörðun Tryggingastofnunar sé kæranda ráðlagt að sækja um endurhæfingarlífeyri. Þar komi fram algert rof á rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, stofnunin hafi ekki rannsakað sín eigin gögn, þ.e. sem fram hafi komið í kjölfar synjunar á umsókn kæranda um endurhæfingu.

Allt ferli málsins markist af afar lélegum stjórnsýsluháttum, brotum á settum lögum og meginreglum. Skýrslur tryggingalækna markist af tilviljunarkenndum geðþóttaákvörðunum og þá gefi þær ranga mynd af málavöxtum.

Ekki verði annað séð en að tilteknir starfsmenn hafi komist að rangri niðurstöðu vegna stórkostlegs gáleysis eða ásetnings. Eftirfarandi ákvæði stjórnsýslulaga hafi verið brotin: 11. gr. um rannsóknarskyldu, 9. gr. um málshraða, 12. gr. um meðalhóf og þá hafi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að miklu eða öllu leyti verið virt að vettugi. Þá telji kærandi að meðfylgjandi gögn sýni með óyggjandi hætti að hann uppfylli lagaleg skilyrði til þess að teljast með fulla örorku, en þessi gögn hafi algerlega verið virt að vettugi.

Sérstök athugasemd sé gerð við þá aðferð skoðunarlæknanna að orða spurningar færnilistans eftir eigin geðþótta sem seinni skoðunarlæknirinn hafi kallað túlkun. Kærandi hafi með tölvupósti, dags. 7. nóvember 2017, óskað eftir nánari útskýringu Tryggingarstofnunar á því hvaða túlkunaraðferð það væri en því hafi ekki verið svarað. Þá hafi kærandi einnig óskað eftir því að fá mun ítarlegri rökstuðning, hvort túlkunaraðferð skoðunarlæknis sé í raun ólögmæt matskennd regla um hvort eða hvernig spurningum færnilistans sé komið á framfæri.

Varðandi skýrslur skoðunarlækna segir eftirfarandi í kæru:

Kærandi hafi farið til tveggja skoðunarlækna, annars vegar X 2017 og hins vegar X 2017. Kæranda hafi verið synjað um fulla örorku með ákvörðun, dags. 7. nóvember 2017. Tryggingastofnun hafi rökstutt ákvörðunina eftir að kærandi hafi farið fram á það. Með bréfi kæranda, dags. 4. september 2017, hafi hann svo hafnað að mestu leyti rökstuðningi stofnunarinnar. Í bréfinu hafi kærandi endurtekið það sem hann hafði sagt í skoðunarviðtalinu og hafi eftir atvikum ítrekað sérstaklega og/eða útskýrt svör sín og hagi nánar samkvæmt færnilistanum. Ekki virðist hafa verið horft til nokkurs af því sem kærandi hefði komið á framfæri frekar en í skoðunarviðtölunum sjálfum.

Sérstaklega sé gerð athugasemd við að skoðunarlæknarnir hafi ekki leitast við að rannsaka gögn sem kærandi hafi bent á, þ.e. upplýsingar um kvíðaeinkenni sem sé spurt sérstaklega um í færnilistanum, til dæmis hjá geðlækni, heimilislækni eða G. Né hafi skoðunarlæknarnir leitast við að fá úr því skorið hvort svör kæranda væru samkvæmt gögnum málsins. Þrátt fyrir ábendingar um hvar, eftir atvikum, mætti nálgast gögn sem staðfestu svör hans þá hafi skoðunarlæknarnir sjálfir svarað sínum eigin spurningum, algerlega eftir eigin geðþótta og án stuðnings við læknisfræðileg gögn.

[…]

Kærandi bendi á að tryggingalæknir Tryggingastofnunar, sem hafi tekið endanlega stjórnsýsluákvörðun í málinu, hafi byggt niðurstöðu sína aðallega á því að honum hafi þótt svör kæranda ekki vera í samræmi við skýrslur skoðunarlæknanna. Samkvæmt öllu virtu sést að ómögulegt hefði verið að fá sams konar svör í skýrslum skoðunarlæknanna, enda komi þar fram tilviljunarkennd, röng eða fráleit svör skoðunarlæknanna sjálfra sem kærandi kannist ekki við.

Kærandi hafi farið á fund H skoðunarlæknis þann X 2017. Kærandi hafi ekki átt von á öðru en að vera metinn til fullrar örorku, enda hafði hann áður sótt um að fara í endurhæfingu en niðurstaða sérfræðinga VIRK hafi verið sú að hann væri of langt frá vinnumarkaði til þess að endurhæfing á þeirra vegum teldist raunhæf og hafi honum því verið bent á að sækja um tímabundna örorku.

Athugasemdir kæranda við einstaka liði í skoðunarskýrslu H eftir fyrra örorkumatið eru eftirfarandi:

Athugasemdir kæranda við liðinn „Að sitja á stól“

Að mati skoðunarlæknis séu það tveir klukkutímar sem sé fráleitt, meira að segja á sterkustu verkjalyfjum þá geti kærandi það ekki. Eftir að hafa pínt sig í tvo klukkutíma í [...] hafi hann orðið rúmliggjandi í nokkra daga vegna verkja og verið alveg upp á aðra kominn. Hið rétta sé að kærandi geti ekki setið í armalausum stól lengur en í mesta lagi tíu mínútur, án þess að hann verði mjög verkjaður á eftir. Þegar kærandi hafi komið í viðtalið hafi hann þurft að nota mjög sterk morfínlyf, síðan hafi hann orðið örkumla af verkjum í nokkra daga á eftir.

Athugasemdir kæranda við liðinn að „Að rísa á fætur“

Samkvæmt mati skoðunarlæknis sé það án vandkvæða, en það sé einnig fráleitt. Kærandi fari mjög reglulega á toppinn í verkjum í baki og sé þá að minnsta kosti í eina viku í mjög miklum vandræðum með að standa upp eða að reisa sig við. Stuðst sé við að hann hafi staðið upp án vandkvæða í matinu, en það sé einnig rangt. Hann þurfi alltaf í besta falli að styðja sig við hné. Hið rétta sé því að hann geti ekki staðið upp nema með því að styðja sig við eitthvað.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Að beygja sig og krjúpa“

Samkvæmt matinu sé það gert án vandkvæða og hafi skoðunarlæknir vísað til þess að sú hafi verið raunin. Þetta sé einnig rangt jafnvel þótt fallast megi á að kærandi hafi snert gólfið í viðtalinu þá hafi hann margoft sagt að þegar tognunin í baki sé verri, sem hún sé mjög oft, þá geti hann alls ekki beygt sig og kropið. Þar fyrir utan geti hann ekki gert tiltekið ef hann hafi verið undir örlitlu álagi dagana á undan, vegna þess að þá verði hann það verkjaður við og í hálshrygg. Hið rétta sé því að hann geti stundum ekki beygt sig eða kropið.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Að standa án stuðnings annars manns og hjálpartækja, nema göngustafs“

Samkvæmt mati skoðunarlæknis geti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um og sé mat skoðunarlæknis byggt á því að „kveðst eiga erfitt með stöður. Líkamleg skoðun eðlileg hvað varðar krafta og taugaskoðun. Stöðugleiki baks metinn góður, getur farið út að hlaupa og í viðtali kemur fram að það hafi verið allt upp í 5 km.“ Þessu mati og röksemdum sé mótmælt harðlega, enda sé fráleitt að kærandi geti staðið án þess að ganga um í lengri tíma en í mesta lagi tíu mínútur og þurfi hann þá að hvílast lengi á eftir.

Í viðtalinu hafi kærandi tekið sem dæmi að hann geti ekki staðið við eldavél og eldað því að hann verði að hafa stól til að sitja á. Það sem kærandi hafði sagt um hlaup hafi misskilist og hafi skoðunarlæknir ekki spurt nánar út í „5 km hlaupið“ þar sem kærandi hafi sagt ítrekað að 10-20 mínútna ganga sé algjört hámark sem hann þoli, tvisvar til þrisvar í viku. Kærandi hafi fyrir árið X stundað hlaup og í eitt skipti hafi hann farið næstum 5 kílómetra leið á B. Alls hafi hann því reynt að hlaupa 4-5 sinnum síðan B og hafi hann ávallt orðið mjög verkjaður á eftir og í samráði við sjúkraþjálfara hafi hann algjörlega gefið hlaup upp á bátinn. Hið rétta sé því „getur ekki staðið nema 10 mínútur án þess að setjast“.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Að ganga á jafnsléttu“

Samkvæmt mati skoðunarlæknis séu „engin vandamál við gang“. Þessu sé harðlega mótmælt, enda hafi komið margoft fram í skoðunarviðtalinu að kærandi treysti sér alls ekki að ganga lengra heldur en þá leið sem hann fari tvisvar til þrisvar í viku með börnin, þ.e. 10-20 mínútur báðar leiðir. Leikskólinn sé í X metra fjarlægð svo að hann geti í mesta lagi gengið 200-400 metra. Skoðunarlæknirinn hafi byggt mat sitt á þeim örfáu skiptum sem hann hafi virkilega látið reyna á hvað hann geti áður en hann hnígi niður, þ.e. að hann hafi hlaupið 5 kílómetra og að hann geti gengið í eina klukkustund. Þarna virðist skoðunarlæknirinn nota sama atvikið sem mörg atvik. Hið rétta sé því, í besta falli, að kærandi geti ekki gengið 400 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi, enda stoppi hann eftir X metra í leikskólanum áður en hann fari aftur heim.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Að ganga í stiga“

Það sé ekki rétt að kærandi geti gengið upp og niður stiga án vandkvæða. Hann sé algerlega búinn á því í að minnsta kosti tvo daga eftir ferð til I, meðal annars vegna þess að hann þurfi þá að ganga upp og niður stiga sem hann geri með hjálp mikils magns verkjalyfja.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Að nota hendurnar / Að teygja sig / Að lyfta og bera“

Samkvæmt mati skoðunarlæknis séu „engin vandamál með að beita höndum“ / „getur lyft báðum handleggjum án vandkvæða“ / „engin vandkvæði við lyftur og burð“. Kærandi furði sig á því hvernig skoðunarlæknir hafi komist að þessari niðurstöðu í ljósi þeirra nákvæmu upplýsinga sem hafi komið fram í matinu um þessi atriði. Kærandi muni til dæmis mjög vel að hafa verið spurður hvernig hann væri í höndum og hafi hann svarað á þá leið að þegar eiginkona hans geti ekki sinnt heimilisstörfum og hann þurfi til dæmis að taka úr uppþvottavélinni, þá einfaldlega geti hann það ekki nema með miklu magni af Oxycontin ásamt öðrum verkjalyfjum og einnig hvernig verkir þá stigmagnist og verði fljótt óbærilegir.

Kærandi hafi lýst því nákvæmlega hvernig verkir leiði að hálshrygg frá upphandleggjum, sérstaklega ef hann þurfi til dæmis að lyfta glasi upp í skáp. Hann muni að skoðunarlæknirinn hafi spurt aftur og aftur út í búðarferð, nánar tiltekið að taka upp mjólkurfernu og hvort hann geti gert það. Kærandi hafi útskýrt fyrir honum hvernig hann versni og verði rúmliggjandi vegna slíkra ferða, en þá hafi læknirinn endurtekið spurninguna, þ.e. hvort hann geti verslað í matinn. Hafi kærandi þá svarað að hann geti það í þeim skilningi að hann noti mikið af verkjalyfjum og verði síðan örkumla dagana á eftir, en að hann þurfi stundum engu að síður að gera það, með miklu magni af verkjalyfjum og tilheyrandi örkumlun. Það sé því algjörlega rangt mat að kærandi geti gert þessa hluti og sé þess óskað að farið verði ofan í hvert og eitt atriði með nákvæmari hætti.

Athugasemdir kæranda varðandi liðinn „Endurtekinn meðvitundarmissir“

Samkvæmt niðurstöðu skoðunarlæknis sé „engin meðvitundarmissir“, en það sé á skjön við svar kæranda í viðtalinu. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segi að kærandi hafi sagt að hann hafi ekki misst meðvitund og að ekki sé til staðar neitt um slíkt í gögnum. J, geðlæknir kæranda, ætti að eiga til gögn um meðvitundarmissi vegna ofsakvíða og einnig Heilsugæsla F. Hið rétta sé að kærandi hafi að minnsta kosti einu sinni misst meðvitund undanfarin þrjú ár vegna kvíða, en einnig vegna slyss, þ.e. heilahristings, árið X.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Getur kærandi einbeitt sér að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt?“

Skoðunarlæknir telji svo vera með þeim rökum að kærandi sé í [námi] og búinn með X ár og að hann noti hlustun frekar en lestur. Þessu svari sé mótmæli. Hið rétta sé að kærandi hafi fyrst náð árangri í námi þegar hann hafi komið á B og hafi hann farið mjög hægt í gegnum námið. Kærandi geti ekki gert það öðruvísi en í fjarnámi þar sem hann geti horft aftur og aftur, eða spólað til baka þegar hann missi þráðinn. Það einfaldlega gerist ekki að hann hafi horft eða hlustað á útvarpsþátt/lesið tímaritsgrein án þess að detta ítrekað út. Áður en hann hafi fengið viðeigandi lyfjameðferð við ADHD hafi hann verið það slæmur að hann hafði ekki náð að halda uppi samræðum.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Kemur geðrænt ástand umsækjanda í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður?“

Skoðunarlæknir telur svo ekki vera með þeim rökstuðningi að í lýsingu á dæmigerðum degi komi fram að kærandi sé eitthvað að sinna [...]. Þessu sé mótmælt. Hið rétta sé að yfirleitt sé kærandi svo þunglyndur og kvíðinn að hann komi engu í verk nema hinu allra nauðsynlegasta á síðustu stundu. Það sé hins vegar rétt að hann hafi reynt að finna sér ný áhugamál þar sem hann sé alls ófær um að sinna útiveru og íþróttum eins og hann hafi gert áður og megi þar nefna [...], [...]. Á sínum bestu dögum nái hann að sinna örlitlu af slíku, en það gerist því miður sjaldan.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Getur geðshræring eða gleymska valdið óhappi eða slysi?“

Skoðunarlæknir telji svo ekki vera með þeim rökum að ekki sé saga um það. Því svari sé mótmælt og bent sé á að ekki sé spurt um sögu af slíku, heldur möguleika. Það hafi liðið yfir kæranda vegna kvíða. Hann hafi einnig í nokkur skipti verið í gæslu vegna sjálfsvígshættu vegna alvarlegs þunglyndis og hafi hann þá verið í stöðugu sambandi við lækna á vakt.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Þarf að hvetja umsækjanda til að fara á fætur og klæða sig?“

Skoðunarlæknir telji með þeim rökum að hann fari á fætur á hverjum morgni og sinni [námi] auk þess að hugsa um X [...] börn. Lýst sé yfir furðu á þessu svari og rökstuðningi skoðunarlæknis því að hann hefði einfaldlega vitað betur ef hann hefði spurt kæranda út í efni spurningarinnar. Þar fyrir utan þá hafi kærandi sagt skoðunarlækni að svefninn væri fullkomlega óviðráðanlegur, þ.e. ómögulegt væri að hafa reglu á honum vegna verkja, kvíða og þunglyndis. Hann hafi einnig sagt að hann reyni að haga hlutum þannig að hann væri vakandi þegar eiginkonan þyrfti mikið á honum að halda. Staðreyndin sé sú að eiginkonan hvetji kæranda til þess að vakna á hverjum morgni. Ef hann hafi hana ekki, til dæmis þegar hún sé í burtu með börnin, þegar kærandi þurfi að læra, þá hafi það bersýnlega komið í ljós að hann sé algerlega aðgerðarlaus á meðan og komi oft engu í verk nánast allan tímann á meðan. Rétta svarið við spurningunni sé því „já“.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Átti andlegt álag (streita) þátt í að umsækjandi lagði niður starf?“

Skoðunarlæknir telji svo ekki vera með þeim rökum að kærandi hafi hætt vegna líkamlegra einkenna. Þetta sé einfaldlega rangt því að kærandi hafi verið búinn að sækja um hjá VIRK árið X, þ.e. fyrir slysin, og hann hafi hætt störfum vegna kvíða og verkja, en hann hafði þá hafið meðferð vegna kvíða, ADHD og þunglyndis hjá J geðlækni. Kærandi hafi ekki unnið síðan hann hafi lagt niður störf X, að undanskildum tveimur skiptum, hluta af einum degi í hvort skipti, sem tilraun til að geta unnið hlutastarf, án árangurs vegna verkja, kvíða, ADHD og þunglyndis. Hið rétta svar sé því „já“.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Er umsækjandi oft hræddur eða felmtraður án tilefnis?“

Skoðunarlæknir telji svo ekki vera með þeim rökstuðningi að kærandi finni ekki fyrir kvíðaköstum. Kærandi mótmæli því, hann fái regluleg kvíðaköst, nánast daglega, en hann hafi vissulega sagt í skoðunarviðtalinu að sem betur fer þá hafi kvíðinn minnkað svo mikið að það sé ekki lengur að líða yfir hann vegna kvíða. Hið eina hugsanlega rétta svar í þessum lið sé því „já“.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Forðast umsækjandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi?“

Skoðunarlæknir telji svo ekki vera með þeim rökstuðningi að kærandi sé vel áttaður á sinni getu sem og hamlandi þáttum. Það séu ákveðnir hlutir sem hann sinni ekki mikið, til dæmis heimilinu, sökum einkenna en lýsi ekki frestunaráráttu. Kærandi mótmæli þessu, enda megi sjá í rökstuðningi skoðunarlæknis að niðurstaðan ætti að leiða til „já“ í stað „nei“. Raunin sé einmitt sú að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau valdi þreytu og álagi, sbr. orðalag spurningar, vegna þess að hann viti að það valdi enn meiri verkjum. Þar að auki sé það staðreynd að kærandi fresti öllu slíku eins og honum sé unnt að gera og sleppi öllu öðru en því sem hann komist ekki hjá að gera.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra?“

Skoðunarlæknir telji svo ekki vera með þeim rökstuðningi að kærandi gefi greinargóða sögu í viðtali. Kærandi mótmæli þessu, jafnvel þótt hann fallist á það að hann hafi sagt skýrt frá í viðtalinu, en tjáskipti við aðra séu sjaldnast í formi viðtals þar sem hann fái spurningu til þess að svara. Staðreyndin sé sú að hann eigi í miklum erfiðleikum með öll samskipti við fólk og sé nánast ófær um að eiga samskipti við fleiri en einn í einu, bæði vegna ADHD og síðan kvíða, en oft líka vegna þunglyndis. Hans lang sterkasta hlið sé að tala í ræðu, að mæta í viðtal eða annað sambærilegt.

Athugasemdir kæranda við liðinn „Kýs umsækjandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur?“

Skoðunarlæknir telji svo ekki vera með þeim rökstuðningi að kærandi fari út á meðal fólks. Þessu mótmæli kærandi, enda sé það staðreynd að hann reyni sem mest að vera einn heima og það sé afar sjaldgæft að það nái ekki sex tímum á dag.

Kærandi sé með frekari athugasemdir við framangreinda skoðunarskýrslu. Því sé mótmælt harðlega að hann hafi verið í stólnum eins og skoðunarlæknir hafi lýst, þ.e. að hann hafi setið þar án þess að skipta um stöður eða þurft stuðning. Einnig segi skoðunarlæknir að það sé misræmi í hegðun og frásögn, en því sé einnig mótmælt harðlega. Skoðunarlæknir hafi svarað spurningum ítrekað rangt eins og rakið hafi verið.

Afar íþyngjandi eða röng svör hafi komið fram í færnilistanum og eigi svörin sér litla eða enga stoð í fyrirliggjandi gögnum. Til þess að lýsa ástandi á stoðkerfi kæranda sé í upphafsorðum skýrslu skoðunarlæknisins vitnað í ein mikilvægustu gögn málsins, þ.e. „Lokaskýrslu úr raunhæfimati“ frá VIRK, dags. 31. mars 2017, sbr. neðangreinda tilvitnun:

„Í greinargerð frá sjúkraþjálfara hjá VIRK kemur fram að stoðkerfisskoðun sé einkennalítil“.

Kærandi telji að úrvinnsla skoðunarlæknis úr gögnum tilgreindrar skýrslu VIRK hafi verið það slæm að um stórkostlegt gáleysi eða ásetning sé að ræða. Rík ástæða sé til þess að vísa beint í skýrslu VIRK, þ.e. í klínískt mat K sjúkraþjálfara sem hafi svarað tilvísandi spurningum: „Meta bak og háls. Er frekari starfsendurhæfing raunhæf? Reykjalundur? Meðferðarplan innan eða utan Virk.“

„Klínískt mat:

A er með stoðkerfiseinkenni í mjóbaki og á háls- og herðarsvæði. Hann er með léttu hreyfiskerðingu í hálsinn og mjóbaki. Er með spennu í bakvöðum. Er með óstöðugleika í hálsi og mjóbaki. Kvartar sjálf um miklu verkir sem er erfitt að framkalla í skoðun. Hann hefur erfiðleika með að keyra til og frá sjúkraþjálfara og versnar þá yfirleitt aftur. Með að fara í sjúkraþjálfun hefur þannig lítil árangur. Mæli með því að fá gott æfingarprogram frá sjúkraþjálfara svo hann getur gert æfingar heima. Einnig er nauðsynlegt að bæta sjálfur gönguþol. Hafa samband við heimilislæknirinn til að fá hreyfiseðil fyrir hann. Tel endurhæfing ekki raunhæf eins og staðan er í dag.“

Samkvæmt framanritaðri tilvitnun sést að skoðunarlæknir hafi ekki vitnað rétt til heimilda. Klínískt mat K og það sem skoðunarlæknir hafi ritað um það sem K segi sé í algerri þversögn.

Þá telji kærandi að skoðunarlæknir hafi gerst brotlegur í starfi, sbr. 1. mgr. 13. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn. Þá þyki kæranda bersýnilega best til þess fallið að vísa til þess sem ritað sé undir yfirskriftinni „niðurstöður“ á bls. 1, í skýrslu VIRK. Þar segi að um sé að ræða heilsubrest sem hafi áhrif á starfsgetu kæranda og að ekki sé talið að starfsendurhæfing geti bætt færni hans og þar með aukið líkur á endurkomu á vinnumarkað. Um sé að ræða líkamlega, geðræna og félagslega þætti sem hafi áhrif á færni. Þá segi „Starfsendurhæfing er ekki talin raunhæf. “

Í sömu skýrslu VIRK sé vísað í læknaskýrslur varðandi sjúkdómsgreiningar kæranda.

Seinna skoðunarviðtalið hjá L hafi farið fram X 2017. Kærandi hafi lagt mikla áherslu á að ritað væri það sem hann sagði en það hafi ekki skilað árangri. Skoðunarlæknir hafi ritaði sumt af því sem kærandi hafði sagt en þó yfirleitt ekki án þess að gera tilraun til þess að draga orð hans í efa. Stundum hafi skoðunarlæknir þó farið aðra leið til þess að draga úr trúverðugleika kæranda, þ.e. að ásaka hann um að hafa hugsanlega hótað sér, kalla hann gildishlöðnu, óljósu og neikvæðu lýsingarorði „þurr alki“ og hafi tekið fram að hann neytti vímugefandi lyfja, en væri í eftirliti hjá lækni. Þetta mat sé algerlega rangt, þ.e. hvorki kærandi né aðrir tali um hann sem þurran alka og hafi það orð ekki komið fram í skoðuninni. Kærandi noti sterk verkjalyf þegar hann sé gríðarlega verkjaður og því fari fjarri að lyfin valdi vímu þótt fallist sé á að þau valdi vímu séu þau notuð í þeim tilgangi, þ.e. misnotuð. Hlutlægt mat á ofangreindum atriðum sé því réttilega að kærandi neyti ekki áfengis, hann noti mikið af verkja- og geðlyfjum og sé í meðferð og eftirliti vegna tilgreindra sjúkdóma hjá J og M.

Erfitt sé að átta sig á hverju sé verið að reyna að koma á framfæri í skýrslunni um að hugsanlega hafi kærandi kastað fram „hótun“, þ.e. upplifun skoðunarlæknis sé að kærandi hafi gert sig líklegan til þess að nýta réttarkerfið. Skoðunarlæknirinn hafi stjórnað fundinum af mikilli ákveðni og hafi kærandi farið eftir öllu án þess að hika eða gera nokkrar athugasemdir. Kærandi lýsir nánar samskiptum sínum við skoðunarlækninn.

Athugasemdir kæranda við einstaka liði í skoðunarskýrslu L eru eftirfarandi:

Athugasemdir kæranda við liðinn „Að sitja á stól“

Kærandi geti ekki setið á armalausum stól nema í tíu mínútur. Í reglugerð nr. 379/1999 sé spurningin útskýrð nánar, „getur ekki setið (án óþæginda) í 10 mínútur“. Kærandi fullyrði að það sé staðreynd að hann þurfi að nota mikið af verkjalyfjum til þess að geta gert þá hluti sem hann geri. Einnig sé ljóst að þeir áverkar sem hann hafi hlotið valdi honum gríðarlegum sársauka sem stigmagnist við álag og að sitja á armalausum stól sé eitthvað það versta sem hann geri. Kærandi hafi óskað eftir greinargerð frá þeim sjúkraþjálfara sem hann hafi verið síðast hjá vegna þessarar kæru og vísi hann til hennar vegna ofangreinds. Bent sé á skýrslu VIRK en þar hafi honum verið ráðlagt af lækni og sjúkraþjálfara að keyra ekki á milli B og N til þess að fara í sjúkraþjálfun vegna þess að setan við aksturinn geri aðeins illt verra. Þessar upplýsingar frá VIRK hafi legið fyrir í þessum skoðunarviðtölum en án þess þó að hafa verið virtar að neinu leyti. Í skoðunarviðtölum hafi kærandi þurft að halla sér fram á borðið þar sem hann hafi setið og hafi lagt allan þunga sinn á borðið, þá hafi hann þurft að halda höfði sínu uppi með annarri hendi, með olnboga við borð. Það hafi ekki komið fram í skoðunarskýrslunum. Þá hafi hann verið svo verkjaður eftir skoðunarviðtölin að næstu daga á eftir hafi hann ekkert getað gert og hafi orðið að nota mikið af verkjalyfjum. Allt sem kærandi hafi sagt um setu á stól hafi verið sleppt í báðum skoðunarskýrslunum. 

Athugasemdir kæranda við liðinn „Að rísa á fætur“

Kærandi hafi sagt að hann geti oft ekki staðið upp nema styðja sig við eitthvað og hafi hann vísað í gögn, þ.e. tognun á baki, sem valdi því að kærandi geti oft ekki staðið upp nema hann togi sig upp eða fái aðstoð. Þegar kærandi sé sem best á sig kominn þá geti hann staðið upp með því að styðjast við það sem liggi við og ef ekkert slíkt sé til staðar þá styðji hann sig á læri. Oftar geti hann þó ekki staðið upp án þess að styðja sig við eitthvað.

Í athugasemdum kæranda, dags. 23. maí 2018, við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kæran byggi á því að hin kærða stjórnsýsluákvörðun hafi verið fundin með ólögmætum stjórnsýsluháttum og með ólögmætri málsmeðferð en Tryggingastofnun hafi ekki mótmælt því. Kærandi telji það eðlilegt og réttlátt að úrskurðarnefnd velferðarmála láti reyna á hvort skoðunarlæknarnir, ásamt yfirtryggingalækni málsins, teljist hafa brotið 1. mgr. 13. gr., sbr. 1. og 2. mgr. 28. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn og ef svo sé, hvort tilteknir læknar séu hæfir til þess að axla þá ábyrgð sem fylgi störfum þeirra.

Svör Tryggingastofnunar við kærunni séu óhlutbundnar og illa rökstuddar fullyrðingar.

Gerð hafi verið grein fyrir afstöðu kæranda í kæru og þar hafi verið lögð rík áhersla á að styðjast skuli við fyrirliggjandi gögn. Í svari Tryggingastofnunar hafi hins vegar lítið verið vísað til gagna í málinu og þá helst eingöngu með tilvísun til gagna málsins án þess að segja nánar tiltekið hvaða gagn það sé og hvað þá hvar í tilteknu gagni megi finna það.

Skýrslur skoðunarlæknanna virðast hafa óraunhæft vægi í málinu. Örorkumatið kunni að vera gagn sem byggja skuli á samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Það sé þó aðeins ef þurfa þyki og því sé ljóst að Tryggingastofnun hafi viðhaft skýrt lagabrot, en segi það réttlætanlegt vegna þess að stofnunin segist gera það í mjög mörgum tilfellum. Lögbrot verði ekki minna lögbrot, þrátt fyrir að hinn brotlegi endurtaki brot sín oft.

Tryggingastofnun geti ekki bent á neitt ósamræmi í svörum kæranda og lögmætum gögnum málsins. Tryggingastofnun segi með tilvísun í skýrslu fyrri skoðunarlæknis að ósamræmi sé til staðar í örorkumötunum sem sé ótrúverðugt og því til stuðnings segi að ósamræmið eigi við um „...samtímagögn, sbr. þau læknisfræðilegu gögn sem fyrir liggja,...“. Þessu sé mótmælt, enda væri það afar skrýtið ef ekkert ósamræmi væri annars vegar á milli fyrra matsins, sem kærandi hafi sagt strax að væri rangt og hafi sóst eftir endurmati á samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga, og síðara örorkumatsins. Tryggingastofnun hafi ekki minnst á hvaða gögn um sé að ræða.

Í beiðni um endurupptöku í kjölfar fyrra örorkumats Tryggingstofnunar hafi kærandi farið yfir muninn á því sem haldið hafi verið fram að hafi verið svör hans í skoðunarviðtalinu og því sem hann hafi raunverulega svarað. Tryggingastofnun hafi fallist á beiðni um endurupptöku máls. Kærandi hafi farið í aðra skoðun hjá öðrum skoðunarlækni og svarað í öllum atriðum eins og fram hafi komið í framangreindri beiðni um endurupptöku máls. Niðurstaðan hafi að lokum verið sú að svör kæranda, sem leiði til fullrar örorku, hafi verið virt að vettugi og fundin hafi verið önnur röng niðurstaða sem hafi byggst alfarið á óhlutbundnum og einnig ólögmætum svörum skoðunarlækna á eigin ólögmætu spurningum, en tilteknar spurningar séu ekki samkvæmt færnilista, sbr. fylgiskjal með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Mat Tryggingastofnunar á örorku hafi ekki verið samkvæmt lögum. Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 skuli örorka fyrst og fremst vera metin á grundvelli svara umsækjanda við hinum staðlaða spurningalista og læknisvottorðs. Læknisvottorðið sé mikið til unnið úr skýrslu VIRK og hljóti sú skýrsla einnig að teljast mikilvægt gagn. Síðan segi „og ef þurfa þykir...“ meðal annars læknisskoðun hjá tryggingayfirlækni.

Tryggingastofnun hafi snúið þessu við, þ.e. hún hafi byggt stjórnsýsluákvörðun sína á læknaskýrslum skoðunarlæknanna tveggja en litið fram hjá því að svör kæranda séu í samræmi við læknisvottorð og skýrslu VIRK.

Þá þyki rétt að fara yfir nokkur atriði úr skýrslu VIRK þar sem eina setningin sem skoðunarlæknar hafi notað úr henni hafi veitt afar villandi hugmynd um heilsufar kæranda. Heimilislæknir kæranda hafði óskað eftir endurhæfingu á vegum VIRK með umsókn, dags. 8. febrúar 2017. Skoðunardagur kæranda hjá VIRK hafi verið X 2017 en þá hafi hann verið skoðaður af þremur sérfræðingum og hafi hver og einn skoðað hann eftir sinni sérfræðiþekkingu, þ.e. læknir, sálfræðingur og sjúkraþjálfari. Í skýrslu VIRK segi læknir um kæranda:

“ ...helstu einkenni eru stoðkerfisverkir, einkum frá baki og hálsi, orkuleysi, þreyta, minnkuð hreyfifærni ásamt skertu þoli og svefnvandamál.“

Þá komi fram í skýrslu VIRK frá sálfræðingi um kæranda:

„...gott samræmi í svörum hans en sterk tilhneiging til sjálfsfegrunar. A viðurkennir ekki breyskleika í eigin fari sem flestir kannast við að einhverju marki. Hann virðist því vera tregur til að viðurkenna veikleika hjá sér og gæti því gert lítið úr vanlíðan sinni... Honum finnst hann eiga erfitt með að ráða við verkefni daglegs lífs út af heilsufari sínu sem hann telur vera flókið og erfitt meðhöndlunar... Ákveðnir þættir sem benda til andfélagslegar persónuleikaröskunar... Það eru reyndar sterkar vísbendingar í þessu mati til erfiðleika í persónugerð A...“

Að lokum komi fram í skýrslu VIRK eftirfarandi frá sjúkraþjálfarinn um kæranda:

„A er með stoðkerfiseinkenni í mjóbak og á háls-og herðarsvæði. Hann er með léttu hreyfiskerðing í hálsinn og mjóbaki. Er með spennu í bakvöðvum. Er með óstöðugleika í hálsi og mjóbaki... Hann hefur erfiðleika með að keyra til og frá sjúkraþjálfara og versnar þá yfirleitt aftur... Tel endurhæfing ekki raunhæf eins og staðan er í dag.“

Að lokum segir að í læknisvottorði heimilislæknis kæranda sé greint meðal annars frá fjórum sjúkdómsgreiningum og þá segi einnig að kærandi sé orðinn tekjulaus vegna undirliggjandi sjúkdóma. Þess megi geta að fyrir allnokkru hafi verið sótt um á P fyrir kæranda. Þá sé þess getið að kærandi hafi verið sendur með sjúkrabíl á sjúkrahús vegna mikilla áverka á hálsi og baki eftir árekstur.

Tryggingastofnun hafi ekki gert tilraun til þess að mótmæla mörgum atriðum í kærunni og hafi ákveðið að hunsa gögn málsins. Vottorð sjúkraþjálfara um ástand kæranda sé hunsað, en það nái yfir þann tíma sem kærandi fór til skoðunarlæknanna tveggja. Þar komi skýrt fram að kærandi sé mun verr á sig kominn í hálsi og baki heldur en skoðunarlæknar segja til um.

Kærandi glími við mjög hamlandi kvíða og þunglyndi sem ekki sé tekið tillit til í skýrslu skoðunarlæknanna. Rétt þyki að nefna að kærandi hafi verið settur á þunglyndislyf sem hafi virkað lang best af öllum þunglyndislyfjum sem hann hafi verið á, en líkamlega hafi hann ekki þolað lyfið. Hann hafi verið á lyfinu þegar hann hafi hitt sérfræðinga VIRK og vitanlega hafi kærandi sagt að kvíðinn og þunglyndið væri búið að batna mikið. Stuttu síðar hafði kærandi fengið slæma sýkingu vegna lyfsins. Í kjölfarið hafi hann verið settur á það lyf sem hann sé á núna en það virki mun verr og sé kvíðinn og þunglyndið því verri.

Í svörum kæranda við spurningum staðalsins sé byggt á upplifun hans og tilgreindum gögnum sem vísað sé til við hvert atriði. Rétt sé að nefna það sem eigi við um öll atriðin á spurningalistanum en það sé sú hegðun að reyna að fegra hlutina, en þannig hafi sálfræðingurinn á vegum VIRK orðað það í skýrslu sinni sem skoðunarlæknar og tryggingalæknir höfðu undir höndum. Þetta atriði kannist kærandi mikið við og eigi rætur að rekja til fyrstu bernskuminninga hans og út öll barns- og unglingsárin. Skoðunarlæknar hafi reynt allt hvað þeir gátu til að geta túlkað eitthvað á þann veg að kærandi fengi færri stig en samkvæmt orðanna hljóðan í svörum hans og hafi þannig farið algerlega á mis við þetta atriði. Kærandi hafi sýnt sitt besta í viðtölunum, komið vel verkjastilltur, hafi svarað greinilega og verið kurteis.

Varðandi það mat skoðunarlækna að kærandi geti gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér segir í kæru að enginn læknir hafi tekið kæranda til skoðunar sérstaklega með það í huga að rannsaka getu hans til að ganga upp og niður stiga. Til rökstuðnings sé vísað í svar kæranda vegna spurningarinnar „að ganga á jafnsléttu“, en eðli málsins samkvæmt sé mun erfiðara að ganga í stiga. Kærandi hafi ítrekað það margoft við skoðunarlæknanna að hann finni fyrir svima og máttleysi vegna verkja.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. nóvember 2017, um að breyta ekki fyrra örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun frá X til X. Hann hafi svo verið á örorkustyrk frá 1. október 2015 til dagsins í dag.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn, dags. 11. apríl 2017. Örorkumat hafi farið fram þann 10. júlí sama ár. Niðurstaða örorkumats hafi verið að honum var synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks, samkvæmt 19. gr. laganna. Matið gilti frá 1. maí 2017 til 31. júlí 2019. Þann 11. júlí 2017 hafi Tryggingstofnun borist erindi frá kæranda og í kjölfarið hafi upphafstíma örorkustyrks kæranda verið breytt í 1. október 2015. Þann 5. september 2017 hafi kærandi sent inn beiðni um endurupptöku á örorkumatinu. Ákveðið hafi verið að taka málið til nýrrar meðferðar og hafi kærandi verið sendur í skoðun hjá skoðunarlækni. Að lokinni skoðun hafi verið ákveðið að breyta ekki fyrra mati og hafi kæranda verið tilkynnt um það með bréfi, dags. 6. nóvember 2017. Kærandi hafi óskaði eftir rökstuðningi og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 7. desember 2017.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í örorkumati þann 10. júlí 2017 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð M, dags. 26. apríl 2017, umsókn kæranda, dags. 11. apríl 2017, spurningalisti, dags. 11. apríl 2017, og mat á raunhæfni starfsendurhæfingar frá VIRK, dags. 22. mars 2017. Einnig hafi legið fyrir skoðunarskýrsla, dags. x 2017.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Kærandi sé X ára gamall karlmaður. Kvæntur og með X börn. Hann hafi lokið [...] frá E og um mitt ár X hafi hann verið verið búinn með X ár í [...] við B.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé greindur með [...]. Vegna þess hafi hann verið með talsverð [...]. Hann hafi slasast á vinstri hendi árið X og hafi þurft að fara í X skurðaaðgerðir vegna beinbrots á vinstri úlnlið. Hann hafi rekið höfuð í [...] af miklu afli árið X. Eftir það hafi verið miklir verkir í hnakka en hann hafi auk þess sögu um eldri verki í hálsi og baki. Einnig komi fram að kærandi sé í eftirliti hjá geðlækni. Það komi fram að hann hafi verið að taka ýmis ávanabindandi lyf sem reynt hafi verið að taka hann af án árangurs.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp og kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Engin önnur líkamleg vandamál hafi verið nægileg til þess að hafa áhrif á mat skoðunarlæknis. Þegar andlegi hlutinn hafi verið skoðaður þá komi fram að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, kæranda finnist hann oft hafa svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og að hann ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur.

Skoðunarlæknir hafi tekið fram að ákveðins ósamræmis gæti á milli lýsingar kæranda og þess sem fram komi í skoðun.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og þrjú stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og honum hafi verið metinn örorkustyrkur frá 1. maí 2017 til 31. júlí 2019. Eins og áður komi fram þá hafi upphafstíma örorkumatsins síðar verið breytt í 1. október 2015.

Kærandi hafi sent inn beiðni um endurupptöku. Beiðnin hafi verið ítarleg og þess eðlis að ástæða hafi þótt til að senda kæranda í nýja skoðun. Þegar endurmat Tryggingastofnunar hafi farið fram hafi tæpir fjórir mánuðir liðið frá fyrra örorkumati tryggingalæknis. Samkvæmt niðurstöðu skoðunarlæknis þann x 2017 hafi gætt mikils misræmis á milli svara kæranda þegar horft sé til eldri skoðunarskýrslu og viðtals við skoðunarlækni. Þá sé einnig misræmi að finna á milli frásagnar kæranda um dæmigerðan dag, heilsufars kæranda og sýnilegrar færni, hegðunar og skoðunaratriða. Hafi það verið mat skoðunarlæknis að þetta misræmi og breytingar væru ekki trúverðugar.

Skoðunarlæknar Tryggingastofnunar séu fagaðilar sem falið sé að skoða umsækjendur um örorkulífeyri fyrir hönd Tryggingastofnunar. Þó að örorkumatið sjálft sé alltaf í höndum stofnunarinnar þá sé ljóst að skoðunarskýrslur skoðunarlækna séu gögn sem í mjög mörgum tilfellum liggi til grundvallar örorkumati stofnunarinnar.

Að mati Tryggingastofnunar hafi ekki verið forsvaranlegt að leggja skoðunarskýrslu, dags. x 2017, til grundvallar við nýtt mat á örorku kæranda. Það sé mat stofnunarinnar að þær breytingar sem hafi orðið á milli svara kæranda í skoðun skoðunarlækna, annars vegar þann X 2017 og hins vegar þann X 2017, séu ekki í samræmi við samtímagögn, sbr. til dæmis þau læknisfræðilegu gögn sem hafi legið fyrir og séu því ekki trúverðugar. Með bréfi Tryggingarstofnunar, dags. 6. nóvember 2017, hafi umsókn um örorku verið synjað þar sem gögn málsins hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins, en afstaða sé tekin til fullyrðinga og athugasemda kæranda í kærunni sjálfri. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis, dags. X 2017, og örorkumat sem byggi meðal annars á þeirri skýrslu sé í samræmi við gögn málsins, þ.m.t. svör kæranda við spurningalista og læknisvottorð og einnig gögn frá VIRK. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum með hliðsjón hvert af öðru eins og fram komi í rökstuðningi skoðunarlæknis.

Rétt sé að tæpa á nokkrum atriðum í skoðunarskýrslu, dags X 2017, sem kærandi geri athugasemdir við. Fyrst er vikið að líkamlega hluta staðalsins.

Að sitja í stól: Kærandi haldi því fram að hann geti ekki setið í armalausum stól lengur en í mesta lagi tíu mínútur, nema að hann verði mjög verkjaður á eftir. Í skoðunarskýrslu, dags. X 2017, komi fram að kærandi sitji í stól án sjáanlegra vandamála í um 40 mínútur. Fram komi að hann segi sjálfur að setan fari einna best í hann þó að hún sé ekki án vandkvæða. Skoðunarlæknir merki við að hann geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að standa upp.

Að rísa á fætur: Kærandi segist alltaf, í besta falli, þurfa að styðja sig við hné og að hann geti ekki staðið upp án þess að styðja sig við eitthvað. Í skoðunarskýrslu, dags. X 2017, telji skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki í vanda við að standa upp af stól. Í rökstuðningi komi fram að kærandi standi upp úr stól án stuðnings

Að beygja sig og krjúpa: Kærandi haldi því fram að hann geti stundum ekki beygt sig eða kropið. Kærandi lýsi verulegum dagamun. Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. X 2017, telji skoðunarlæknir að kærandi geti beygt sig og kropið án vandkvæða. Í rökstuðningi komi fram að kærandi hafi farið í krjúpandi stöðu og reist sig upp aftur án stuðnings.

Að standa: Í spurningalista segist kærandi stífna upp í hálsi, herðum og þar um kring og að honum versni fljótt í baki og finni til. Í athugasemdum hans sé því haldið fram að hann geti ekki staðið án þess að ganga nema í mesta lagi í tíu mínútur. Í skoðunarskýrslu, dags. X 2017, telji skoðunarlæknir kæranda ekki geta staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Í rökstuðningi komi fram að kærandi segist eiga erfitt með stöður. Líkamleg skoðun sé eðlileg hvað varði krafta og taugaskoðun. Stöðugleiki baks sé metinn góður, hann geti farið út að hlaupa og í viðtali komi fram að það hafi verið allt upp í 5 kílómetrar. 

Að ganga á jafnsléttu: Í spurningalista segist kærandi geta gengið í u.þ.b. tuttugu mínútur án þess að versna. Í athugasemdum sínum segist hann í mesta lagi geta gengið 200-400 metra og segi meðal annars að skoðunarlæknirinn hafi byggt mat sitt á örfáum skiptum sem kærandi hafi látið á það reyna, til dæmis áðurnefnt 5 kílómetra hlaup sem hafi ekki verið svo langt og að hann hafi gengið mest alla leiðina. Skoðunarlæknir telji að hann eigi ekki vandamál við gang og í rökstuðningi segi að kærandi fari út að ganga og geti gengið allt að einni klukkustund. Hafi farið út að hlaupa í um 5 kílómetra.

Að ganga í stiga: Í spurningalista segi kærandi að ef hann sé slæmur í bakinu þá geti hann ekki gengið upp stiga. Kærandi fái ekki stig fyrir þetta atriði. Í rökstuðningi segi að kærandi geti gengið upp og niður stiga án stuðnings. Rétt sé að taka fram að ekki sé hægt að sjá miðað við lýsingar kæranda að hann uppfylli þau skilyrði sem mögulegt sé að fá stig fyrir samkvæmt staðli. 

Að nota hendurnar: Í spurningalista segist kærandi takmarkað geta lyft höndum, til dæmis við að taka upp úr uppþvottavél. Sambærileg svör séu í athugasemdum. Í skoðunarskýrslu, dags. X 2017, telji skoðunarlæknir kæranda ekki eiga vandamál með að beita höndum. Í rökstuðningi komi fram að kærandi geti handfjatlað smápening með báðum höndum án vandkvæða. 

Að teygja sig: Í spurningalista haki kærandi við að hann eigi ekki í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum. Athugasemdir hans við þetta atriði séu ekki alveg skýrar. Í skoðunarskýrslu, dags. X 2017, telji skoðunarlæknir að hann geti lyft báðum handleggjum án vandræða. Í rökstuðningi komi fram að kærandi hafi lyft höndum fyrir ofan höfuð án vandkvæða og sett fyrir aftan höfuð.

Að lyfta og bera: Kærandi segi í spurningalista að erfitt sé að lyfta og erfiðara eftir því sem tiltekinn hlutur sé þyngri. Það sé auðveldara að bera en að það fari mikið eftir þyngd, gripi og dagsformi. Athugasemdir hans við þetta séu ekki alveg skýrar. Í skoðunarskýrslu, dags. X 2017, komi fram að skoðunarlæknir telji engin vandkvæði við lyftur og burð. Fram komi í rökstuðningi að kærandi fari í matvörubúðina og versli inn og að hann beri innkaupapoka heim. Kærandi segist ekki geta lyft neinu, til dæmis ekki pottum eða pönnum. Rétt sé að taka fram að ekki sé hægt að sjá miðað við lýsingar kæranda að hann uppfylli þau skilyrði sem mögulegt sé að fá stig fyrir samkvæmt staðli. 

Endurtekinn meðvitundarmissir: Kærandi segist í spurningalista hafa einu sinni misst meðvitund í kvíðakasti árið X. Einnig komi fram að kærandi segist svima vegna verkja og í hlutfalli við verkina. Í athugasemdum kæranda segist kærandi hafa misst að minnsta kosti einu sinni meðvitund vegna kvíða síðustu þrjú ár og einu sinni í slysi. Í skoðunarskýrslu, dags. X 2017, telji skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við vandamál að stríða hvað varðar meðvitundarmissi. Í rökstuðningi segi að hann hafi ekki misst meðvitund að eigin sögn og ekki séu til staðar neinar upplýsingar um það í gögnum. Rétt sé að taka fram að ekki sé hægt að sjá miðað við lýsingar kæranda að hann uppfylli þau skilyrði sem mögulegt sé að fá stig fyrir samkvæmt staðli. 

Kærandi hafi ekki gert athugasemdir við niðurstöðu skoðunarlæknis við mat á atriðum tengdum sjón, tali, heyrn eða stjórn á hægðum og þvaglátum og sé því ekki farið í það frekar.

Skoðunarlæknir hafi einnig farið yfir andlega færni kæranda. Í spurningalista hafi kærandi hakað við að hann ætti við geðræn vandamál að stríða. Hann hafi tilgreint kvíða og ADHD og þunglyndi. Fram komi á spurningalistanum að kvíðinn og þunglyndið hafi lagast mjög mikið samhliða mikilli vinnu hjá heimilislækni, geðlækni og með sálfræðiviðtölum. Einnig komi fram að kærandi hafi farið í gegnum ADHD teymi LSH og að hann hafi fengið góðan bata af ADHD síðan þá. 

Í andlega hlutanum hafi kærandi fengið stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, kæranda finnist hann oft hafa svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og að hann ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur.

Kærandi geri athugasemdir við nokkur atriði í andlega hlutanum og sé rétt að fara yfir þau.

Getur umsækjandi einbeitt sér að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt: Kærandi haldi því fram að hann hafi þurft að fara hægt í gegnum [nám] og að hann geti ekki haldið athyglinni til enda. Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þetta atriði. Í rökstuðningi skoðunarlæknis komi fram að kærandi sé í [námi] og sé búinn með X ár. Kærandi noti hlustun eins og hann geti þar sem hann eigi erfiðara með að einbeita sér að bókalestri.

Kemur geðrænt ástand umsækjanda í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður: Kærandi haldi því fram að hann hafi reynt að finna sér ný áhugamál, þar á meðal [...] þar sem hann hafi hætt að sinna fyrri áhugamálum. Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þetta atriði. Í rökstuðningi skoðunarlæknis komi fram að í lýsingu á dæmigerðum degi komi fram að kærandi sé nú eitthvað að sinna [...].

Hefur geðshræring eða gleymska valdið óhappi eða slysi á undanförnum þremur mánuðum: Í athugasemdum kæranda komi fram að hann telji að með spurningunni sé ekki spurt um sögu heldur möguleika sem hann telji eiga við um sig, til dæmis vegna yfirliða vegna kvíða og sjálfsvígshættu. Í skýrslu skoðunarlæknis frá X 2017 telji skoðunarlæknir þetta ekki eiga við og í rökstuðningi komi fram að ekki sé saga um það. Rétt sé að taka fram að ekki sé hægt að sjá, miðað við lýsingar kæranda, að hann uppfylli þau skilyrði sem mögulegt sé að fá stig fyrir samkvæmt staðli. 

Þarf að hvetja umsækjanda til að fara á fætur og klæða sig: Í athugasemdum kæranda komi fram að hann telji sig eiga í miklum erfiðleikum með þetta. Í skoðunarskýrslu, dags. X 2017, hafi kærandi ekki fengið stig fyrir þetta. Í rökstuðningi komi fram að kærandi fari á fætur á hverjum morgni. Hann sinni nú [námi] auk þess að hugsa um X börn.

Átti andlegt álag (streita) þátt í að umsækjandi lagði niður starf: Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þetta í skoðunarskýrslu, dags. X 2017. Kærandi segi í athugasemdum sínum að hann hafi hætt vegna verkja, kvíða og þunglyndis og að skoðunarlæknir hafi rangt fyrir sér. Í rökstuðningi skoðunarlæknis komi fram að kærandi hafi hætt vegna líkamlegra einkenna.

Er umsækjandi oft hræddur eða felmtraður án tilefnis: Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þetta í skoðunarskýrslu, dags. X 2017. Kærandi segist í athugasemdum sínum fá regluleg kvíðaköst, nánast daglega, en hafi sagt í skoðunarviðtali að ekki sé lengur að líða yfir hann vegna kvíða. Í rökstuðningi skoðunarlæknis komi fram að kærandi sé ekki lengur að finna fyrir kvíðaköstum.

Forðast umsækjandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi: Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þetta atriði í skoðunarskýrslu, dags. X 2017. Kærandi segi að í raun geri hann það vegna þess að verkefnin muni valda meiri verkjum. Fresti því öllu slíku. Í rökstuðningi skoðunarlæknis komi fram að kærandi sé vel áttaður á sinni getu sem og hamlandi þáttum. Ákveðnir hlutir sem hann sinni ekki mikið, til dæmis á heimilinu, sökum einkenna en lýsi ekki frestunaráráttu.

Valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra: Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þetta atriði í skoðunarskýrslu, dags. X 2017. Kærandi segi að þó að hann hafi sagt skýrt frá sínum málum í skoðunarviðtalinu þá séu venjuleg samskipti sjaldnast í formi viðtals. Kærandi telji sig eiga í erfiðleikum í samskiptum við fólk vegna ADHD, kvíða og þunglyndis. Rökstuðningur skoðunarlæknis sé að kærandi gefi greinargóða sögu í viðtali og að hann segi skýrt frá.

Kýs kærandi að vera einn í sex tíma á dag eða lengur: Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þetta atriði í skoðunarskýrslu, dags. X 2017. Kærandi haldi því fram að hann reyni að vera sem mest einn heima. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segi að kærandi fari út á meðal fólks.

Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis, dags. X 2017, sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Ef skoðunarskýrslan sé borin saman við læknisvottorð sem liggi fyrir í málinu þá sé ekki hægt að sjá ósamræmi á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis. Sé skoðunarskýrslan borin saman við starfsgetumat VIRK, dags. 22. mars 2017, þá sé hún að mestu leyti í samræmi. Þau atriði sem skoðunarlæknir veki athygli á séu meðal annars að í greinargerð frá sjúkraþjálfara komi fram að stoðkerfisskoðun sé einkennalítil og að sálfræðingur VIRK telji að andlegir þættir séu ekki hamlandi hvað atvinnuþátttöku varðar, séu í samræmi við mat Tryggingastofnunar á gögnum málsins. 

Í kæru og öðrum gögnum málsins komi fram ýmsar fullyrðingar kæranda um eigið ástand sem séu ekki studdar með þeim gögnum sem lögð hafi verið fram af kæranda. Kærandi hafi skilað inn talsverðu magni af gögnum með kæru sem hafi ekki áhrif á niðurstöðu Tryggingastofnunar.

Gerðar séu athugasemdir við það að í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 7. nóvember 2017, sé kæranda bent á að hann gæti mögulega átt rétt á endurhæfingu. Tryggingastofnun vilji því taka það fram að þó að stofnunin hafi talið ástæðu til þess að taka kæranda til örorkumats þann X 2017 þá séu gögn í málinu sem bendi til þess að kærandi gæti mögulega leitað sér endurhæfingar. Í því samhengi sé rétt að vekja sérstaka athygli á því úrræði sem að VIRK mæli með sem næstu skrefum hjá kæranda en það sé úrræði sem endurhæfingarlífeyrir hafi verið veittur út á. 

Séu vandkvæði hjá kæranda við að sinna því úrræði þá standi honum önnur úrræði til boða innan heilbrigðiskerfisins sem sé í sumum tilfellum hægt að sinna á endurhæfingarlífeyri.

Að lokum sé tekið fram að Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. X 2017, til grundvallar við örorkumatið. Stofnunin hafi farið yfir hana í ljósi gagna málsins og telji hana í samræmi við þau, eins og fram komi hér að framan.

Tryggingastofnun telji sig ekki geta miðað við þær breytingar sem hafi orðið á frásögn kæranda á nokkrum mánuðum á milli heimsókna til skoðunarlækna. Sérstaklega þegar skoðunarlæknir meti frásögnina ótrúverðuga á grundvelli misræmis sem megi finna á frásögn kæranda um dæmigerðan dag, heilsufari hans og sýnilegri færni, hegðun og skoðunaratriðum.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda um að synja honum um örorkulífeyri en veita honum örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðunin sé byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Telji kærandi að þau gögn sem hafi legið fyrir við örorkumat hans gefi ranga mynd af ástandi hans, þá sé kæranda alltaf frjálst að senda inn nýja umsókn með nýjum gögnum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. nóvember 2017, þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð M, dags. X 2017. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Kvíðaröskun, ótilgreind

Bakverkur, ótilgreindur

Attention deficit hyperactivity disoreder

Deficiency ii (prothrombin)“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„Hér er um að ræða X ára gamlan karlmann sem á að baki langa sögu um um somatiserandi verki í hálsi og herðum vegna kvíðaröskunar. Líklega einhvers konar blönduð mynd af kvíð-presentation og vöðvabólgum. Lenti í óhappi þann X […] Eftir sitja miklir verkir yfir occipital festunni í ofanálag við eldri verki í baki og hálsi. Hefur verið í sjúkraþjálfun meira og minna síðan þá með misgóðum árangri. […]

Var í þjónustu og meðhöndlun hjá VIRK í X fram í X […] Hann er í eftirliti hjá J geðlækni og fer til hans mánaðarlega og er á hinum ýmsu lyfjum frá honum. Hefur verið að taka ýmis ávanabindandi lyf en ég hef reynt að halda utan um þetta. Að öðru leyti sér J um allar hans lyfjagjafir aðrar.

Send var beiðni um starfsendurhæfingu til VIRK 8/2 en hann fékk neitun á þeim forsendum að hans mál séu fyrst og fremst framfærslumál og forsendur fyrir starfsendurhæfingu séu ekki fyrir hendi þar sem hann er of langt frá vinnumarkaði og að VIRK geti ekki tekið við honum sem stendur […] Honum var vísað á P. Ekki verður sér fram á að hann komist þangað á þessum lyfjum sem hann er á.

J geðlæknis hefur séð um hans geðlyfjamál en undirrituð fylgt honum eftir hvað varðar verkjamálin og endurnýjun verkjalyfjana.

Margoft hefur verið reynt að taka hann af þessum lyfjum en ekki tekist. “

Þá kemur fram að kærandi sé á eftirfarandi lyfjum: Concerta, Cymbalta, Buspiron, Gabapentin, Stesolid, Paratabs retard, Imodium, og Oxycontin.

Í læknisvottorðinu kemur fram mat læknis að kærandi sé óvinnufær frá X. Það tímabil var leiðrétt með nýju vottorði M, dags. X 2017, og var breytt í óvinnufærni frá X.

Fyrir lá við örorkumatið mat á raunhæfi starfsendurhæfingar VIRK, dags. 22. mars 2017, þar sem segir að kærandi hafi verið greindur með kvíðaröskun, truflun á virkni og athygli, ótilgreindan bakverk og arfgengan skort annarra storkuþátta. Í niðurstöðum segir :

„Heilsubrestur sem hefur áhrif á starfsgetu einstaklings er til staðar.

Ekki er talið er að starfsendurhæfing geti bætt færni einstaklings og þar með aukið líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þættir sem hafa áhrif á færni einstaklings eru: Líkamlegir þættir, geðrænir þættir, félagslegir þættir

Starfsendurhæfing er ekki talin raunhæf.“

Í rökstuðningi segir meðal annars svo:

„Hans helstu einkenni eru stoðkerfisverkir, einkum frá baki og hálsi, orkuleysi, þreyta, minnkuð hreyfifærni, ásamt skertu þoli og svefnvandamáli. Einnig óróleiki, kvíði og þunglyndi. Skorar hátt á öllum kvörðum, bæði er mæla líkamlega þætti og sérstaklega þá þá andlegu. Samkvæmt GAD-7 kvíðakvarðanum er færni skerðing nokkur og skv. PHQ-9 þungyndiskvarðanum og PDQ verkjakvarðin er mikil færniskerðing. Á í miklum erfiðleikum með flest það sem spurt erum í skema um eigin getu. Sem dæmi á hann í vandamálum, með athygli, virkni sem og að geta lært nýja hluti. Eins stórt vandamál með minni og að halda athygli yfir daginn. Þá á hann í vandræðum með hreyfingu, að lyfta þungu og að hafa almennt líkamlegt úthald yfir daginn. Einnig er aðlögunarhæfni og samskiptaeiginleikar ekki sterkasta hlið viðkomandi. Telur vinnugetu vera litla sem enga í dag og hefur litla trú á að það breytist á næstu mánuðum.

Við skoðun er hann rúmlega X kk sem er heldur í yfirvigt, er X kg og X cm á hæð, nokkuð sem gefur BMI upp X. Er með vissa verkjahegðun í viðtali. Stífur og stirður í hreyfingum. Gengur þó óhaltur. Sæmilegar hreyfingar í öxlum og mjöðmum. Með skerta hreyfigetu í vi. vísifingri eftir slys. Mjög skert hreyfigeta í öllum hryggnum, verstur í hálshrygg og mjóbaki. Eina 30-40 cm vantar upp á að fingur nemi við gólf. Hann er stífur og aumur yfir vöðvum í hálsi og herðum, niður eftir paravertibral vöðvum, út í herðablöð og niður á festur á crista. Laseque er neg, en fær verk í mjóbak við að lyfta upp fótum. Reflexar eru symmetriskir og jafnvægi er eðlilegt. Hann er snyrtilegur og er vel áttuð á stað og stund, sem og eigin persónu. Kemur vel fyrir og gefur skýra og greinagóða sögu. Góður kontakt en geðslag virðist aðeins lækkað. Með kvíðaeinkenni og ekki merki um geðrof. Gott innsæi í sín mál.

Niðurstaða spurningalista og niðurstöður skema um eigin getu eru nokkuð samhljómandi með það sem kemur fram í viðtali og skoðun. […] Var hjá Virk X fékk þá m.a. sálfræðitíma og sjúkraþjálfun en fór síðan í fullt nám á  B. Meðferðarheldni var ekki nógu góð og var strax þá búið að varpa upp að þverfaglega nálgun á P sé það  sem liggi beinast við að gera næst og er ég því algjörlega sammála. Framfærslumál er stórt eða stærsta málið hér. Hann kemur [...] og fer einnig í mat hjá sálfræðing og sjúkraþjálfa og munum svo taka ákvörðun um framhaldið. Eftir mat þeirra erum við sammála um að ekki séu forsendur fyrir starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti. Sálfræðingur metur að geðrænir þættir séu ekki hamlandi hvað varðar nám eða starf og sjúkraþjálfi telur að Virk hafi ekki frekari úrræði en nú þegar eru til staðar.

Ekki eru forsendur fyrir starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti þar sem hann er of langt frá vinnumarkaði og hér þarf heilbrigðiskerfið að gera betur áður en Virk getur tekið við keflinu.“

Í klínísku mati Q sálfræðings segir:

„[…] Forsaga hans er mjög lituð af [...] flúið eigin líðan í gegnum árin þar til hann komst í þrot X. […]

Samkvæmt greiningarviðmiðunum MINI uppfyllir A skilmerki fyrir:

-Ævireynsla af geðlægð. Uppfyllti skilmerki fyrir geðlægð á árunum [...] til [...]. Þá var lyfjum breytt svo líðan fór að lagast smám saman. Á þunglyndistímbilunum var A með mjög neikvæðar hugsanir í eigin garð. Fannst vera einskis virði og var stútfullur af niðurrifshugsunum. Átti erfitt með að einbeita sér og var dapur í lund.

- Almenn kvíðaröskun. Kvíðinn var mjög mikill og almennur í kringum [...]og fram til [...]. Upplifir sig mun betri af kvíðanum í dag.

Til að fá nánara mat á líðan og persónugerð A svaraði hann PAI persónuleikaprófinu. Hann tók afstöðu til allra staðhæfinga persónuleikaprófsins. Það var gott samræmi í svörum hans en sterk tilhneiging til sjálfsfegrunar. A viðurkennir ekki breyskleika í eigin fari sem flestir kannast við að einhverju marki. Hann virðist því vera tregur til að viðurkenna veikleika hjá sér og gæti því gert lítið úr vanlíðan sinni.

Aðeins einn af kvörðum persónuleikaprófsins var yfir klínískum mörkum eða líkömnunarkvarðinn (somatization). Þetta samræmist fyllilega umkvörunum A en hann telur andlega líðan sína góða í dag en líkamlega stöðu mjög slæma. Honum finnst hann eiga erfitt með að ráða við verkefni dagslegs lífs út af heilsufari sínu sem hann telur verið flókið og erfitt meðhöndlunar. Svörunarmynstrið samræmist bæði hugbrigðaröskun (conversion disorder) og líkömnunarröskun (somatization disorder).

Sé litið til persónugerðar A þá virðist hann vera hvatvís og áhættusækinn. Hann er mjög pragmatískur að eðlisfari og gæti birst öðru fólki á ósympatískan hátt. Ákveðnir þættir sem benda til andfélagslegrar persónuleikaröskunar.

Áhugahvöt A er fremur lítil gagnvart andlegri vinnu þar sem hann sér ekki ástæðu til mikilla breytinga þar á.

Að framansögðu er það mat undirritaðs að andleg líðan sé ekki hindrun fyrir atvinnuþátttöku. Það eru reyndar sterkar vísbendingar í þessum mati til erfiðleika í persónugerð A en engin úrræði á vegum VIRK sem henta til að mæta þeim vanda.“

Í klínísku mati K sjúkraþjálfara segir:

„A er með stoðkerfiseinkenni í mjóbak og á háls- og herðarsvæði. Hann er með léttu hreyfiskerðing í hálsinni og mjóbaki. Er með spennu í bakvöðvum. Er með óstöðugleika í hálsi og mjóbaki. Kvartar sjálf um miklu verkir sem er erfitt að framkalla í skoðun. Hann hefur erfiðleika með að keyra til og frá sjúkraþjálfara og versnar þá yfirleitt aftur. Með að fara í sjúkraþjálfun hefur þannig lítil árangur. Mæli með því að fá gott æfingarprogram frá sjúkraþjálfara svo hann getur gert æfingar heima. Einnig er nauðsynlegt að bæta sjálfur gönguþol. Hafa samband við heimilislæknirinn til að fá hreyfiseðill fyrir hann. Tel endurhæfing ekki raunhæf eins og staðan er í dag.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða mikla verki og kvíðaröskun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann fái fljótt verki, sérstaklega í háls, herðar, upphandleggi og bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann finni til í baki og þurfi að styðja sig við eitthvað, annars versni hann mikið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hann þurfi að styðja olnboga við hné (læri). Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann stífni fljótt upp í hálsi, herðum og öðrum vöðvum þar í kring. Einnig versni hann fljótt í baki og finni til. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann geti gengið í um það bil 20 mínútur án þess að versna. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að ef hann sé slæmur í bakinu, til dæmis ef hann hafi ekki beitt þeim aðferðum sem hann hafi lýst, þá geti hann ekki gengið upp stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hann geti takmarkað lyft höndum, til dæmis að taka upp úr uppþvottavél o.s.frv. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það sé erfitt að lyfta og erfiðara eftir því sem tiltekinn hlutur sé þyngri. Það sé auðveldara að bera en það fari mikið eftir þyngd, gripi og dagsformi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að þegar hann sé mjög slæmur af verkjum geti hann varla talað. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að hann forðist öll hljóð þegar hann sé mjög slæmur af verkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að hann hafi einu sinni misst meðvitund í kvíðakasti [...]. Hann svimi vegna verkja og í hlutfalli við verkina. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hann sé með kvíða, ADHD og þunglyndi. Kvíðinn og þunglyndið hafi lagast mjög mikið samhliða mikilli vinnu hjá heimilislækni, geðlækni og með sálfræðiviðtölum. Hann hafi farið í gegnum ADHD-teymi LSH og hafi fengið góðan bata af ADHD síðan þá.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, áhugaleysis eða sinnuleysis. Kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hann áður en hann varð veikur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir atferli kæranda í viðtali þannig í skýrslu sinni:

„Telst með eðlilegt geðslag en lýsir ákveðnu vonleysi og lífsleiða. Kveðst hafa verið með sjálfsvígshugsanir nýlega en telst ekki vera í sjálfsvígshættu. Ákveðin flatneskja til staðar í frásögn og á tíðum mótsagnarkennd hegðun. Ákveðið misræmi til staðar í frásögn og færni.

Er metið í viðtali að ekki séu ranghugmyndir til staðar.

Er snyrtilegur til fara og vel til hafður. Lítur vel út og ekki að sjá áberandi þreytumerki.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Eðlilegt holdafar.

Kemur gangandi í skoðun, göngumunstur eðlilegt. Sest í stól og situr í honum án sjáanlegra vandkvæða í viðtali, er ekki að breyta um stöður. Stendur upp úr stól og getur gert það án stuðnings. Gengur upp og niður stiga án stuðnings. Gengur á tám og hælum. Sest áhækjur sér og stendur upp aftur án stuðnings og af öryggi. Lyftir höndum upp fyrir höfuð og setur þær aftur á hnakka og aftur fyrir bak án vandkvæða. Klemmupróf og tendinitapróf neikvæð.

Það vantar um 30 cm upp á að fingur nái í gólf. Hálshreyfingar góðar en kvartar fyrir ertanleika við hreyfingar íhálsi, fer varlega.

Eymsli paraspinalt í hálsi sem og yfir sjalvöðvum beggja vegna. Einnig eymsli á milli herðablaðanna. Eymsli iliolumbalt beggja vegna og upp paraspinalt. Engin eymsli yfir mjaðmasvæði.

Góðar hreyfingar í mjöðmum beggja vegna, SLR 90/90 en kvartar um verki í mjóbaki þegar fóturinn er látinn síga niður.

Taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er í eftirliti hjá geðlækni. Það kemur fram í vottorði að hann hefur verið að taka ýmis ávanabindandi lyf sem reynt hefur verið að taka hann af án árangurs. Er auk þess greindur með kvíða, þunglyndi og ADHD samkvæmt gögnum. Í greinargerð frá VIRK telur sálfræðingur að andlegir þættir séu ekki hamlandi hvað atvinnuþátttöku varðar.“

Þá segir meðal annars í athugasemdum skoðunarlæknis:

„Matsmaður vill koma því á framfæri að ákveðins ósamræmis gætir á hans færnilýsingu og það sem kemur fram í skoðun.“

Skýrsla L skoðunarlæknis liggur einnig fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti kærandi ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Skoðunarlæknir telur að geðshræring eða gleymska hafi valdið óhappi eða slysi á undanförnum þremur mánuðum. Að mati skoðunarlæknis þarf að hvetja kæranda til að fara á fætur og klæða sig. Að mati skoðunarlæknis valda geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf kæranda. Að mati skoðunarlæknis verður kærandi oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis valda geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára karlmaður, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hann er X cm, X kg, BMI 27,5. Göngulag er eðlilegt og göngugeta virðist góð, sennilega bæði á jafnsléttu og í stigum. Hann er stirður í mjóbaki og vantar um 30 cm upp á að ná niður í gólf í frambeygju með bein hné. Stendur upp af stól og fer niður á hækjur og upp aftur án stuðnings nema við eigið vi. læri. Hálshreyfingar eru dálítið skertar í bæði snúningi og halla til vi. miðað við hæ. Hann vantar um 20° í hæ. öxl og 15° í vi. upp á fulla abduction. Hann lyfti upp 2 kg lóði í viðtali auðveldlega með hvorri hendi sem er. Hann er aumur í vöðvum og vöðvafestum í hálsi og herðum og hnakka, og niður eftir baki.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um erfiða æsku, ýmis félagslega vandamál, þ.m.t. fjárhagserfiðleika, króniska verki vegna afleiðinga slysa, mikla ofvirkni um tíma. Hann var greindur með ADHD og settur á lyf. Seinna greindur með mikinn kvíða, þunglyndi, áfallastreituröskun og aftur með ADHD, þá af ADHD-teymi Geðdeildar Lsp. Er í meðferð hjá geðlækni og heimilislækni og tekur mikið af vímugefandi, sterkum verkjalyfjum og geðlyfjum, sem lítið hefur tekist að draga úr notkun á og líka stóran skammt af örvandi lyfi við ADHD, þunglyndislyf, róandi lyf og fleiri geðlyf og lyf fyrir svefn. Í viðtali er hann í andlegu jafnvægi, er vel áttaður, gefur góðan kontakt og góða sögu. Hann kemur vel fyrir. Geðslag er eðlilegt. Engar ranghugmyndir.“

Um atferli í viðtali segir meðal annars svo í skoðunarskýrslu:

„Situr 1.5 klst. á stóli í viðtali og stendur upp x2, en hreyfir sig annars lítið á stólnum. […]

Það er áberandi, að það gætir ýmis misræmis milli sögu A og sýnilegrar færni, hegðunar og skoðunaratriða. Það er líka mikið misræmi milli þeirra svara hans og sögu, sem hann gefur mér nú og þeirra sem koma fram í skýrslu annars skoðunarlæknis TR frá X s.l., en ekkert sérstakt hefur gerst með heilsufar hans á þessum tíma. Mér þykja þetta misræmi og þessar breytingar ekki trúverðugar.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir meðal annars:

„X ára kvæntur karlmaður, sem hefur ekki verið á vinnumarkaði frá X, en verið í [námi] og svo í [námi] með hægum framgangi, […] Hann hefur sögu um erfiða æsku, ýmsan félagsvanda […] [A]far ofvirkur á köflum, er greindur með ADHD, áfallastreituröskun, þunglyndi, kvíða, svefntruflanir, og slæma, króniska verki eftir slys á stoðkerfi og er í meðferð hjá geðlækni og heimilislækni, og tekur mikið af geðlyfjum í stórum skömmtum og sterk verkjalyf o.fl. Hann er með slæma verki í hálsi og herðum, kvartar undan mjög mismunandi dagsformi, oft slæmu, erfiðleikum við að sitja, standa og gagna vegna verkja og telur sig illa vinnufæran t.d. til tölvuvinnu, en er samt í tölvunni öllum stundum sbr. daglegan dag og er í námi til undirbúnings til [...]!

Hann er með arfgengan [...], en hefur ekki fengið [...]. Hann er með X ára sögu um króniskan niðurgang og tekur lyf við.

Aðalvandi A er félagslegur, þ.e. hann vantar framfærslu til að ljúka námi sínu. Ef hann hefur ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris, mætti kannski líta á nám hans sem starfsendurhæfingu, því honum virðist vera full alvara að ljúka því.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslur matslækna og virt þær í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt fyrri skoðunarskýrslunni er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann fyrir veikindin. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt seinni skoðunarskýrslunni er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni fyrri áhugamálum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðshræring eða gleymska hafi valdið óhappi eða slysi á undanförnum þremur mánuðum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis þarf kærandi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi verði oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda honum of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann fyrir veikindin. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðilum og enn fremur hvort að þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málisns og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Samkvæmt gögnum málsins liggur fyrir að tvö örorkumöt hafa verið framkvæmd hjá Tryggingastofnun ríkisins í kjölfar tveggja skoðana hjá skoðunarlæknum. Fyrra matið var framkvæmt X 2017 í kjölfar skoðunar X 2017 og það síðara X 2017 í kjölfar skoðunar X 2017. Ljóst er að umtalsvert ósamræmi er í framangreindum skoðunarskýrslum, bæði hvað varðar mat á líkamlegri og andlegri færni kæranda. Samkvæmt fyrri skoðunarskýrslunni var líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals samkvæmt staðli og andleg færniskerðing einnig. Aftur á móti var líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals samkvæmt síðari skoðunarskýrslunni og andleg færniskerðing til tólf stiga.

Ljóst er að Tryggingastofnun tók ekki tillit til seinni skoðunarskýrslunnar við gerð hins kærða örorkumats. Í greinargerð stofnunarinnar kemur fram að ekki hafi þótt forsvaranlegt að leggja síðari skoðunarskýrsluna til grundvallar við nýtt mat á örorku kæranda. Það sé mat stofnunarinnar að þær breytingar sem hafi orðið á milli svara kæranda í skoðun skoðunarlækna séu ekki í samræmi við samtímagögn og séu því ekki trúverðugar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að skýrslur skoðunarlækna séu mjög mikilvæg gögn þegar til mats á örorku kemur. Tryggingastofnun verði því að rökstyðja það vel ef víkja eigi frá niðurstöðu skoðunarlæknis. Í því tilviki, sem hér er til skoðunar, liggur fyrir að í síðari skoðunarskýrslunni greinir skoðunarlæknir frá því að ýmiss misræmis gæti á milli sögu kæranda og sýnilegrar færni, hegðunar og skoðunaratriða. Einnig sé mikið misræmi á milli svara hans og sögu sem hann gefi við skoðunina í samanburði við eldri skoðunarskýrsluna en ekkert sérstakt hafi gerst með heilsufar hans á þessum tíma. Fram kemur að skoðunarlækni þyki þetta misræmi og þessar breytingar ekki trúverðugar.   

Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst á að framangreind ummæli skoðunarlæknis hafi gefið Tryggingastofnun tilefni til að gera athugasemd við stigagjöf samkvæmt síðari skoðunarskýrslunni. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin að ekki sé nægilegt að líta á skýrsluna í heild heldur verði að taka afstöðu til þess hvaða þættir hennar séu ótrúverðugir. Meðal annars telur úrskurðarnefndin að gögn málsins gefi til kynna að andleg færniskerðing kæranda sé meiri en lagt var til grundvallar í fyrri skoðunarskýrslu. Í mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. X 2017, segir meðal annars að svörunarmynstur kæranda við PAI persónuleikaprófinu samræmist bæði hugbrigðaröskun og líkömunarröskun. Þá benda ákveðnir þættir til andfélagslegrar persónuleikaröskunar. Þá kemur fram í læknisvottorði M, dags. X 2017, að kærandi hafi verið að taka ýmis ávanabindandi lyf sem ekki hafi tekist að taka hann af. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd ráðið að meiri líkur en minni séu á því að kærandi sé háður þessum lyfjum og að jafna megi því ástandi til þess að vera háður áfengi. Til að leggja mat á slíkt samkvæmt örorkustaðli er spurt hvort viðkomandi drekki áfengi fyrir hádegi. Fyrir það atriði hefði kærandi að mati nefndarinnar getað fengið tvö stig samkvæmt örorkustaðli.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur í ljósi athugasemda skoðunarlæknis í síðari skoðunarskýrslu ekki rétt að leggja hana til grundvallar við örorkumat kæranda. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin að misræmi á milli skoðunarskýrslnanna tveggja og upplýsingar um alvarleg andleg vandamál kæranda gefi tilefni til að meta örorku kæranda á ný samkvæmt staðli. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfyllir skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir