27. janúar 2021

Mál nr. 385/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 385/2020

Miðvikudaginn 27. janúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 7. ágúst 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. maí 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 12. desember 2018, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Heilbrigðisstofnun C. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 16. mars 2020, á þeim grundvelli að bótakrafa vegna meðferðar á vinstra nýra væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Varðandi meðferð kæranda á hægra nýra var það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands leiðréttu ákvörðun sína í málinu með nýrri ákvörðun þann 8. maí 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 13. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. ágúst 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

Á fundi úrskurðarnefndar velferðarmála 11. nóvember 2020 var ákveðið að óska eftir áliti sérfræðings, sbr. heimild 3. mgr. 3. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála nr. 85/2015. Álit sérfræðings barst með bréfi, dags. 4. janúar 2021, og var það sent kæranda til kynningar með bréfi samdægurs

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti sínum samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi ítrekað leitað til lækna á Heilbrigðisstofnun C frá desember 2010 vegna einkenna frá vinstri síðu og niður í nára. Þá hafi hann seinna fengið verki í brjósthol og upp að vinstri öxl. Einkenni hafi ekki horfið og læknar aðeins ávísað honum verkjalyfjum og ofnæmislyfjum. Einkenni hafi haldið áfram og árið 2014 hafi kærandi farið í sneiðmyndatöku. Myndatakan hafi sýnt að nýrnasteinn hafi verið genginn út úr vinstra nýra og stór blaðra hafði myndast. Í kjölfarið hafi kærandi farið í meðhöndlun á Landspítalanum en nýrnasteinn hafi verið það fastur að ekki hafi gengið að fjarlægja hann. Það hafi því verið stungið á nýra og aðgerð gerð í kjölfarið þar sem steinninn hafi verið fjarlægður. Kærandi hafi í kjölfarið fengið sýkingu í nýrað sem hafi síðan verið fjarlægt þann 23. apríl 2014. Í þessu ferli á árinu 2014 hafi kærandi einnig greinst með stein í hægra nýra en sá steinn hafi ekki verið fjarlægður heldur hafi kærandi verið í eftirliti hjá læknum tvisvar á ári. Steinninn í hægra nýra hafi síðan farið af stað í október 2018 og kærandi gengist undir aðgerð þann 30. október 2018.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði meðal annars fyrir líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón sitt megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna meðferðar frá desember 2010 til október 2018 þar sem hann hafi gengið á milli lækna í mörg ár vegna einkenna og blóðprufur verið teknar sem hafi bent til þess að eitthvað væri að nýrunum. Kærandi sé ósáttur við að steinn í hægra nýra hafi ekki verið fjarlægður fyrr en í október 2018 þegar hann hafi farið af stað. Kærandi byggi á því að framangreint ferli, meðferð og afleiðingar hafi haft mikil áhrif á hann. Margvísleg áhrif á heilsu, fjárhag og fleira. Því sé ljóst að hann hafi orðið fyrir líkamstjóni sem sé bótaskylt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi að kærandi hafi í síðasta lagi átt að vera ljóst um tjón sitt í apríl 2014 þegar vinstra nýra hans hafi verið fjarlægt. Því sé krafa um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Heilbrigðisstofnun C í desember 2010 fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem tilkynning hafi borist í desember 2018. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands í ákvörðun sinni að sú meðferð sem kærandi hlaut á árunum 2014 – 2019 vegna nýrnasteina í hægra nýra hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og því sé ekki um bótaskylt atvik að ræða þar sem skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 séu ekki uppfyllt.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu segi að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 1. mgr. 9. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda segi að krafa um skaðabætur fyrnist á fjórum árum frá þeim degi er tjónþoli fékk nauðsynlegar upplýsingar um tjónið og þann sem ábyrgð ber á því eða bar að afla sér slíkra upplýsinga. Þessi grein í lögum um fyrningu kröfuréttinda hafi verið túlkuð á þann hátt að kröfur fyrnist á fjórum árum frá lokum þess almanaksárs, sem kröfuhafi fékk vitneskju um kröfu sína og átti þess fyrst kost að leita fullnustu hennar. Kærandi byggi á því að 1. mgr. 19. gr. skuli túlkuð á sama hátt og 9. gr. laga um fyrningu kröfuréttinda, þ.e. að upphaf fyrningarfrests vegna meðferðar sem hann hlaut á Heilbrigðisstofnun C í desember 2010 hafi byrjað í lok árs 2014. Því hafi hún ekki verið fyrnd þegar Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning þann 12. desember 2018.

Þá fallist kærandi ekki á það mat Sjúkratrygginga Íslands að þeirri meðferð, sem hann hlaut á árunum 2014 – 2016, hafi verið hagað eins vel og unnt var. Kærandi byggi á því að steininn hefði átt að fjarlægja fyrr en október 2018 en allur þessi tími og ferli hafi haft mikil áhrif á heilsu hans og eigi hann enn í dag við einkenni að stríða.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna þeirra sem fylgi kæru, telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem leiddi af meðferð á Heilbrigðisstofnun C í desember 2010 og jafnframt vegna meðferðar á árunum 2014 – 2019 vegna steins í hægra nýra.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að fyrningarregla 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé sérregla og hafi í fjölmörgum úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála ekki verið túlkuð með öðrum hætti en eftir orðanna hljóðan, þ.e. kröfur um bætur fyrnast þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt en ekki frá lokum þess almanaksárs sem kröfuhafi hafi fengið vitneskju um kröfu sína og átti þess fyrst kost að leita fullnustu hennar. Sú túlkun á 1. mgr. 19. gr. sem kærandi vilji að lögð sé til grundvallar sé í samræmi við orðalag 99. gr. umferðarlaga nr. 50/1987. Ef vilji löggjafans hefði staðið til þess að kröfur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu ættu að fyrnast frá lokum þess almanaksárs sem kröfuhafi fékk vitneskju um kröfu sína og átti þess fyrst kost að leita fullnustu hennar, hefði löggjafanum verið í lófa lagið að orða ákvæðið með þeim hætti, enda fordæmi fyrir því í eldri lögum.

Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun. Þar komi meðal annars eftirfarandi fram varðandi forsendur niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands:

„Að mati SÍ má ætla að umsækjanda hafi í seinasta lagi verið tjón sitt ljóst 14. apríl 2014, þegar vinstra nýra hans var fjarlægt. Samkvæmt færslu í sjúkraskrá LSH þann 14. apríl 2014, þá hitti umsækjandi D lækni í febrúar 2014, þá var gert svokallað „nýrnascann“ og gerði niðurstaðan úr rannsókninni það að verkum að ákveðið var að fjarlægja vinstra nýra umsækjanda. SÍ telja að á þeim tímapunkti hafi umsækjanda verið ljóst eða mátt vera ljóst um að hann hefði orðið fyrir tjóni. Í allra seinasta lagi hafi umsækjanda átt að hafa verið það ljóst þegar hann fór í aðgerðina til að láta fjarlægja nýrað. Umsókn umsækjanda barst stofnuninni 12.12.2018. Því liðu meira en 4 ár frá því að umsækjandi vissi eða mátti vita um tjón sitt og þar til að umsókn hans til SÍ barst stofnuninni. Því er er krafa umsækjanda um bætur vegna meðferðar sem hann hlaut á Heilbrigðisstofnun C vegna vinstra nýra fyrnd, skv. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þar sem krafa er fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verður málið ekki skoðað frekar efnislega varðandi umkvartanir umsækjanda varðandi vinstra nýra.

Varðandi umkvartanir umsækjanda vegna meðferðar á nýrnasteinum í hægra nýra þá hafa læknar SÍ skoðað gögn málsins og telja að sú meðferð sem umsækjandi hlaut vegna nýrnasteinanna hafi verið hagað eins vel og unnt var. Mögulegt tjón sem umsækjandi hafi orðað fyrir sé að öllu leiti rakið til grunnsjúkdóms, þ.e. nýrnasteinanna. Gögn málsins sýna að umsækjandi hefur verið í stöðugu og reglulegu eftirliti lækna frá því að nýrnasteinn greindist í hægra nýra á árinu 2014. Því er ekki um bótaskylt atvik að ræða, þar sem skilyrði 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingar eru ekki uppfyllt.“

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar annars vegar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að bótakrafa vegna meðferðar á vinstra nýra sé fyrnd með vísan til 19. gr. laganna. Hins vegar synjun um bætur á grundvelli 2. gr. sömu laga vegna meðferðar á hægra nýra kæranda þar sem henni hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og því sé ekki um að ræða bótaskylt tjón.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt fljótlega eftir að nýrnasteinninn greindist og meðferð vegna hans hófst í maí 2013 og í síðasta lagi þann 14. apríl 2014 þegar vinstra nýra hans var fjarlægt. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við ekki síðara tímamark en 14. apríl 2014. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands þann 12. desember 2018 þegar liðin voru rúmlega fjögur ár og sjö mánuðir frá því að kærandi hefði í síðasta lagi mátt fá vitneskju um hið meinta tjón.

Kærandi byggir á því að 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu skuli túlkuð á sama hátt og 9. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda. Því hafi fyrningarfrestur hafist í lok árs 2014 og krafan ekki verið fyrnd þegar Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda í desember 2018. Samkvæmt 1. mgr. 9. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda fyrnist krafa um skaðabætur á fjórum árum frá þeim degi er tjónþoli fékk nauðsynlegar upplýsingar um tjónið og þann sem ábyrgð ber á því eða bar að afla sér slíkra upplýsinga. Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda segir að hafa megi hliðsjón af 99. gr. þágildandi umferðarlaga nr. 50/1987 en þar kemur fram að allar bótakröfur samkvæmt kaflanum, bæði á hendur þeim sem ábyrgð beri og vátryggingafélagi, svo og endurkröfur vátryggingafélags, fyrnist á fjórum árum frá lokum þess almanaksárs, sem kröfuhafi fékk vitneskju um kröfu sína og átti þess fyrst kost að leita fullnustu hennar.

Samkvæmt skýru ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Ekki verður því fallist á að túlka beri ákvæðið þannig að miða beri upphaf fyrningarfrests við lok þess almanaksárs sem kröfuhafi fékk vitneskju um tjón sitt. Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem 1. mgr. 19. gr. laganna kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna læknismeðferðar vegna vinstra nýra kæranda er því ekki fyrir hendi.

Þá kemur til skoðunar hvort meðferð á hægra nýra kæranda sé bótaskyld samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem rekja megi til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð.

Úrskurðarnefndin aflaði álits E, sérfræðings í þvagfæraskurðlækningum, um meðferð kæranda. Óskaði nefndin meðal annars eftir áliti hans um hvort rannsókn, greining, eftirfylgni og meðferð vegna hægra nýra hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í áliti E vegna þessa álitamáls segir:

„Eins og fram kemur í bakgrunnskafla þessarar álitsgerðar greinist lítil kölkun í hægra nýra með tölvusneiðmynd í maí árið 2013. Frá þeim tíma fer kærandi í reglulegar myndgreiningar, ýmist ómskoðun eða tölvusneiðmynd af hægra nýra. Á tímabilinu frá maí 2013 til 30. október 2018 hefur kærandi farið í a.m.k. 13 myndrannsóknir af hægra nýra og aldrei liðið meira en 9 mánuðir milli rannsókna. Eftirfylgni hefur því verið ítarlegri en ákveðið var árið 2014 en þá var stefnt að árlegu eftirliti.

Frá því í maí 2013 hefur kærandi verið í a.m.k. árlegu eftirlit þvagfæraskurðlæknis, ýmist á Landspítala eða Sjúkrahúsinu á F. Þvagfæraskurðlæknir hefur þá yfirfarið rannsóknarniðurstöður og endurmetið ábendingu fyrir inngripum. Almennt er mælt með að þvagfæraskurðlæknir fylgi eftir steinum í þvagvegum hjá einstaklingum með eitt starfandi nýra. Eru þessar ráðleggingar m.a. að finna í gæðahandbók Landspítala. Í umræddu tilfelli var stefnt að árlegu eftirliti sem er í góðu samræmi við það sem almennt tíðkast.

Auk eftirlits á vegum þvagfæraskurðlækna hefur kærandi á umræddu tímabili leitað til lækna á heilsugæslu vegna ýmissa kvilla, m.a. verkja frá stoðkerfi, þráláts hósta, slímuppgangs frá hálsi og hás blóðþrýstings. Læknar heilsugæslunnar voru vel meðvitaðir um nýrnastein í hægra nýra sem og að kærandi var með eitt starfandi nýra. Þegar grunur um einkenni frá nýrnasteini kom fram var yfirleitt brugðist við með myndrannsókn og/eða blóðrannsókn til frekari greiningar.

Almennt er ekki er mælt með inngripum til að fjarlægja steina í nýrum sem eru minni en 6mm. Eru þessar ráðleggingar að finna í gæðahandbók Landspítalans. Líkt og áður er getið er stærðarmat nýrnasteina ónákvæmara með ómskoðun en tölvusneiðmynd og stærð steinanna oft ofmetin í ómskoðun. Í umræddu tilfelli er það ekki fyrr en 18. maí 2017 að staðfest er með tölvusneiðmynd að steinninn sé yfir þessum stærðarmörkum. Það var því ekki komin ábending fyrir inngripum vegna nýrnasteins í hægra nýra fyrr en á þessum tímapunkti. Þeir meðferðarkostir sem þá komu til greina voru aðallega þrír. Í fyrsta lagi hefði mátt reyna höggbylgjumeðferð á steininn. Í öðru lagi hefði mátt þræða sveigjanlegt speglunartæki um þvagrás upp hægri þvagleiðara og til nýrnaskjóðu og mylja steininn með sérstökum laser. Í þriðja lagi kom til greina að bíða með inngrip á nýrnasteinum og halda eftirfylgni áfram, sk. virkt eftirlit með nýrnasteini. Í umræddu tilfelli varð síðastnefndi kosturinn fyrir valinu. Meðferðarkostirnir þrír hafa allir kosti og galla. Helstu kostir höggbylgjumeðferðar og steinbrots með laser er að sk. steinabyrði í nýra minnkar. Þessar meðferðir leiða þó alls ekki alltaf til þess að nýrað verði steinalaust til lengri tíma. Þvert á móti er það algengt að steinbrot verði eftir í nýra eftir meðferðirnar og jafnvel þó að nýrað verði steinalaust eru miklar líkur á að steinar hefðu myndast aftur. Inngripin hefðu því líklega ekki orðið til þess að hægra nýrað yrði steinalaust til frambúðar. Líkur eru á fylgikvillum við bæði höggbylgjumeðferð og steinbrot með laser. Eftir höggbylgjumeðferð geta steinbrot flust niður í þvagleiðara og orsakað þvagstílfu og bráða nýrnabilun. Enn fremur er hætta á blæðingu við nýra og sýkingu eftir meðferðina. Helstu fylgikvillar steinbrots um þvagrás með laser eru sýking í þvagvegum og blæðingar frá þvagvegum. Alvarlegri fylgikvillar eru fátíðari en ekki útilokaðir. Ber þar helst að nefna þrengingu á þvagleiðara vegna örvefsmyndunar og skaði á þvagleiðara. Kostir við virkt eftirlit með nýrnasteini er að ekki er tekin áhætta á fylgikvillum sem geta fylgt ofannefndum inngripum. Gallar virks eftirlits eru að steinabyrðin helst óbreytt eða eykst þegar frá líður. Sömuleiðis er hætta á að steinar í nýrum færist niður í þvagleiðara og orsaki þvagstíflu en það gerðist einmitt í umræddu tilfelli.

Þar sem meðferðarkostirnir þrír sem nefndir eru hér að ofan hafa allir kosti og galla er meðferðarvalið ekki alltaf einfalt. Í umræddu tilfelli lögðu þvagfæraskurðlæknar reglulega mat á nýjustu rannsóknarniðurstöður og endurmátu ábendingu fyrir inngripum. Ekkert bendir til að í umræddu tilfelli hafi virkt eftirlit með nýrnasteininum verið síðri meðferðarkostur en höggbylgjumeðferð eða steinbrot með laser.

Eftir að kærandi leitar á heilsugæslu þann 29. nóvember 2018 vegna þvagstíflu í hægri þvagleiðara er brugðist skjótt við með viðeigandi hætti. Daginn eftir er búið að þræða inn nýrnaskjóðulegg hægra megin og þannig losa um þvagstíflu sem hefði getað leitt til varanlegra skemmda á nýrnavef. Í framhaldinu fer kærandi síðan í viðeigandi meðferðir til að brjóta niður steininn.

Samantekið er það mat undirritaðs að rannsókn, greining, eftirfylgni og meðferð vegna steins í hægra nýra hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins var eftirlit í samræmi við bestu þekkingu, en ljóst að veikindi kæranda eru og voru flókin og því umtalsverð áhætta sem fylgdi mögulegum meðferðarúrræðum. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd þannig ráðið að rannsóknum og meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

Úrskurðarnefndin aflaði einnig álits E, sérfræðings í þvagfæraskurðlækningum, um hvort komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða meðferðartækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Í áliti hans vegna þessa álitamáls segir:

„Með höggbylgjumeðferð og/eða steinbroti um þvagrás með laser hefði í besta falli tekist að brjóta steininn niður í nægjanlega smá steinbrot sem hefðu skilað sér niður án vandræða. Hins vegar er meðferðarárangur inngripanna ekki öruggur eins og lýst er í svari við spurningu a. Inngripin geta enn fremur valdið meira tjóni en virkt eftirlit ef upp koma fylgikvillar í kjölfar þeirra.“

Samkvæmt gögnum málsins og fyrirliggjandi áliti sérfræðings í þvagfæraskurðlækningum var sú meðferðarleið, sem valin var, eðlileg, en ljóst að áhætta fylgdi henni líkt og öðrum úrræðum. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær því ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða meðferðartækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda verður því ekki heldur reist á 3. tölul. 2. gr. laganna.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefndin aflaði álits E, sérfræðings í þvagfæraskurðlækningum, um hvort tjón hafi hlotist af meðferð eða rannsókn, þar með talin aðgerð, sem ætlað var að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem hafi verið meiri en svo að sanngjarnt væri að sjúklingur þoli það bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í áliti hans vegna þessa álitamáls segir:

„Í kæru til Úrskurðarnefndar velferðarmála kemur fram að kærandi telur sig hafa orðið fyrir líkamstjóni vegna meðferða á nýrnasteini í hægra nýra á árunum 2014-2018 og að allur þessi tími og ferli hafi haft mikil áhrif á heilsu hans og eigi hann enn í dag við einkenni að stríða. Ekki er tilgreint nákvæmlega í hverju líkamstjónið felst, hver einkenni hans eru um þessar mundir eða hve meint tjón er mikið. Ekki kemur fram í sjúkraskrám upplýsingar um fylgikvilla eftir þær meðferðir sem hann hefur fengið á þessu árabili. Ekkert bendir til að um sjaldgæfan fylgikvilla sé að ræða. Fram kemur í sjúkraskrám að kærandi hefur fundið fyrir verk í hægri síðu og baki sem er misslæmur. Steinar í þvagvegum hægra megin geta gefið einkenni með verk í hægri síðu og/eða baki og þá sérstaklega ef um stein í þvagleiðara er að ræða. Annað í heilsufari kæranda getur þó jafnframt skýrt einkennin, ber þar helst að nefna stoðkerfisverki. Það er því umdeilanlegt hvort einkenni séu frá steinum í þvagvegum eða af öðrum orsökum.

Blóðprufuniðurstöður sýna fram á að nýrnastarfsemin hefur ekki breyst varanlega frá árinu 2010. Meðferðir og eftirlit á árunum 2014-2018 virðast þannig ekki hafa haft varanleg áhrif á nýrnastarfsemi kæranda.

Grunnsjúkdómur kæranda er endurtekin myndun nýrnasteina. Sjúkdómurinn mun líklega krefjast reglulegs eftirlits til frambúðar og endurtekinna inngripa til að minnka steinabyrði. Í fyrirliggjandi gögnum er ekkert sem bendir til að meðferðir, meðferðarval, tímasetning meðferða eða rannsóknir vegna sjúkdómsins hafi leitt til líkamstjóns. Mögulegt tjón sem kærandi telur sig hafa orðið fyrir má að öllum líkindum rekja til grunnsjúkdómsins.“

Samkvæmt gögnum málsins og fyrirliggjandi áliti sérfræðings er ekkert sem bendir til að tjón hafi hlotist af meðferð, rannsókn eða öðrum fylgikvilla. Að mati úrskurðarnefndinnar er tjón kæranda að rekja til grunnsjúkdóms og var ekki óvænt. Af þeirri ástæðu telur úrskurðarnefnd að bótaskylda sé ekki til staðar samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson