Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 10/2021

Fimmtudaginn 6. maí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. janúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. nóvember 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 26. október 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. nóvember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2021. Með bréfi, dags. 11. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Gerð er sú krafa að kærandi fái örorkubætur frá Tryggingastofnun til að geta fjármagnað sálræna meðferð og að hann komist í endurhæfingu hjá VIRK.

Í kæru er greint frá því að kæranda hafi verið synjað um endurhæfingu hjá VIRK, aðallega vegna geðræns vanda, og honum hafi verið synjað um örorkubætur hjá Tryggingastofnun þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Tryggingastofnun hafi bent kæranda á að hægt væri að sækja um endurhæfingarlífeyri ef hann væri í endurhæfingu en honum hafi verið synjað um hana.

Tryggingastofnun hafi einnig bent kæranda á að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu. Það hafi kærandi gert og hafi læknirinn sagt að það eina sem hann gæti gert væri að sækja um hjá VIRK aftur en annars væri ekkert meira sem hann gæti gert. Nú hafi kæranda verið synjað hjá VIRK tvisvar.

Lífeyrissjóðirnir hafi samþykkt örorkubætur en þar sem hann hafi verið frá vinnu í meira en áratug séu þær lágar og þær komi til frádráttar á félagslegum bótum B svo að kærandi hafi ekkert meira á milli handanna þrátt fyrir það.

Kærandi sé með margþættan stoðkerfisvanda eftir slys 2009 sem Tryggingastofnun hafi læknisvottorð um og geðrænu vandamálin hafi hann fengið í kaupbæti í fyrrnefndu slysi.

Kærandi hafi beðið lækninn, sem hafi sótt um örorkuna fyrir hann, um að senda sér afrit af vottorðinu sem hafi farið með umsókninni en hann hafi ekki fengið það.

Kærandi hafi ekki getað sótt skjal með svarinu frá VIRK á Mínum síðum en fyrir neðan sé afrit af textanum eftir að honum hafi verið hafnað í annað sinn en önnur svör hafi ekki verið lengur að finna þar:

„Staða máls: Hafnað

Ástæða: Meðferð og greining innan heilbrigðiskerfis er ekki lokið. Inntökuteymi VIRK vísar frá beiðni um starfsendurhæfingu. Tilvísandi læknir lýsir niðurstöðum myndgreininga ítarlega. Þar sem um flókinn samsettan vanda er að ræða með töluverðum geðrænum einkennum, er ljóst að ýmsir aðrir þættir vega mun þyngra. Vísum í mat hjá lækni og sálfræðingi VIRK frá því í júní 2020. Þar segir m.a.: Með tilliti til langvarandi og samsettra einkenna sem eru af andlegum og líkamlegum toga auk þeirra vandræða sem hann lýsir við að uppfylla kröfum annarra er ekki talið að A geti nýtt sér starfsendurhæfingu á þessum tímapunkti. Starfsendurhæfing og þar með þjónusta hjá Virk talin óraunhæf, mælt er með ítarlegri uppvinnslu innan heilbrigðisþjónustu, t.a.m. þunglyndi og kvíðateymi (ÞOK teymi) á geðsviði LSH. Það verður ekki séð að þessar forsendur hafi breyst.“

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 26. október 2020. Með ákvörðun, dags. 16. nóvember 2020, hafi örorkumati verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í fjóra mánuði fyrir tímabilið 1. júní 2020 – 30. september 2020.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 16. nóvember 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 26. október 2020, spurningalisti, móttekinn 26. október 2020, læknisvottorð C, dags. 29. september 2020, og starfsgetumat VIRK, dags. 16. júní 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 29. september 2020.

Í starfsgetumati frá VIRK, dags. 16. júní 2020, komi fram að vinnusaga síðustu ára sýni að líkamlegir þættir takmarki val á atvinnu en ekki atvinnuþátttöku í sjálfu sér. Með tilliti til langvarandi og samsettra einkenna sem séu af andlegum og líkamlegum toga, auk þeirra vandræða sem hann lýsi við að uppfylla kröfur annarra, sé ekki talið að kærandi geti nýtt sér starfsendurhæfingu á þessum tímapunkti. Starfsendurhæfing og þar með þjónusta hjá VIRK sé óraunhæf á þessum tímapunkti. Mælt sé með ítarlegri uppvinnslu innan heilbrigðisþjónustu, til að mynda þunglyndis- og kvíðateymi (ÞOK teymi) á geðsviði LSH.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 23. nóvember 2020

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli.

Þá skal að lokum ítrekað að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda, auk þess sem óvinnufærni ein og sér eigi ekki endilega að leiða til örorkulífeyris hjá Tryggingastofnun.

Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin, sem kærð hafi verið í þessu máli, hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. nóvember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 29. september 2020. Í vottorðinu er greint frá því að kærandi sé nýr sjúklingur C. Eftirfarandi sjúkdómsgreiningar eru tilgreindar í vottorðinu:

„[Verkir

Slitgigt, ótilgreind

Spondylolisthesis

Brjósklos í baki

Attention deficit hyperactivity disorder]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Hefur verið greindur með ADHD hjá D. Saga um steranotkun [...] og kannabis eftir slysið en er hættur því. Meðferð við ADHD gagnaðist ekki.

Hann datt að mestu út af vinnumarkaði upp úr slysi [...] 2009. Þreyta, verkir o.sfrv.

Skv nótum D og öðrum nótum sem finnast í sögu, er hann með starfrænan vanda, fibromyalgiu, aukið verkjanæmi, þolir illa álag, upplifir streitu. Talin vera með ADHD og reynd meðferð en ekki gagnast, aukaverkanir. Er ekki í þjálfun á vegum sjúkraþjálfara en gerir daglegar æfingar í líkamsræktarsal, hjóla, synda.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kk, menntaður X og X. Slys við X 2009, áverki á hrygg og kjölfar þess króniskir verkir og önnur einkenni. Verkir frá hálshrygg, brjósthrygg og lendhrygg. Leiðniverkir í handleggi, fingur og ganglimi, stundum dofi og brunatilfinning. Misslæm einkenni, var verstur á árunum eftir 2009, skánaði tímabundið og var að starfa við X [...] þar til í nóvember 2019 þegar hann missti vinnuna. Mikil einkenni s.l ár, starfsorka orðin lítil í nóv 2019.

Hann fór nýlega í skoðun hjá taugalækni (E) og taugaskoðun kom algerlega eðlilega út. E sendi hann samt sem áður í MRI af öllum hryggnum, niðurstaðan sýndi m.a mikið slit, brjósklos og spinal stenosu og skýrir það að mörgu leyti verkjavandamálið. Einnig sást fyriferð í hryggnum sem þarf að fylgja eftir, sjá neðangreint MRI svar.

Niðurstaða MRI 02.sept 2020:

- Vaxandi slitbreytingar í hálshrygg C5-6 og C6-7, ekki mænugangaþrengsli en rótargangaþrengsli.

- Í brjósthrygg tilkomin veruleg mænugangaþrengsli vegna brjóskloss Th10-11 og tilkomin lytisk lesion í vinstra umfangi liðbolsins Th10. Þessa breytingu þarf að skoða nánar, mælt með TS rannsókn.

- Í lendhrygg eru nú miklar slitbreytingar, veruleg versnun frá því sem var. Spondylolysa L5, skrið og kröftug rótargangaþrengsli vinstra megin. Vægari breytingar á öðrum liðbilum.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Neðangreind skoðun taugalæknis 20.08 2020:

Framkvæmd er skoðun og er hann mjög sterkbyggður, skoðun á höfuð og hálssvæði er eðlileg. Taugaskoðun sem er ítarleg, fellur innan eðlilegra marka með aukin kraft, góða samhæfingu og jafnvægi, eðlilega skynjun nema væga skynminnkun lateralt á vinstri jarka, reflexar eðlilegir og neg babinski. Kraftur í interosseus vöðvum og skynjun í höndum eðl.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Um horfur á aukinni færni segir:

„Nýlega tilvísun í geðteymi G en hafnað meðferð þar á þeim grunni að geðræn vandamál séu ekki alvarleg. Sömuleiðis hafnað umsókn um endurhæfingu í VIRK, ástæðan aðallega sú að hann telur sig ekki getað unnið í umhverfi þar sem hann þarf að fara eftir föstum reglum og rútínu sem hann stjórnar ekki sjálfur, verður að sögn slæmur í skapi og stundum ógnandi í nærveru“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Skv nýlegri segulómskoðunarrannsókn á hrygg eru til staðar sjúklegar breytingar sem skýra verkjavandamál. Engin endurhæfing verið reynd hingað til og kemur það til fyrst og fremst af afstöðu sjúklings.

Biður undirritaðan að sækja um örorkumat þrátt fyrir að endurhæfing sé ekki reynd.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 13. janúar 2020, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Verkir

Fibromyalgia

Attention deficit hyperactivity disorder“

Um nákvæma lýsingu á tildrögum, gangi og einkennum sjúkdóms segir:

„A er X. Hefur starfað sem slíkt síðan 2010. Hætti að vinna í október 2019. Ástæða [...] vegna kannabis. Hann hefur notað kanabis í 11 ár . [...]. Hefur verið etrú síðan áramót. Hefur notað kanabis til að draga úr reiðiskast. Fljótur að missa sjórn.

Hefur verið með verki í hnakka, bruna tilfiningu í andliti og í augum, verkir í mjóbaki og dofa í höndum og tám . Stífur í gagnaugu. Hann hefur verið hjá D í greiningu mtt ADHD. Niðurstaða væntanlega í næstu dögum. Er grunnaður um ADHD. [...] hefur sótt um styrk frá B til að geta haft pening fyrir mat. Hann sefur illa . D geðlæknir hans mæli með að prófa Quetiapin 25 mg 1x1 , Melatonin. Hann var að stunda [...] [...]“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 16. júní 2020, segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Líkamlegir þættir hafa verið hindrandi fyrir viss störf frá árinu 2009 en hafa heldur skánað ef eitthvað er frá því sem verst var. Vinnusaga síðustu ára sýnir að líkamlegir þættir takmarka val á atvinnu en ekki atvinnuþátttöku í sjálfu sér. Með tilliti til langvarandi og samsettra einkenna sem eru af andlegum og líkamlegum toga auk þeirra vandræða sem hann lýsir við að uppfylla kröfur annara er ekki talið að A geti nýtt sér starfsendurhæfingu á þessum tímapunkti. Starfsendurhæfing og þar með þjónusta hjá Virk talin óraunhæf, mælt er með ítarlegri uppvinnslu innan heilbrigðisþjónustu, t.a.m. þunglyndi og kvíðateymi (ÞOK teymi) á geðsviði LSH.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja, einnig greinir hann frá vandamálum með sjón og meðvitundarmissi eftir slys 2009. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hann sé með áfallastreituröskun og eigi til við áreiti að skynja umhverfið og fólk í því sem óvinveitt og verði hann þá stífur eða agressívur í framkomu. Einnig greinir hann frá ADHD, kulnun, síþreytu,verkjatengdu þunglyndi og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hefur verið í endurhæfingu í fjóra mánuði, eða frá 1. júní 2020 til 30. september 2020. Í læknisvottorði C, dags. 29. september 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Þá segir að G og VIRK hafi hafnað meðferð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé óraunhæf en ekki verður dregin sú ályktun af starfsgetumatinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður hvorki ráðið af læknisvottorði C né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í fjóra mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekar endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. nóvember 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir