Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 67/2022

Miðvikudaginn 9. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 27. janúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. desember 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 29. nóvember 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. desember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. janúar 2022. Með bréfi, dags. 31. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 21. febrúar 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Greint er frá því í kæru að kærandi hafi ákveðið í annað skipti að kæra ákvörðun Tryggingastofnunar.

Til að gera langa sögu stuttu hafi kærandi verið óvinnufær eftir [slys] árið 2015. Í kjölfar slyssins hafi hann meðal annars verið í endurhæfingu á eigin vegum í um 14 mánuði hjá sjúkraþjálfara. Hann hafi reynt að vinna með breyttu sniði sem hafi ekki gengið upp vegna líkamlegs ástands. Í byrjun árs 2020 hafi kærandi reynt að komast á endurhæfingu með aðkomu VIRK en það hafi ekki verið talið raunhæft og honum hafi verið bent á að sækja um örorku. Tryggingastofnun hafi synjað umsókn hans um örorku vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Kærandi hafi kært ákvörðunina til úrskurðarnefndarinnar í október 2020.

Kærandi hafi komist að hjá VIRK og verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2021 og fram að áramótum 2021 og 2022. Í X 2021 hafi kærandi lent í bílveltu sem hafi gert líkamlegt og andlegt ástand hans enn verra. Ráðgjafi hans hjá VIRK hafi í kjölfarið viljað fá mat læknis á raunhæfi endurhæfingar. Niðurstaða matsins hafi verið sú að endurhæfing væri ekki raunhæf og því hafi kærandi sótt um örorku. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki talin ekki fullreynd, þrátt fyrir tvö endurhæfingartímabil, annað á eigin vegum og hitt með aðkomu VIRK, mat tveggja óháðra lækna og læknis á vegum VIRK á því að endurhæfing væri fullreynd og ekki talin raunhæf.

Kærandi fari fram á að fá úr því skorið hvort niðurstaða stofnunarinnar eigi við rök að styðjast.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir spurningalisti, dags. 1 desember 2021, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 13. desember 2021, læknisvottorð, dags. 25. nóvember 2021, og umsókn, dags. 29. nóvember 2021.

Umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi, dags. 30. desember 2021, þar sem vísað hafi verið til 18. gr. laga um almannatryggingar um að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Í gögnum málsins komi fram upplýsingar um stoðkerfiseinkenni eftir slys. Einnig sé getið um geðrænan vanda. Upplýst sé að einkenni hafi versnað eftir bílveltu […] 2021. Einnig standi til aðkoma geðlæknis vegna ADHD greiningar. Þá hafi VIRK starfsendurhæfing vísað umsækjanda í heilbrigðiskerfið til frekari rannsókna. Að mati Tryggingastofnunar sé meðferð/endurhæfing ekki fullreynd og sé þá ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi þann 9. febrúar 2021 í máli nr. 548/2020 staðfest synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um örorkulífeyri. Af hálfu stofnunarinnar hafi sú ákvörðun verið byggð á því að enn væri hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Meðal annars hafi verið horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda væri, aldurs, starfssögu og þeirra endurhæfingarúrræða sem í boði séu. Einnig hafi verið horft til þess að kærandi hafði á þeim tíma ekki verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni. Tryggingastofnun hafi því vísað kæranda til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem í boði væru. 

Á meðan á meðferð kærumálsins fyrir úrskurðarnefnd hafi staðið hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri þann 20. desember 2020. Sótt hafi verið um afturvirkar greiðslur frá 31. desember 2018. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. janúar 2021, með þeim rökum að óljóst væri hvort hann hefði tekið þátt í starfsendurhæfingu á umbeðnu tímabili. Þá hafi fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun ekki þótt vera nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu hans á vinnumarkað.

Ný umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið lögð fram þann 21. apríl 2021 sem hafi verið samþykkt með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. apríl 2021, í sex mánuði frá 1. apríl 2021 til 30. september 2021. Þann 23. júlí 2021 hafi umsókn um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris verið samþykkt fyrir tímabilið 1. febrúar 2021 til 31. mars 2021. Að síðustu hafi umsókn um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt þann 8. október 2021 fyrir tímabilið 1. október 2021 til 31. desember 2021. Samkvæmt framansögðu hafi kærandi fengið endurhæfingarlífeyri greiddan í samtals 11 mánuði.

Vegna framkominnar kæru hafi Tryggingastofnun farið á ný yfir gögn sem hafi legið til grundvallar synjun á umsókn kæranda þann 30. desember 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 25. nóvember 2021.

Eins og fram komi í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. desember 2021, hafi VIRK starfsendurhæfing vísað kæranda í heilbrigðiskerfið til frekari rannsókna. Að mati Tryggingastofnunar sé meðferð/endurhæfing ekki fullreynd og sé þá ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hans samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Ekki sé útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði sem stuðlað geti að starfshæfni hans. Á grundvelli laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Kærandi hafi nýtt sér 11 mánuði af þeim rétti.

Grundvöllur endurhæfingarlífeyris sé að endurhæfingaráætlun liggi fyrir sem taki mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða hann við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Heimilt sé að ákvarða endurhæfingarlífeyri þegar endurhæfing felist í lyfjameðferð og/eða annarri sjúkdómsmiðaðri meðferð vegna alvarlegra sjúkdóma að því tilskildu að markmið slíkrar meðferðar sé að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. desember 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 25. nóvember 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Lumbago chronica

Myalgia

Verkur í lið

Tognun og ofreynsla á lendhrygg]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Í 2015 lenti A í [slysi]; […]. […] -- fór í tryggingarmál og allt þess helsta. Fór í rannsóknir og til bæklunarlæknis, var í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara í rúmlega ár.

Hefur aldrei verið "góður" eftir þetta slys og þessa endurhæfingu.

Verkjaður í mjóbaki aðalega en einnig öxlum og herðum. Stanslausir verkir í þessum stöðum, er verri hægra en vinstra megin.

Almennir stoðkerfisverkir í efri hluta líkamans. Mikil vöðvabólga og höfuðverkir sem fylgikvillar.

Vann í tæplega 1.5 ár eftir slysið; tók við sem verkstjóri og fór þá úr líkamlegri vinnu í meira stjórnun og skipulag. Hætti þar formlega [2017]. Hefur reynt að taka að sér litla verktakavinnur, keyra og þess háttar. Vann í nokkra mánuði hjá […] að keyra […] en hætti því fljótlega vegna fæðingaorlofs og vegna verkja.

Var metinn af C í 2020 og talið að endurhæfing væri óraunhæf. TR vildi þrátt fyrir þetta að endurhæfing yrði reynd.

Hefur verið í endurhæfingu hjá VIRK síðan 01/02/21, aðallega sjúkraþjálfun og sálfræðimeðferð. Einnig á lyfjameðferð við þunglyndi og kvíða sem hefur versnað samhlíða hans líkamlegum kvillum.“

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Lendir síðan í bílveltu í byrjun X 2021 þar sem hann fær áverka á bak, háls, öxl og vi. hné. CT trauma scan kom eðlilega út. Er með versnandi verki eftir þetta og er hans ástand orðið þannig að endurhæfing er ekki raunhæf.

Verkir í háls, herðum, mjóbaki, vi. hné. Einnig höfuðverk og sjóntruflun sem stafar frá þessu. Svefntruflun, kvíði og þunglyndi sem í kjölfar þessa.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„P 64 BÞ 117/72

Hjarta og lungnahlustun eðlileg.

Hálshryggur: þreyfieymsli í paraspinal vöðvum og yfir hryggjartindum. Verkir við allar hreyfingar.

Bak: þreyfieymsli í paraspinal vöðvum og yfir hryggjartindum. Verkir við allar hreyfingar. Leiðni í gluetus bilateralt.

Axlir: Anterior og posterior þreyfieymsli bilateralt. Verkir við abduction og flestar hreyfingar.

Vi. hné: Þreyfieymsli við medial liðamótum. Verkir við að stiga í, haltrar við gang.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hans aukist. Í frekari athugasemdum vottorðsins segir:

„Þetta er maður sem var metinn óvinnufæran í 2020 en hefur reynt VIRK endurhæfingu þrátt fyrir þessu. Hans líkamlega færni er töluvert skert og andlega hlíðin versnandi sem afleiðing. Bílveltan […] hefur gert illt verra. Met hann engan veginn vinnufærann.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 13. desember 2021, kemur fram:

„A var 9 mánuði í starfsendurhæfingu hjá VIRK. Hann fór í mat til C læknis 10. mars 2021. Hann lenti í slysi fyrir 5 árum síðan […]. Hann hlaut höfuðhögg og rifbeinsbrotnaði. Hann fékk höggið á vinstri hluta líkamans en eftirstöðvar slyssins eru hægra megin. Er stöðugt slæmur af verkjum í öxlum, brjóstkassa og í mjóbaki. Hann er einnig höfuðverkjagjarn og sefur illa á nóttinni. Er orkulaus og telur það vera vegna svefntruflana. A var búinn að vera í sjúkraþjálfun í 14 mánuði áður en hann hóf endurhæfingu hjá VIRK sem skilað takmörkuðum árangri. C mat hann hæfan til að hefja starfsendurhæfingu hjá Virk. A lendir í bílveltu á D í byrjun X s.l. sem hafði slæm áhrif á hann bæði andlega og líkamlega. Hann var í sálfræðiviðtölum hjá E á endurhæfingartímabilinu. Samkv greinargerð sálfræðings var A allan þann tíma kvíðinn, dapur og uppburðalaus vegna slælegs ástands. Það breyttist lítið á þessum tíma og því hefur andlegt ástand hans lítið skánað þrátt fyrir margar tilraunir til að virkja sig. A fór ADHD greiningu á eigin vegum til F sálfræðings í nóvember. F vísaði honum til geðlæknis í framhaldinu til að fá hans álit á lyfjagjöf. A útskrifast frá VIRK eftir að hafa ráðfært sig við lækni á G. Hann er með versnandi verki eftir að hafa lent í bílveltu í byrjun X 2021. Hann fékk áverka á bak, háls og vinstra hné. Ástand hans er orðið þannig að starfsendurhæfing er ekki talin raunhæf. Hans líkamlega færni er töluvert skert og andlega hliðin versnandi eftir bílveltuna. Læknir metur hann engan veginn vinnufæran. útskrifast frá VIRK til frekari uppvinnslu í heilbrigðiskerfinu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi tognun á hálshrygg, mjóbaki, vinstra hné, öxlum, brjóstbaki, þunglyndi, kvíða og svefnleysi. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hann hafi verið gríðarlega þunglyndur eftir slysið 2015 og svo hafi ástandið versnað eftir bílveltu í X. Hann glími við svefnleysi, stöðuga líkamlega verki og kvíða. Þá greinir kærandi frá því að hann sé í greiningarferli vegna gruns um ADHD.

Einnig liggja fyrir gögn sem lágu til grundvallar úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í kærumáli nr. 548/2020, dags. 9. febrúar 2021, þar sem staðfest var ákvörðun Tryggingastofnunar frá 23. júní 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 11 mánuði. Í læknisvottorði B, dags. 25. nóvember 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki búast megi við að færni aukist. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 13. desember 2021, kemur fram að kærandi hafi verið útskrifaður frá VIRK til frekari uppvinnslu í heilbrigðiskerfinu eftir níu mánaða starfsendurhæfingu hjá VIRK. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd en ekki verður dregin sú ályktun af skýrslunni að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 11 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. desember 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir