Mál nr. 201/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 201/2021

Miðvikudaginn 8. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. apríl 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. mars 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 6. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 9. mars 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. apríl 2021 til 31. mars 2022. Þann 16. mars 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. mars 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. apríl 2021. Með bréfi, dags. 27. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags 19. maí 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Af kæru má ráða að kærandi fari fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja um henni um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið verði endurskoðuð. Kærandi tekur fram að hún muni skila rökstuðningi með kæru síðar en engin frekari gögn frá kæranda bárust nefndinni undir rekstri málsins.

Þann 16. mars 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar vegna skerðingar á örorku úr 100% í 50%. Þar komi fram að hún vilji ítreka að engar breytingar hafi orðið á færni hennar til að geta stundað atvinnu. Kærandi vísar í fyrirliggjandi gögn við afgreiðslu umsóknar sinnar um örorku en samkvæmt hennar vitund sé ekkert í þeim gögnum sem gefi vísbendingar um breytt heilsufar og aukna starfsgetu. Þá hafi endurhæfing verið fullreynd. Kærandi flutti til F í febrúar 2020 til þess að prófa að búa í nýju umhverfi. Það hafi hins vegar ekki gengið vel og hafi vanlíðan, þunglyndi og kvíði farið vaxandi. Foreldrar hennar hafi keypt flugmiða fyrir hana heim til Íslands með nokkra daga fyrirvara vegna mikillar vanlíðanar hennar og hafi hún komið til landsins þann 7. febrúar 2021. Staðan hjá henni í dag sé ekki góð, hún sé mikið þunglynd og kvíðin og geti heimilislæknir hennar, B, staðfest það. Læknirinn hennar, B, hafi hækkað við hana lyfjaskammtinn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal eitt við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75%, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 17. desember 2020, endurmat, dags. 11. janúar 2021, umsókn, dags. 6. janúar 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 16. febrúar 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 9. mars 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorkumats fyrir tímabilið 1. apríl 2021 til 31. mars 2022. Rökstuðningur vegna þeirrar ákvörðunar hafi verið veittur með bréfi, dags. 18. mars 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í endurhæfingu og á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð á tímabilunum 1. nóvember 2014 til 30. apríl 2015, 1. maí 2015 til 30. september 2015 og 1. október 2015 til 31. mars 2016. Þá hafi kærandi verið á örorkulífeyri á tímabilunum 1. apríl 2017 til 31. mars 2019 og 1. apríl 2019 til 31. mars 2021.

Með bréfi, dags. 26. desember 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að örorkumat hennar myndi renna út 31. mars 2021. Hafi kærandi brugðist við því með framlagningu nýrrar umsóknar, dags. 6. janúar 2021, sem hafi verið synjað eins og áður hafi sagt.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis. Þá segir að á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis vegna viðtals og skoðunar, sem hafi farið fram þann 5. febrúar 2021 með aðstoð fjarfundabúnaðar, og annarra læknisfræðilegra gagna hafi kæranda ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og átta stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Hins vegar hafi verið fallist á að veita kæranda örorkustyrk á grundvelli 50% örorkumats. Því næst er lýst þeim þáttum sem kærandi fékk stig fyrir í mati á andlegri færni, það er að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður, að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur, að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf, að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum, að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna, að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf.

Vegna framkominnar kæru til úrskurðarnefndar hafi Tryggingastofnun farið yfir öll gögn málsins á ný. Að mati Tryggingastofnunar séu upplýsingar um heilsufar kæranda sem komi fram í viðtali hjá skoðunarlækni í samræmi við upplýsingar í læknisvottorði, dags. 17. desember 2020, sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri.

Eins og áður komi fram hafi kærandi verið á örorkulífeyri frá 1. apríl 2017 til 31. mars 2021. Tvö örorkumöt Tryggingastofnunar hafi legið þar til grundvallar þar sem byggt hafi verið á læknisvottorðum, dags. 11. janúar 2017 og 12. mars 2019. Upplýsingar um heilsufar kæranda samkvæmt þeim vottorðum svipi í öllum meginatriðum til upplýsinga í læknisvottorði, dags. 17. desember 2020. Það sé hins vegar fyrst í framhaldi nýrrar umsóknar, dags. 6. janúar 2021, að Tryggingastofnun ákveði að boða kæranda til viðtals og skoðunar. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna hafi niðurstaða Tryggingastofnunar verið sú að kærandi uppfylli ekki skilyrði örorkustaðals, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorkumats fyrir tímabilið 1. apríl 2021 til 31. mars 2022. Tímalengd örorkumatsins sé í samræmi við tillögu skoðunarlæknis sem segi í skýrslu sinni að rétt sé að endurmeta ástand kæranda innan eins til tveggja ára.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða örorkulífeyri þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. mars 2021 þar sem kæranda var synjað um endurmat örorkulífeyris en henni metinn örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. apríl 2021 til 31. mars 2022. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 17. desember 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SVEFNTRUFLUN

GENERALIZED ANXIETY DISORDER

PSORIASIS

ÞUNGLYNDI

B12 – VÍTAMÍNSKORTSBLÓÐLEYSI

ÓDÆMIGERÐ EINHVERFA“

Um fyrra heilsufar er vísað í fyrri nótur í vottorðinu.

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Vísa til fyrri umsóknar um örorku. Það sem hefur gerst er að hún er búin eins og kom fram síðast að klára G og útskrifaðist mars 2016. Þessi kona er enn ekki fær til að vera á hinum almenna vinnumarkaði og er óvíst hvort af því geti orðið en andleg líðan hefur verið svolítið sveiflukennd. Meira farið að bera á niðursveiflum sem henni þykur mjög erfitt en einnig aukin kvíðaeinkenni undanfarna mánuði. Hún hefur reynt ýmis störf, hefur ekki verið í launuðu starfi sl. 2 ár, reyndi að finna sig í húðflúrnámi þ.e. fékk að vera á stofu og stjórna því hvenær hún mætti. Þar lenti hún í samskiptavanda og hætti. Hefur verið að hitta C sálfræðingi ( sem er miðað að einhverfum) hjá D.. Hefur ekki einbeitingu til þess að lesa, var sett á concerta hjá E en hætti á því vegna aukverkana og er að taka inn Ritalin uno. Hittir nú annan geðlækni. A er að leigja með öðrum leigjenda. Er ekki í neinni neyslu. Líkamlega er hún nokkuð hraust en úthald sennilega fremur lítið. Spurt hvort hún sé í einhverri líkamsrækt þá neitar hún því og er það aðallega vegna þess að hún er léleg við mætingar. Gengur mikið en þó minna en áður. Covid tíminn er að fara illa í hana, áhyggjufull vegna þess. Líkamleg einkenni hennar eru fyrst og fremst kvíðatengd en kvartar ekki undan verkjum í stoðkerfi. Krónísk svefnvandamál sem erfiðlega gengur að eiga við. Er ekki fær til að vera á hinum almenna vinnumarkaði.

Aðspurð um framtíðaráform þá hefur hún sjálf ekki hug á að vera alltaf á örorku og langar til þess að geta séð fyrir sér en áttar sig á því að það geti reynst henni erfitt.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Vegna aðstæðna er nú langt síðan ég sá hana síðast. Hún er mun daufari og meira vonleysi en áður.“

Fyrir liggja læknisvottorð B, dags. 12. mars 2019 og 11. mars 2016, vegna eldri umsóknar um örorkulífeyri og læknisvottorð, dags. 8. ágúst 2014, vegna eldri umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Um fyrra heilsufar segir í vottorði frá 11. mars 2016:

„Löng saga um kvíða og þunglyndiseinkenni frá barnsaldri. Hefur einnig verið greind á einhverfu rófi. Hún var tengd BUGLinu til ársins 2009, þá hjá H geðlækni. Kom svo í kjölfarið til mín. Var búin að reyna nokkur lyf án nokkurs árangurs en fékk þokkalegan bata um tíma með míroni. Frá þeim tíma hefur hún reynt ýmis lyf, á tímum hefur kvíðinn verið aðal vandinn. Sl. ár hefur hún verið hjá E geðlækni.

Hún hefur reynt sig bæði í námi ( listabraut í I, J, K ofl. ) en flosnar alltaf upp úr því. Hún er töluvert hæfileikarík en vegna andlegrar vanlíðunar, oft á tíðum vanvirkni og svefnerfiðleika hefur hún átt erfitt með að standa undir kröfum í námi.

Lengi með svefntruflanir. Greinst með B12 skort og  er einnig með psoriasis.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„1. erfiðleikar við að mæta, tengist þunglyndis og kvíðaeinkennum. Mikil vanlíðan þegar hún er í samskiptum, þá koma fram líkamleg einkenni, höfuðverkur, ógleði og almenn vanlíðan. Talar um að hana skorti úthald í vinnu, hefur áhyggjur af því að komast ekki útúr aðstæðum þegar hún þarf. Erfitt með einbeitingu undir álagi.

2. Ofsakvíði þ.s. henni finnst erfitt að höndla aðstæður, getur ekki reiknað út hvenær það gerist og hrædd við að það.

3. Mikil frestunarárátta.

4. Langvarandi svefnvandi, tekur nokkrar klukkustundir að sofna, sefur laust, vaknar oft yfir nóttina og þannig óúthvíld að morgni.

5. Tímabil með áhugaleysi og framtaksleysi, jafnvel tilgangsleysi.

Hún fór í endurhæfingu á vegum G í október 2014. Formlega að útskrifast frá þeim 1. mars sl. Fannst hún ekki ná færni í samskiptum en áhersla lög á að mæta reglulega og henni fannst hún lagast mikið á því sviði. Hafði í byrjun reynt að stefna  á nám hún treystir sér ekki í það.“

Þá liggur fyrir læknisvottorð L, dags. 11. janúar 2017, vegna eldri umsóknar um örorkulífeyri. Einungis liggur fyrir spurningalisti vegna eldri umsóknar um örorkulífeyri, dags. 23. mars 2016.

Skýrsla M skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti fjarfundarviðtal við kæranda að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 5. febrúar 2021. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Að mati skoðunarlæknis valda geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Enn fremur metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Líkamsskoðun eðlileg, fjarviðtal.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíðaröskun, ódæmigerð einhverfa, væg þunglyndiseinkenni, svefntruflanir.“

Um atferli í viðtali segir svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur þokkalega sögu. Virðist kvíðin og spennt en snyrtileg til fara. Eðlileg raunveruleikatengsl. Eðlilegur hugarhraði. Grunnstemning virðist eðlileg eða vægt lækkuð.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Fram kemur að snemma fór að bera á andlegum heilsuvanda hjá A og var hún greind með einkenni athyglisbrests og seinna talin vera með ódæmigerða einhverfu og hefur sögu um kvíðaröskun. Var í G endurhæfingu um tíma og útskrifaðist þaðan og hefur síðan verið í eftirliti hjá geðlækni og sálfræðingi og á lyfjameðferð. Lýsir fyrst og fremst kvíðavanda og samskiptavanda. Var rekin úr launaðri vinnu síðast vegna samskiptavanda. Sveiflukennt ástand og ákveðið framtaksleysi. Þarf að hafa hlutina í föstum skorðum. Kveðst vera líkamlega hraust, þó vöðvabólga í herðum.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Leigir með annarri stúlku íbúð í F. Einangrar sig tiltölulega mikið heima, kennir reyndar covid ástandi um. Fer stundum út að ganga, eldar lítið mat en hitar oftast upp tilbúna rétti. Er að dunda sér í myndlist á daginn og er að grúska í tölvu. Einhver samskipti við vini og ættingja gegnum tölvu. Vaknar snemma, sefur illa. Mest heima við á daginn. Reynir að hafa hlutina í föstum skorðum. Skrifar niður hjá sér það sem hún þarf að gera. Reynir að passa upp á að fara reglulega í bað og þvo fötin sín. Dundar sér í myndlistinni. Var í virkri atvinnuleit framan af en kveðst vera hætt því nú. Kveðst vera á leiðinni heim til Íslands og ætlar að vera á Íslandi þar til að útgöngutakmörkunum lýkur í N.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur geðsveiflur valda kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Enn fremur telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Við úrlausn málsins lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að kæranda var metinn örorkulífeyrir vegna tímabilsins 1. apríl 2017 til 31. mars 2021. Kæranda var upphaflega metinn örorkulífeyrir með örorkumati, dags. 30. apríl 2016, án þess að vera send í skoðun þar sem hún þótti uppfylla skilyrði staðalsins með vísan til læknisvottorðs og spurningalista vegna færniskerðingar. Þá telur úrskurðarnefndin að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi eigi í erfiðleikum með það að sögn. Þá segir í læknisvottorði B, dags. 17. desember 2020, að kærandi hafi ekki einbeitingu til að lesa. Það er mat úrskurðarnefndar að ráða megi af framangreindu að kærandi eigi í erfiðleikum með að lesa tímaritsgrein. Kærandi hafi því átt að fá eitt stig til viðbótar fyrir það samkvæmt staðli. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Í  rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi kannist ekki við það. Aftur á móti er lýst ákveðnu framtaksleysi í heilsufars- og sjúkrasögu kæranda í skoðunarskýrslu. Þá liggur fyrir að kærandi hefur áður glímt við mikla frestunaráráttu og framtaksleysi samkvæmt því sem kemur fram í læknisvottorði B, dags. 11. mars 2016. Með vísan til lýsinga á framtaksleysi og sögu um mikla frestunaráráttu telur úrskurðarnefnd velferðarmála mat skoðunarlæknis á því að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi ekki nægjanlega rökstutt. Ef fallist yrði á að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Að mati skoðunarlæknis valda geðræn vandamál kæranda ekki erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að það sé byggt á viðtali og gögnum. Á hinn bóginn segir í læknisvottorði B, dags. 17. desember 2020, að kærandi hafi lent í samskiptavanda á fyrri vinnustað sem leitt hafi til þess að hún hafi hætt. Þá segir í læknisvottorði B, dags. 11. mars 2016, að mikil vanlíðan sé til staðar þegar hún sé í samskiptum. Þá komi fram líkamleg einkenni, svo sem höfuðverkur, ógleði og almenn vanlíðan. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreind lýsing gefi til kynna að geðræn vandamál kæranda geti valdið henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals tólf stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri færni kæranda. Þá hefur kærandi verið á örorkulífeyri á tímabilinu 1. apríl 2017 til 31. mars 2021. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 9. mars 2021 er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir