Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 357/2018

Miðvikudaginn 12. desember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 7. október 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 9. júlí 2018 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. maí 2018, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði vegna X ferða kæranda frá B til C og til baka. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2018, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að hægt væri að veita þá meðferð sem sótt væri um á heimaslóðum. Með umsókn, dags. 20. júní 2018, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna X ferða kæranda sem farnar höfðu verið frá B til C og til baka sem og fyrirhugaðra ferða. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 9. júlí 2018, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna tveggja ferða vegna sjúkraþjálfunar sem farnar yrðu á tímabilinu X til X. Í bréfinu kemur fram að einungis sé heimilt að samþykkja tvær ferðir á 12 mánaða tímabili samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Sjúkdómi kæranda verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. október 2018. Með bréfi, dags. 9. október 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. nóvember 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. nóvember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að samþykkt verði greiðsluþátttaka í ferðakostnaði vegna allra ferða hennar til sjúkraþjálfara.

Í kæru segir að kærandi hafi með læknisvottorði frá D sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna X ferða á stofu til sérfræðings hjá sjúkraþjálfun E. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókninni með þeim rökum að hægt væri að veita þá meðferð sem sótt væri um á heimaslóðum og því tæki stofnunin ekki þátt í ferðakostnaði. Það sé aftur á móti staðreynd að á F sé ekki starfandi sérfræðingur fyrir [...].

Þar sem ákvörðunin hafi byggst á ófullnægjandi og röngum upplýsingum um málsatvik eigi kærandi rétt á því að mál hennar sé tekið til meðferðar á ný, sbr. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi hafi gefið Sjúkratryggingum Íslands frekari upplýsingar, svo sem um nafn og menntun sérfræðingsins hjá E. Auk þess segi orðrétt í umsókn læknis kæranda frá X 2018:

„Þessa þjálfun er ekki hægt að fá á F. Hefur verið hjá G frá X og farið í alls X ferðir. Hefur bókað fleiri ferðir til X. Bið um endurgreiðslu þessara ferða eftir því sem hún á rétt á.“

Í svari Sjúkratrygginga Íslands frá 9. júlí 2018 sé ekki með einu orði vikið að umsókn kæranda. Auk þess séu einungis tvær ferðir í framtíðinni samþykktar þótt vitað sé að um ítrekaðar ferðir sé að ræða. Í umsókn, dags. 20. júní 2018, segir orðrétt um sjúkrasögu:

„Greining. [...] (skv. Sjúkraþjálfara). Er með [...]. Viðvarandi verkir í [...]. Einkenni byrjuðu í X.“

Þessir verkir frá [...] séu einir af sársaukafyllstu verkjum sem þekkist. Kærandi vísar í eina vísindagreind frá X því til stuðnings.

Sjúkratryggingar hafi skrifað 9. júlí 2018 að sjúkdómi verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir og kærandi óski eftir að fá að vita hvers vegna hennar sjúkdómi verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. X 2018. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda í B til C til þess að sækja sjúkraþjálfun. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað þessari umsókn um greiðslu ferðakostnaðar með ákvörðun, dags. 7. júní 2018, á þeim grundvelli að hægt væri að veita meðferð sem sótt væri um á heimaslóðum. 

Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingum Íslands borist ný skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands, dags. 20. júní 2018. Í henni hafi verið gerð grein fyrir því að kærandi þyrfti að sækja sérhæfða sjúkraþjálfun sem ekki væri í boði á F. Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt að kærandi ætti rétt til greiðslu tveggja ferða á tólf mánaða tímabili vegna meðferðarinnar, sbr. hina kærðu ákvörðun, dags. 9. júlí 2018. Þar sem kærandi hafi nú þegar nýtt rétt sinn til greiðslu tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar umsókn barst, hafi komið fram í ákvörðun stofnunarinnar hvenær nýtt tólf mánaða tímabil hæfist.

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um greiðslu ferðarkostnaðar taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Kæran snúist um það hvort sjúkdómstilviki kæranda verði jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem veiti rétt til greiðslu ferðakostnaðar vegna fleiri ferða en tveggja á hverju 12 mánaða tímabili samkvæmt reglugerðinni.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar þar sem ákvæðið taki fyrst og fremst til lífsógnandi eða mjög alvarlegra sjúkdóma, auk sérstakra tilvika sem felld hafi verið undir reglugerðina. Af þeim sökum sé stofnunni því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 9. júlí 2018 um að samþykkja greiðsluþátttöku vegna tveggja ferða vegna sjúkraþjálfunar sem farnar yrðu á tímabilinu X til X. Ljóst er að í afgreiðslu stofnunarinnar felst synjun á greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða kæranda fyrir X 2018 frá B til C og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu sjúkraþjálfara.  

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Samkvæmt gögnum málsins samþykktu Sjúkratryggingar Íslands þátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna tveggja ferða hennar sem farnar voru X og X eins og heimilt er samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað kæranda um endurgreiðslu fleiri ferða þar til eftir X þar sem stofnunin telur undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar ekki eiga við um tilvik kæranda. Ljóst er því að ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Í umsókn, dags. 20. júní 2018, segir að sjúkdómsgreining kæranda sé [...]. Um sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo:

„Greining: [...] (skv. sjúkraþjálfara). Er með [...]. Viðvarandi verkir í [...]. Einkenni byrjuðu í X. Farið í [lækni] sem ráðlagði [...] og sérhæfða sjúkraþjálfun hjá G. Þessa þjálfun er ekki hægt að fá á F.[…]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins stafaði meðferð kæranda af [...] sem hefur valdið viðvarandi verkjum í [...]. Fyrir liggur að meðferð kæranda var ekki vegna sjúkdóms sem nefndur er í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og kemur því til skoðunar hvort um sé að ræða sambærilegan sjúkdóm, sbr. 2. málsl. ákvæðisins, en við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Að mati úrskurðarnefndar verður sjúkdómi kæranda og afleiðingum hans ekki jafnað við þau alvarlegu tilvik sem nefnd eru í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Af kæru má ráða að kærandi telji sig, auk [...] en sú sjúkdómsgreining kemur hvergi fram í læknisfræðilegum gögnum málsins. Að mati úrskurðarnefndar hefði það ekki áhrif á niðurstöðu í málinu þótt svo væri.

Með hliðsjón af framangreindu er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir