Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 199/2018

Miðvikudaginn 17. október 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. júní 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. apríl 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands X, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C þann X. Í umsókn kæranda kemur fram að [...] hafi þann X leitað á C með kæranda vegna uppkasta og niðurgangs. Læknir hafi sagt kæranda ekki vera þurra og minnka ætti vökvun og takmarka gjöf á vatni í einn sopa í einu. Móðir kæranda hafi tjáð lækni að kærandi hefði ekki pissað [...] mjög lengi og [...] hafi verið vitni af umræddu samtali. Þann X hafi kærandi ekki verið farin að halda niðri vökva þrátt fyrir tilmæli læknis um að minnka ætti vökvun. Kærandi hafi þá verið orðin mjög slöpp. Stuttu síðar hafi [...] komið að kæranda þar sem hún lá útaf og hristist. Um hafi verið að ræða flogakast og hafi kærandi ekki náð andanum, verið orðin blá og þurfti [...] að blása í hana. Kærandi hafi ekki náð almennilega meðvitund en sjúkrabíll hafi farið með kæranda á C þar sem kom í ljós að ekkert þvag var í blöðru hennar. Kærandi hafi því verið send á Landspítala með sjúkraflugi það kvöld. Í ljós hafi komið miklar bólgur við [...] sem flest allar gengu til utan tveggja skemmda, [...]. Kærandi sé því [...] og eigi enn langt í land hvað þrótt varðar. Einnig sé hún [...]. Kærandi hafi þurft [...]. Í umsókn sé greint frá því að hægt hefði verið að koma í veg fyrir heilsutjón kæranda eða a.m.k. takmarka það verulega hefði hún fengið meðferð fyrr.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 23. apríl 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatrygginga samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 8. júní 2018. Með bréfi, dags. 11. júní 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. júní 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi dags., 26. júní 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjum á bótum til kæranda.

Kærandi kveður atvik málsins hafa verið þau að X hafi kærandi veikst. Hún hafi byrjað á því að fá niðurgang og daginn eftir hafi hún byrjað að kasta upp. Hún hafi ælt allan daginn og nóttina, hafi ekki haldið niðri vökva eða öðru. Hringt hafi verið í vaktlækni sem hafi verið D og ráðlagði hann að farið yrði með kæranda á spítalann þar sem yrði litið á hana. [...] hafi farið með hana á vaktmóttöku Heilsugæslunnar á E sem þann X hafi verið staðsett á C. Þar hafi þau hitt F sem skoðað hafi kæranda, en að mjög takmörkuðu leyti. Kærandi hafi ælt oftar en einu sinni á biðstofunni á C. Kærandi sem hafi verið X, hafi í tæpa þrjá daga ekki haldið neinu niðri, hvorki mat né vökva, einnig verið með niðurgang. Það að læknir hafi ekki skoðað kæranda betur eða gert frekari rannsóknir sé ámælisvert. Í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands segi að kærandi hefði getað þróað með sér [...] ([...]) eftir að umrædd skoðun fór fram og að engin sértæk meðferð sé í boði við [...]. Hér eigi að leyfa kæranda að njóta vafans, þ.e. ef kærandi hefði verið skoðuð betur þennan dag og þá mjög líklega í framhaldinu lögð inn, þá séu miklar líkur á að greining hefði átt sér stað fyrr og þá hægt að grípa fyrr inn í og takmarka tjónið. Kærandi hafi fengið krampakast heima þann X, orðið blá og ekki náð andanum.  Þökk sé viðbrögðum [...] þá hafi hann náð að blása þangað til hún fór að anda aftur. Hefði kærandi þarna verið inniliggjandi á C þegar hún fékk umrætt krampakast þá hefði fagfólk getað gripið fyrr inn í og líklega takmarkað tjónið umtalsvert. Í framhaldinu hafi hún verið flutt á C og þaðan á Landspítala og þá loks fengið rétta greiningu en þá hafi ástandið verið orðið mjög alvarlegt.

Lögmaður kæranda kveður alvarlega annmarka hafa verið á skráningu F, við komu kæranda þann X, einnig séu rangfærslur í greinargerð hans sem hann sendi Sjúkratryggingum Íslands dags. X samkvæmt eftirfarandi:

1.         Læknir segi kæranda hafa verið vel vakandi. Hún hafi ekki verið það. Hún hafi varla haldið haus vegna veikindanna og hálfdormað.

2.         Læknir hafi lýst skoðun sinni og að hann hafi ekki séð einkenni um þurrk (dehydration). Hann hafi ekki minnst á að [...] hafi ítrekað minnst á áhyggjur sínar af því að kærandi hefði ekkert pissað lengi en skilað öllum vökva frá sér og því virtist sem enginn vökvi færi í gegnum líkama hennar. Þetta hefði ef til vill átt að leiða lækninn til að álykta sem svo að hætta væri á ofþornun og eitthvað meira væri í gangi en einföld ælupest.

3.         Læknir kveði að hann hafi talið líklegast að kærandi væri með maga- og garnabólgu. Hann hafi hins vegar ekki sagt [...] frá þessari skoðun sinni heldur allt öðru. Hann hafi skoðað kæranda í um það bil 10 mínútur og sagt svo [...] að hún væri með ælupest sem gengi yfir. Það þyrfti bara að gefa henni vatnssopa á klukkutíma fresti og þá myndi þetta rjátlast af henni. Það þyrfti bara að gefa henni mjög lítið í einu svo hún gubbaði því ekki. Þær hafi fundið vel fyrir því að læknirinn taldi það óþarfa að koma með barn á spítala sem ekkert væri annað að en ælupest.

4.         Læknir hafi sagt í greinargerð: „að stúlkan gæti farið strax með tilvísun á bráðamóttöku C.“ Ekki sé ljóst við hvað læknirinn hafi átt við með þessu. En það virðist vera að hann sé að segja að hann hafi talið ástæðu til að kærandi færi á bráðadeildina, en hann láti ákvörðun um það liggja hjá leikmönnum, þ.e. [...]. Það sé í sjálfu sér gáleysi. Hins vegar hafi hann aldrei sagt þetta, þ.e. að kærandi ætti ef til vill að fara á bráðadeildina. Hann hafi hvorki gefið kost á slíku né nefnt að nokkur ástæða væri til slíks. Ef hann hefði gert það hefði það að sjálfsögðu verið þegið. Komið hafi verið með veikt barn á spítalann. Ef læknirinn hefði sagt „..svo getið þið farið með hana á bráðadeildina ef þið teljið þörf á því“ þá hefði að sjálfsögðu samstundis verið farið með hana þangað. Það að læknir skuli eftirá minnast á slíkan möguleika segir að hann telji núna að hann hefði átt að senda hana á bráðadeildina. Ef hann hafi þarna um kvöldið talið það rétt (eins og hann virðist vera að gera) þá sé það röng hegðun og gáleysi að láta endanlega ákvörðun um það liggja hjá leikmönnum eins og [...]. Honum hafi borið sem lækni að drífa hana á bráðadeildina ef hann taldi nokkra þörf á því yfirleitt.

5.         Læknir hafi einnig sagt í greinargerð:

„…stúlkan fór aftur heim og var [...] ráðlagt að koma aftur með hana um kvöldið á bráðamóttöku á C ef uppköst héldu áfram næstu 2-3 klst. þrátt fyrir þessar ráðleggingar um vökvainntöku og ef aftur kæmi niðurgangur eða ástand almennt versnaði eða lagaðist ekki. [...] komu ekki aftur þetta kvöld á bráðamóttöku C með stúlkuna og höfðu ekki samband í vaktsímann við undirritaðan“.

Allt þetta sé rangt. Læknir hafi verið svo viss um að þetta væri bara ælupest að hann gerði ekki ráð fyrir neinu öðru en að þetta myndi rjátlast af kæranda. Með ofangreindum orðum sé hann að segja að [...] hafi ekki farið að ráðum hans, þrátt fyrir að vera með svo veikt barn að [...] hafi komið á spítalann með hana. Þetta sé vægast sagt ekki líklegt, enda hafi þetta ekki gerst svona. Læknir hafi aldrei gefið þessa möguleika sem hann segist hafa gert. Það hafi því ekki verið fyrr en um sólarhring síðar þegar kærandi fékk krampakast sem farið var með hana á spítalann aftur.

6.         Læknir segir að [...] hafi komið með kæranda en eins og margoft hafi komið fram hafi það verið [...].  

Auk þess megi benda á sem vanrækslu af hálfu C að þegar kærandi var flutt með sjúkraflugi á Landspítala þá hafi hún ekki verið svæfð til að minnka líkur á krampakasti.

Um sé að ræða mistök og vanrækslu af hálfu C hvað varðar meðferð og greiningu frá upphafi til enda. Við fyrstu komu hefði átt að skoða kæranda betur miðað við lýsingar á einkennum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað þar sem ekki hafi verið talið að heimilt væri að verða við beiðni kæranda um greiðslu bóta vegna atviksins.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að kærandi hafi fengið [...], væntanlega á grundvelli undangenginnar þarmasýkingar af völdum EHEC. Í aðdraganda komu hennar á vaktmóttökuna á C hafi hún verið með einkenni þarmasýkingar sem gat hafa hlotist af ýmsum ástæðum, ekki síst veirum. Læknir hafi skoðað kæranda og komist að þeirri niðurstöðu að líklega væri um veirusýkingu að ræða. Sú niðurstaða hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands talist eðlileg, þótt vissulega hafi aðrar sýkingar einnig komið til greina. Í umsókn hafi verið lögð áhersla á klínísk einkenni þurrks (dehydration). Hins vegar sé vitað að vökvatap verði við niðurgang og uppköst, sem erfitt geti verið að bæta upp ef sjúklingur haldi ekki niðri vökva. Læknir geti því hafa talið þarmasýkinguna nægilega skýringu vökvatapsins.

Þá komi fram í hinni kærðu ákvörðun að [...] sé mjög fátíður sjúkdómur. Þekkt sé að einkenni í aðdraganda [...] geti líkst mjög venjulegri þarmasýkingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekki verið hægt að gera athugasemdir við að greiningin á [...] hafi ekki verið ofarlega í huga við umræddar aðstæður. Þegar læknir hafi skoðað kæranda hafi einkenni verið þannig að þau hafi mjög vel getað fallið að þarmasýkingu. Þá sé það einnig svo að kærandi kunni að hafa þróað með sér [...] eftir að umrædd skoðun fór fram. Þá hafi þótt rétt að taka fram að engin sértæk meðferð sé í boði við [...].

Í hinni kærðu ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið undir þá umfjöllun sem finna mætti í áliti landlæknis varðandi misræmi í frásögn læknis og [...]. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú að því miður yrði þó ekkert fullyrt um þau samskipti. Þá hafi það verið  niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri tækt að gera athugasemdir við það að kærandi hafi ekki verið lögð inn fyrr í ljósi einkenna og þess hversu sjaldgæfur [...] sjúkdómurinn sé.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að ekki væri um það deilt að [...] hafi haft alvarlegar og þungbærar afleiðingar fyrir kæranda. Hún hafi hlotið varanlegt heilsutjón á [...]. [...] séu algeng í [...] og komi fram í um 25% tilvika. [...] verði þó, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að telja fylgikvilla sjúkdómsins [...], en ekki afleiðingu læknisrannsóknar eða meðferðar.

Það hafi því verið niðurstaða fagteymis Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þá hafi það verið tiltekið að 2. tölul. sömu greinar ætti ekki við, enda ekkert sem benti til bilunar eða galla í tækjum, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður hafi verið við rannsókn eða meðferð. Að sama skapi hafi ekkert komið fram sem benti til þess að 3. tölul. sömu greinar ætti við. Hvað varði 4. tölul. hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að tjón væri ekki að rekja til fylgikvilla meðferðar.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið sú að tjón það sem kærandi búi við megi rekja til sjúkdóms hennar en ekki þeirrar meðferðar sem hún hlaut eða skorts á henni. Líkt og komið hafi fram þá sé engin sértæk meðferð í boði við sjúkdómnum önnur en stoðmeðferð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meintra mistaka og fylgikvilla meðferðar sem fór fram á Sjúkrahúsinu á Akureyri í mars 2014.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi þann X, í umsjón [...], á vakt Heilsugæslunnar á E sem staðsett var á bráðadeild C, vegna endurtekinna uppkasta sem byrjað höfðu daginn áður.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. X, kemur fram að eftir viðtal og skoðun hafi hann talið líklegast að kærandi væri með maga- og garnabólgu (e. gastroenteritis) sem orsakaðist af veirusýkingu. Læknir kvaðst hafa metið ástandið þannig að prófa mætti fram á kvöld að stúlkan fengi endurtekið á 10-15 mínútna fresti minna magn af vökva, t.d. vatn, til þess að sjá hvort uppköstin myndu hætta við það. Einnig hafi verið sagt að stúlkan gæti farið strax með tilvísun á bráðamóttöku C.

Í sjúkraskrá kæranda segir í færslu, dags. X: „Haft uppköst frá því í gær og haft niðurgang í fyrradag og í gær en ekki í daga. Eyru og háls eðl. Hiti 37.4 °C. Lungnahlutstun eðl. og ekki móð. Vel vakandi, kviður innfallinn, mjúkur og óaumur. Ráðleggingar.“

Í áliti landlæknis, dags. X, vegna kvörtunar [...] segir í niðurstöðum:

„Misræmi er í frásögn vaktlæknis og [...] um það hvernig einkennum var lýst við umrædda skoðun og hvaða fyrirmæli voru gefin. Vaktlæknirinn hefur hugsanlega vanmetið ástand sjúklingsins og eftir á að hyggja hefði líklegast verið réttast að leggja telpuna inn. Landlæknir tekur þó undir með óháðum sérfræðingi að óvíst er að innlögn á sjúkrahús fyrr, eða önnur meðferð hefði haft áhrif á þann skaða sem telpan hlaut á [...] eða komið í veg fyrir það heilsutjón sem varð hjá henni.“

Þá segir í álitinu:

„Ákvörðun um meðferð og ráðleggingar læknis eru ávallt byggðar á þeim kringumstæðum og þeim upplýsingum sem fyrir liggja á því augnabliki. Sú þróun sem síðar varð hjá sjúklingi sem hér um ræðir var ófyrirséð en við var þó, að mati landlæknis, brugðist á réttan hátt.“

Í ljósi málsatvika kemur eingöngu til skoðunar hvort ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 eigi við í máli kæranda sem lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Að áliti úrskurðarnefndar var sjúkraskýrslu læknis áfátt um komu kæranda til heilsugæsluvaktar X. Meðal annars voru ekki skráðar upplýsingar úr sjúkrasögu sem bent gætu til þurrks (ens. dehydration) hjá kæranda né hvort slík einkenni kæmu fram við skoðun. Skráð var að ráðleggingar hefðu verið gefnar en ekki hvað fólst í þeim. Um það er fjallað nánar í greinargerð meðferðaraðila en [...] eru ósammála þeirri frásögn. Úrskurðarnefnd telur ekki útilokað að nánara mat á vökvabúskap kæranda hefði leitt í ljós þurrk sem orðið hefði til þess að ákveða innlögn á C. Eins er hugsanlegt að hefði verið framfylgt ráðleggingum þeim sem heilsugæslulæknir kveðst hafa gefið við umrædda komu, hefði það leitt til innlagnar fyrr en reyndin varð. Hins vegar er, eins og fram kemur í umsögn G sérfræðings í barnalækningum og áliti landlæknis, óvíst að með innlögn á sjúkrahús fyrr eða annarri meðferð hefði verið unnt að koma í veg fyrir varanlegt heilsutjón kæranda. Úrskurðarnefnd fær því ráðið af fyrirliggjandi gögnum að meðferð kæranda hafi hugsanlega ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Hins vegar verður ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að það hafi leitt til þess heilsutjóns sem kærandi varð fyrir. Úrskurðarnefnd álítur meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til þess sjúkdóms sem kærandi fékk fremur en til þeirrar meðferðar sem veitt var. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Að öllu því virtu sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. apríl 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja , um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson