Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 293/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. júní 2021, kærði B iðjuþjálfi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2021 á umsókn um styrk til kaupa á dyraopnara ásamt uppsetningu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. apríl 2021, var sótt um styrk til kaupa á dyraopnara ásamt uppsetningu. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2021, var umsókn kæranda um styrk til kaupa á dyraopnara ásamt uppsetningu synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Þann 30. apríl 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. maí 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júní 2021. Með bréfi, dags. 23. júní 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. ágúst 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Umboðsmaður kæranda greinir frá því að kæranda hafi verið synjað um styrk til kaupa á dyraopnara. Kærandi sé að reyna eftir bestu getu að búa sem lengst heima með öllum þeim stuðningi sem hægt sé að fá. Það sé mjög mikilvægt að auðvelda henni að vera áfram virk og gera henni kleift að taka þátt í því sem hún þurfi og langi til að gera. Nú sé svo komið að hún geti ekki lengur opnað þær dyr, sem hún sæki um dyraopnara vegna, og hafi það meðal annars haft þau áhrif að hún hafi einangrast og færni hennar hrakað. Hún hafi ekki styrk og jafnvægi til að styðja sig við göngugrindina og um leið sleppa annarri hendinni af grindinni til að opna hurðina vegna þyngdar hurðarinnar. Dyraopnari myndi gera henni kleift að komast í dagdvöl einu sinni til tvisvar sinnum í viku og einu sinni í viku að spila í Félagsmiðstöð eldri borgara að C. Kærandi myndi nýta sér ferliþjónustu til að fara í sjúkraþjálfun. Að auki myndi hún komast aðeins út að ganga í nærumhverfi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingar, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki.

Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Í kafla 1821 í fylgiskjali með reglugerð sé fjallað um dyra- og gluggaopnara/lokara, og þar segi um dyraopnara:

„Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði eru greiddir fyrir þá sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð. [...]“

Í umsókn um fjarstýrðan dyraopnara segi iðjuþjálfi kæranda að hún búi ein [...] í fjölbýlishúsi. Hún gangi við lága grind og hafi verið vön að fara út að ganga aðeins fyrir utan húsið, en þar sé upphituð stétt. Undanfarið hafi henni farið aftur, hún hafi ekki getað farið út þar sem hún ráði ekki lengur við að opna dyr sem liggi inn að íbúðagangi hennar. Því óski hún eftir að fá dyraopnara. Þetta sé þung eldvarnarhurð sem þurfi að vera lokuð. Í húsinu séu [...] rafknúnar dyr til að komast inn á stigagang/lyftu en svo þurfi að fara gegnum þessar dyr sem um ræði en á þeim gangi séu [...] íbúðir og sé kærandi sú eina sem þurfi á þessum búnaði að halda. Hana langi til að geta verið sjálfbjarga með að komast út til að hreyfa sig og reyna að viðhalda þeirra færni sem hún hafi. Eins langi hana til að fara út og taka þátt í félagsstarfi. Hún nýti ferðaþjónustu reglulega, nema í Covid ástandi, til að fara að spila einu sinni í viku í Félagsmiðstöð eldri borgara að C, D. Ferðaþjónustu nýti hún einnig stundum til að fara í sjúkraþjálfun og væntanlega í dagdvöl að C en hún sé að sækja um dagdvöl. Samkvæmt sjúkraþjálfara sem hafi hitt hana nýverið sé kærandi sjálfbjarga með lága grind, en fari hægt yfir, þreytist og mæðist. Hún þurfi að hvíla sig inn á milli. Hún sé með skertan vöðvastyrk í efri og neðri útlimum, skert jafnvægi og skerta hreyfigetu í báðum öxlum.

Auk þess að þurfa dyraopnara til að geta komist út og viðrað sig á stétt fyrir framan húsið langi kæranda að vera félagslega virk og taka þátt í félagsstarfi. Samkvæmt upplýsingum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi fengið frá Dagvist aldraðra í D aðstoði bílstjórar sem sjái um að sækja einstaklinga í dagvist þá við að opna hurðir og komast út í bíl. Það sama eigi við um Ferðaþjónustu aldraðra D. Samkvæmt upplýsingum frá forstöðumanni þar aðstoði bílstjórar notendur eins mikið og þörf sé á, það er við að opna hurðir og aðstoða við að komast út í bíl. Þar af leiðandi sé hurðaopnari ekki nauðsynlegur til að kærandi geti tekið virkari þátt í félagsstarfi. Eftir standi að kærandi geti ekki opnað þungar hurðir til að komast út á stétt og viðra sig.

Í ljósi ofangreindra upplýsinga hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að umrætt tæki sé ekki nauðsynlegt í skilningi reglugerðar, sem sé forsenda þess að fá fjarstýrðan dyraopnara. Þegar kærandi sé að sækja félagsstarf eða að fara í dagvist sem telja megi nauðsynleg erindi, sé hún ekki ein á ferð eins og skilyrði sé fyrir í reglugerð, sbr. tilvitnun í kafla 1821 í fylgiskjali með reglugerð hér fyrir ofan, bílstjóri ferðaþjónustu geti þar verið til aðstoðar. Ekki sé hægt að fallast á að það að fara út að hreyfa sig á stétt fyrir framan hús falli undir nauðsynleg erindi heldur falli það að mati Sjúkratrygginga Íslands undir útivist. Samkvæmt reglugerð um hjálpartæki sé ekki heimilt að samþykkja hjálpartæki sem sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á dyraopnara ásamt uppsetningu.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað er um dyraopnara í flokki 1821 í fylgiskjali reglugerðarinnar. Dyraopnarar koma fram í lið 18.21.03 og uppsetning þeirra í 18.21.91. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% til þeirra sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð.

Í umsókn um styrk til kaupa á dyraopnara og uppsetningu, dags. 13. apríl 2021, útfylltri af B iðjuþjálfa, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„A býr ein [...] í fjölbýlishúsi. Hún gengur við lága grind og hefur verið vön að fara út að ganga aðeins fyrir utan húsið, en þar er upphituð stétt. Undanfarið hefur henni farið aftur, hún hefur ekki getað farið út þar sem hún ræður ekki lengur við að opna dyr sem liggja inn að íbúðagangi hennar. Því óskar hún eftir að fá dyraopnara. Þetta er þung eldvarnarhurð sem þarf að vera lokuð. Í húsinu eru [...] rafknúnardyr til að komast inn á stigagang/lyftu en svo þarf að fara gegnum þessar dyr sem um ræðir en á þeim gangi eru [...] íbúðir og er A sú eina sem þarf á þessum búnaði að halda. Hana langar til að geta verið sjálfbjarga með að komast út til að hreyfa sig og reyna að viðhalda þeirra færni sem hún hefur. Eins langar hana til að fara út og taka þátt í félagsstarfi. Skv.sjúkraþjálfara sem hitti hana nýverið er A sjálfbjarga með lága grind, en fer hægt yfir, þreytist og mæðist. Þarf að hvíla sig inn á milli.[...]“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeirri forsendu að ekki væri heimilt að samþykkja hjálpartæki sem eingöngu væri til nota í frístundum eða til afþreyingar. Kærandi sé ekki ein á ferð, eins og skilyrði sé fyrir í reglugerð, þegar hún sé að sækja félagsstarf eða í dagvist. Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á að það að fara út og hreyfa sig falli undir nauðsynleg erindi heldur falli það að mati stofnunarinnar undir útivist.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 er fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu segir meðal annars svo:

„Stjórnvöld hafa samkvæmt framangreindu svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiðir þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.

Í ljósi þeirra skýringa sem úrskurðarnefndin hefur sett fram um viðmið sín við mat á hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, þarf hér einnig að gæta að því hvaða heimildir nefndin hefur til að setja sér almenn viðmið sem kunna í reynd að afnema það einstaklingsbundna og heildstæða mat sem nefndinni er skylt að viðhafa við mat á aðstæðum vegna umsóknar um hjálpartæki.

[…]

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 eiga það sammerkt með ýmsum ákvæðum laganna að hið eiginlega inntak í réttindum hins sjúkratryggða til aðstoðar í formi hjálpartækis verður ekki fyllilega ráðið af orðalagi ákvæðisins einu og sér. Eins og áður er rakið er almenna skilgreiningu á hjálpartæki að finna í 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Með vísan til orðalags ákvæðisins er ljóst að það hefur afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Þótt úrskurðarnefndin hafi svigrúm til mats þegar teknar eru ákvarðanir á þessum lagagrundvelli þá verða slíkar ákvarðanir í ljósi orðalags ákvæðisins að vera í samræmi við kröfur ákvæðisins um að stjórnvald meti aðstæður umsækjanda um hjálpartæki með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti hverju sinni áður en það tekur ákvörðun. Að því leyti sem ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 felur í sér slíkt skyldubundið mat getur stjórnvald á borð við úrskurðarnefnd velferðarmála ekki sett skilyrði eða viðmið sem afnema eða þrengja um of það mat sem nauðsynlegt er að fari fram hverju sinni eigi úrræðið að ná tilgangi sínum.

Við túlkun á ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 í þessu sambandi er nauðsynlegt að horfa til þess að eitt markmiða laga nr. 112/2008 er, eins og áður sagði, að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag svo sem nánar er kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á, sbr. 1. mgr. 1. gr. þeirra.

Samkvæmt því verður við nánari túlkun á 26. gr. laganna jafnframt að líta til annarra ákvæða þeirra lagabálka sem þarna er vísað til. Eins og endranær þarf við slíka lagatúlkun að beita þeim aðferðum sem eru almennt viðurkenndar og dómstólar hafa mótað hér á landi. Almennt er gengið út frá því við túlkun lagaákvæða að það verði með samræmisskýringu að horfa til annarra efnisreglna í lagabálknum sem þau eru hluti af og eftir atvikum efnisreglna í öðrum lagabálkum. Með öðrum orðum verður að túlka einstök ákvæði á þann veg að þau samrýmist öðrum efnisreglum í lögum sem kunna að hafa þýðingu í þessu sambandi.

Samkvæmt því sem að framan er rakið verður við túlkun á 26. gr. laga nr. 112/2008 að líta til þess að sérstaklega er fjallað um hvað felst í „heilbrigði“ í 1. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, sem vísað er til í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008. Í fyrrnefnda ákvæðinu kemur fram að meðal markmiða laga um heilbrigðisþjónustu sé að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem tök eru á að veita á hverjum tíma „til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði“.

Ákvæði 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 ber því með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, eins og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt áherslu á, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verður jafnframt að líta til þess að ákvæðið tekur mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar, um skyldu löggjafans til að tryggja í lögum öllum sem þess þurfa rétt til aðstoðar vegna meðal annars sjúkleika og örorku og felur í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar.

Með hliðsjón af framangreindum sjónarmiðum verður því að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

[…]

Í ljósi þeirrar afstöðu úrskurðarnefndarinnar að jafnframt beri að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 tel ég tilefni til að minna á að á síðustu árum hefur fötluðu fólki verið búin aukin réttarvernd á grundvelli fjölþjóðlegra samninga og í lögum sem meðal annars leggja áherslu á að virðing sé borin fyrir sjálfsákvörðunarrétti þess. Þannig er löggjöf sem snýr að réttindum fatlaðs fólks almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi, sbr. 1. mgr. 1. gr. laga nr. 59/1992, um málefni fatlaðs fólks, sem voru í gildi þegar atvik þessa máls áttu sér stað.

Ef tekið er mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hefur þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hefur verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Í ljósi alls framangreinds get ég því ekki fallist á þá þröngu túlkun sem úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt til grundvallar að þessu leyti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á dyraopnara. Í umsókn, dags. 13. apríl 2021, kemur fram að kærandi hafi ekki getað farið út þar sem hún ráði ekki lengur við að opna dyr sem liggi inn að íbúðagangi hennar. Umrædd hurð sé eldvarnarhurð sem þurfi að vera lokuð. Hurðin sé á gangi þar sem [...] íbúðir séu og þar á meðal íbúð kæranda. Þá er tekið fram að kærandi sé sú eina sem þurfi á þessum búnaði að halda. Enn fremur er tekið fram að kæranda langi til að geta verið sjálfbjarga með því að komast út að hreyfa sig, viðhalda þeirri færni sem hún hafi og taka þátt í félagslífi.

Úrskurðarnefndin lítur til heimildar til að greiða fyrir hurðaopnara sem hjálpartæki og uppsetningu hans samkvæmt flokki 1821 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013. Þar kemur fram að greiðsluþátttaka sé 100% til þeirra sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð. Skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga nr. 112/2008, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Með hliðsjón af því sem fram kemur í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 10222/2019 metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins má ráða að umrætt hjálpartæki muni auðvelda kæranda að takast á við umhverfi sitt, auk þess að viðhalda færni hennar og sjálfsbjargargetu. Þá muni hjálpartækið gera kæranda kleift að halda áfram að hreyfa sig utandyra og taka þátt í félagsstarfi. Samkvæmt gögnum málsins sækja bílstjórar frá Dagvist aldraðra í D einstaklinga og aðstoða þá einnig við að opna hurðir og komast út í bíl. Þá kemur fram að það sama eigi einnig við um Ferðaþjónustu aldraðra í D.

Af 26. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki ákvæðinu. Ákvæðið kveður meðal annars á um að hjálpartæki sé tæki sem þar á meðal sé ætlað að aðstoða fólk við að takast á við umhverfi sitt og viðhalda færni og sjálfsbjargargetu. Þá er skilyrði fyrir 100% greiðsluþátttöku vegna dyraopnara að einstaklingur sé alvarlega fatlaður, ráði ekki við að opna og loka hurðinni og að hann sé jafnaði einn á ferð. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki séð að hið einstaklingsbundna og heildstæða mat sem 26. gr. laganna mælir fyrir um hafi verið framkvæmt hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þá verður ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands hafi að fullu metið hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna dyraopnara samkvæmt reglugerð nr. 1155/2013. Úrskurðarnefndin telur því mikilvægt að einstaklingsbundið og heildstætt mat fari fram á umsókn kæranda með hliðsjón af stöðu hennar og aðstæðum sem lýst er í umsóknargögnum.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á dyraopnara felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á dyraopnara og uppsetningu, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson