Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 450/2019

Miðvikudaginn 29. janúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. október 2019, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. október 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. október 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. október 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. október 2019. Með bréfi, dags. 30. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Þann 19. nóvember 2019 barst bréf frá B sálfræðingi og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2019, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. nóvember 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

   II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingarstofnunar ríkisins um að synja kæranda um tímabundnar örorkubætur.

Forsaga málsins sé sú að kærandi hafi glímt við mikil veikindi í X ár og verið óvinnufær. Kærandi hafi veikst eftir að hafa búið í húsi með mikilli myglu en fyrir hafi hún verið með veikt ónæmiskerfi, meðal annars eftir að hafa búið og starfað í húsnæði með myglu frá barnæsku. Veikindin hafi verið mjög alvarleg og þegar verst lét hafi kærandi verið ófær um að sjá um sig sjálf. Stór áföll hafi einnig grafið undan heilsu hennar. Vegna myglunnar og heilsuleysis hafi fjölskyldan […].

Bati kæranda hafi verið mjög hægur. Hún sé enn í rannsóknum þar sem verið sé að skoða hvort hún sé með undirliggjandi taugasjúkdóm sem gæti skýrt þessi miklu veikindi.

Ónæmiskerfi kæranda sé mjög viðkvæmt og hún þoli lítið sem ekkert. Hún þoli engin ilmefni, þvottaefni, málningu og verði mjög veik ef hún kemst í snertingu við kemísk efni. Þetta efnaóþol og þessi mikla mygluviðkvæmni hafi hindrað það að hún geti snúið aftur á vinnumarkaðinn. Kærandi geti ekki farið í leikhús, bíó og ekki á flesta veitingastaði, kaffihús eða aðra staði þar sem fólk hittist. Vinnustaðir séu þarna meðtaldir.

Kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK í um það bil tvö ár en þar sem veikindi hennar passi illa inn í þau viðmið sem þar sé að finna hafi endurhæfingin skilað takmörkuðum árangri og oft og tíðum valdið aukinni streitu og kvíða. Kærandi standi því miður ekki undir þeim kröfum sem starfsendurhæfing geri til fólks vegna heilsuleysis. 

Tryggingastofnun vilji að kærandi haldi áfram í starfsendurhæfingu en bæði sá læknir sem hafi haldið utan um hennar veikindi ásamt sálfræðingi telji að starfsendurhæfing sé fullreynd að þessu sinni og að hún þurfi hvíld frá áreiti til þess að byggja upp ónæmis- og taugakerfi sitt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 18. október 2019. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. nr. 99/2007 laga um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt.

Kærandi, sem hafi lokið 21 mánuði á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 8. október 2019. Örorkumati hafi verið synjað með bréfi, dags. 18. október 2019, samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafði ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing að mati lækna stofnunarinnar. Á þeim forsendum hafi henni verið vísað áfram á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. um félagslega aðstoð. Jafnframt hafi kæranda verið ráðlagt að hafa samband við heimilislækni sinn og fá upplýsingar um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði. Það hafi kærandi gert og sé með samþykktan endurhæfingarlífeyri út X 2020 á grundvelli endurhæfingaráætlunar frá heimilislækni.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð C heimilislæknis, dags. 8. október 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 8. október 2019, umsókn, dags. 8. október 2019, og starfsgetumat frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, dags. 7. október 2019. Auk þess hafi verið eldri gögn hjá stofnuninni vegna fyrri beiðna kæranda um endurhæfingarlífeyri og afgreiðslu stofnunarinnar á þeim umsóknum.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé […], hafi síðustu X árin verið að glíma við afleiðingar myglu heima hjá sér og á vinnustað. Þau heilsufarseinkenni komi fram í því að hún sýnir viðbrögð við ýmiskonar lykt og hreinlætisvörum. Viðbrögðin við myglunni og lyktarefnunum komi mestmegnis fram í meltingartruflunum og niðurgangi ásamt öðrum ofnæmisviðbrögðum (T78,4+). Kærandi eigi því erfitt með að vera innan um fólk og á mannamótum eins og fram komi í greinargerð hennar. Einnig sé saga um vefjagigt samkvæmt læknisvottorði (fibromyalgia - M79,0). Þá hafi kærandi verið greind með kvíða og þunglyndisraskanir (mixed anxiety depressive disorder – F 41,2). Einnig þjáist kærandi af síþreytu í kjölfar ofnæmisviðbragðanna vegna myglunnar og efnaóþolsins. Kærandi hafi verið hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, síðastliðin tvö ár en nú hafi verið gert starfsgetumat á þeirra vegum sem segi að fullri virkni sé ekki náð og hafi kærandi verið útskrifuð þaðan. Í læknisvottorði vegna örorkumats sé ekki útfyllt af heimilislækni hvenær búast megi við að færni aukist eða annað tekið fram um batahorfur. Hins vegar sé sagt að kærandi hafi verið óvinnufær síðan í X 2017 vegna veikinda sinna.

Samkvæmt því sem nú hafi verið rakið telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkumat að svo stöddu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni. Einnig beri að taka fram að það hafi nú þegar verið gert af heimilislækni kæranda og sé kærandi með endurhæfingarlífeyrisgreiðslur út X 2020.

Þá sé rétt að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Það sé niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja henni um örorkumat og vísa í endurhæfingu hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið sé undir að Tryggingastofnun ríkisins hafi heimild, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð, til að fara fram á að umsækjandi um örorkubætur gangist fyrst undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Er þar vísað í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 57/2018, 234/2018, 338/2018 og 235/2019.

Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnun ríkisins komi fram að stofnunin hafi skoðað staðfestingarvottorð sálfræðings með tilliti til annarra gagna málsins og telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda þar sem ekki sé um ný læknisfræðileg gögn að ræða og fjallað hafi verið um öll gögnin áður í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Um önnur efnisatriði málsins og lagarök sé vísað til fyrri greinargerðar stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. október 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 8. október 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Ofnæmi

Mixed anxiety and depressive disorder

Fatigue syndrome

Fibromyalgia]“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2017. Um sjúkrasögu kæranda segir:

„Hún veiktist árið 2016. Hún var mjög þreytt og slöpp, úthaldslaus, komst ekki milli hæða. Fékk blæðingartruflanir. Missti mikið hár, minnistruflanir, sjóntruflanir. Liðverkir og bólgur, miklar meltingartruflanir. Í ljós komu rakaskemmdir á heimili, svartmygla í X. Þurfti að flytja út X 2016. Farið til D og fékk Questran til að reyna að bæta líðan. […] Líðan hennar hefur smám saman skánað og ná sér á strik. Verið hjá Virk í starfsendurhæfingu undanfarin ár. Sálfræðiviðtöl, núvitundarnámskeið og þjálfun hjá X á vegum Virk. Hún hefur verið hjá Virk í um 2 ár. Nú lokið meðferð hjá Virk, fullri virkni ekki náð. Starfsendurhæfingarmat hjá Virk sýndi enn fram á hamlandi einkenni hjá henni.

Finnst LDN hafa hjálpað sér með einbeitingu og efnaóþol. Bætir svefn. Líður betur en losnar ekki síþreytu. Verið hjá E taugalækni í X. Hefur verið með dofa hér og þar, stundum yfir lengri tímabil. Taugalæknir ekki fundið góða skýringu á einkennum, finnst þau of mikil til að hægt sé að horfa fram hjá þeim. MRI sl sumar eðlilegt, á að fara í nýja rannsókn í janúar 2020 til að sjá hvort einhverjar breytingar hafi orðið.“

Fyrir liggur einnig nýrra læknisvottorð C, dags. 22. október 2019, sem er að mestu samhljóma eldra vottorði ef frá er talin sjúkdómsgreiningin athugun vegna gruns um taugakerfisröskun.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 2. október 2019, kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd. Í rökstuðningi segir:

„[Kærandi] er búin að vera í töluverðri endurhæfingu á vegum Virk í 27 mánuði og náð nokkrum árangri en er enn með hamlandi einkenni sem ekki verður unnið frekar með í starfsendurhæfingu sem þar með telst fullreynd.“

Í samantekt og áliti segir meðal annars:

„[Kærandi] byrjaði í þjónustu um mitt ár 2017 og gekk illa á stundum að stunda þjónustu vegna myglu í húsnæði en fór í sálfræðiviðtöl, fjölskylduráðgjöf og sjúkraþjálfun auk líkamsræktar. […] Er einnig búin að vera í rannsóknum vegna gruns um MS og hefur hún fengið fyrstu niðurstöður úr rannsóknum en það fundust blettir á heila sem gætu bent til MS.

Hún er á betri stað í dag en áður en samt alls ekki góð. Hún getur enn ekki eldað, né að fara í verslun en nær að sækja dóttur sína í X seinni partinn. Ónæmiskerfið hrundi algjörlega í byrjun en er að lagast að einhverju leiti en þolir enn ekki ýmsar lyktir en farin að geta farið að einhverju leiti út á meðal fólks. […]

Kvíðinn hefur verið að hamla hana frá því öll hennar vandræði byrjuðu en hefur versnað við þessi ýmsu áföll. […]

[Kærandi] er búin að vera í töluverðri endurhæfingu á vegum Virk í 27 mánuði og náð nokkrum árangri en er enn með hamlandi einkenni sem ekki verður unnið frekar með í starfsendurhæfingu sem þar með telst fullreynd.“

Í bréfi B sálfræðings, dags. 19. nóvember 2019, segir:

„[…]

[Kærandi] hefur leitað til mín á stofu frá X 2019 og höfum við hist fjórum sinnum […] Ljóst er að vanda [kæranda] má rekja í meiri eða minni mæli til áhrifa myglu í íbúðarhúsnæði. Líkamlega er [kærandi] nú mjög máttfarin, nánast örmagna, glímir við svefnvanda og verki sem eru til athugunar hjá heimilislækni. [Kærandi] er ofurviðkvæm fyrir flestum ytri áreitum eins og hávaða og lykt og hefur einangrast félagslega sem ekki var áður. Auk þess mælist hún  með alvarlegt þunglyndi og kvíða. Á skimunarlista Beck´s fyrir þunglyndi (BDI) mælist […] með 31 stig sem er merki um mjög mikla geðlægð og á lista Beck´s fyrir kvíða mælist hún með 39 stig sem endurspeglar alvarlegan kvíða.

Vegna heilsubrests er [kærandi] sem stendur óvinnufær og kröfur um atvinnuþátttöku á almennum vinnumarkaði því óraunhæfar. Starfsendurhæfing [kæranda] hjá Virk er fullreynd og sem stendur er hvíld og hlé frá álagi um óákveðinn tíma mikilvægasti þátturinn í endurhæfingu hennar.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og þróttleysis og þá eigi hún einnig við geðræn vandamál að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja að nýju um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2020. Hefur kærandi því samtals fengið metinn endurhæfingarlífeyri í 24 mánuði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af læknisvottorðum C að kærandi sé óvinnufær. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur sótt um endurhæfingarlífeyri og Tryggingastofnun hefur samþykkt þá umsókn. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. október 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. október 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir