Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 47/2022

Miðvikudaginn 11. maí 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. janúar 2022, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2021, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með framlagningu endurhæfingaráætlunar, dags. 9. júní 2021, fyrir tímabilið 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2021. Með bréfum, dags. 19. júlí 2021, samþykkti Tryggingastofnun ríkisins umsóknina, annars vegar frá 1. júlí 2020 til 31. janúar 2021 og hins vegar frá 1. júlí 2021 til 31. ágúst 2021. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. október 2021. Kærandi hefur síðan fengið framlengdan endurhæfingarlífeyri til 31. maí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2022. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. mars 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. mars 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 21. mars 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sótt um endurhæfingarlífeyri 30. maí 2021 fyrir tímabilið 1. nóvember 2019 til 1. janúar 2021 en hafi einungis fengið samþykkta sjö mánuði þann 19. júlí 2021. Kærandi hafi beðið um útskýringu á þessu en hafi ekki fengið svar. Kærandi hafi 22. október 2021 sótt aftur um þessa átta mánuði sem hafi vantað upp á en sú beiðni hafi verið hunsuð. Kærandi hafi sannarlega verið óvinnufær á þessu tímabili en þar sem hún hafi verið með kæru í gangi hjá úrskurðarnefnd velferðarmála vegna neitunar á örorkulífeyri, hafi hún ekki sótt strax um endurhæfingarlífeyri. Í niðurstöðu þeirrar kæru hafi komið fram að meðferð hjá viðeigandi læknum gæti verið nóg til að fá endurhæfingu en kærandi hafi til dæmis verið í verkjameðferð hjá taugalækni og með stuðning frá heimilislækni. Auk þess hafi hún gert allt sem hún hafi getað til að bæta heilsu sína því að sjálfsögðu vilji hún ekki vera í því ástandi sem hún hafi verið í.

Í athugasemdum kæranda frá 21. mars 2022 komi fram að það sé einfaldlega rangt að endurhæfing hafi ekki verið hafin. Á þessu tímabili hafi hún verið að jafna sig eftir mjög stórt brjósklos í hálsi og hafi gert allt það sem sérfræðingarnir hafi sagt henni að gera til að ná bata, enda vilji enginn vera rúmliggjandi vegna verkja. Kærandi hafi verið í meðferð hjá B frá júlí eða ágúst 2019 og fram í desember 2019 og hafi þá byrjað í meðferð hjá C taugalækni. Öll gögn ættu að liggja fyrir hjá nefndinni og Tryggingastofnun. Fyrst um sinn hafi kærandi ekki mátt fara í sjúkraþjálfun en þegar hún hafi mátt það hafi hún farið á bið hjá sjúkraþjálfurum en svo hafi öllu verið lokað vegna Covid þannig að meðferð hafi seinkað. Þetta hafi verið mjög erfitt tímabil og ekki hafi hjálpað að vera algjörlega tekjulaus og safnað skuldum, en hún hafi þá verið með kæru hjá úrskurðarnefnd þar sem Tryggingastofnun hafi hafnað umsókn um örorkulífeyri, þrátt fyrir að VIRK hafi metið hana óvinnufæra. Í greinargerð Tryggingastofnunar í því kærumáli komi fram að kærandi geti sótt um endurhæfingarlífeyri út á meðferðir hjá þessum sérfræðingum sem hún hafi verið hjá en svo hafi stofnunin neitað henni núna. Kærandi sé vel menntuð og langi virkilega aftur út á vinnumarkað en þessi vinnubrögð Tryggingastofnunar séu algjörlega forkastanleg og þessi stanslausu samskipti við stofnunina séu mjög kvíðvænleg og hafi mjög neikvæð áhrif á andlega líðan.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu tvær ákvarðanir, dags. 19. júlí 2021. Í annarri ákvörðuninni hafi kæranda verið synjað um lengri afturvirkni endurhæfingarlífeyris en óskað hafi verið eftir. Í þeirri fyrri hafi verið samþykkt að veita sjö mánuði afturvirkt og hafi kærandi þá hlotið endurhæfingarlífeyri í samtals 16 mánuði með fyrra tímabili sínu vegna sama læknisfræðilega vanda. Sú ákvörðun sé kærugrundvöllur málsins en kærandi kjósi að miða við 12. nóvember 2021 í kæru til úrskurðarnefndarinnar. Í hinni ákvörðuninni frá sama degi hafi verið veittir tveir mánuðir framvirkt upp að átján mánaða marki vegna sérstakra aðstæðna, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun hafi synjað beiðni kæranda um frekari afturvirkni þar sem endurhæfing hafi ekki verið hafin með fullnægjandi utanumhaldi fagaðila á öllu því tímabili sem óskað hafi verið eftir. Kærandi hafi verið óvinnufær mánuðina á undan og á fyrri hluta tímans sem óskað hafi verið eftir afturvirkni fyrir. Tryggingastofnun hafi samþykkt greiðslur endurhæfingarlífeyris í þessum ákvörðunum, bæði afturvirkt og framvirkt frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að kærandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun samkvæmt endurhæfingaráætlun sem lagt hafi verið upp með í umsókn. Þessar ákvarðanir hafi verið rökstuddar með bréfi, dags. 26. október 2021, eftir að kærandi hafi haft samband við Tryggingstofnun þann 19. október 2021 og hafi sagt að hún hafi ekki fengið svar við beiðni um rökstuðning sumarið 2021. Í bréfi til kæranda hafi henni verið boðið að senda inn aðra endurhæfingaráætlun vegna þess tímabils sem óskað hafi verið eftir frekari afturvirkni fyrir en þeirri umsókn hafi verið vísað frá þar sem hún hafi ekki skilað inn gögnum innan gefins frests. Á þessum tíma hafði kærandi lokið samtals 18 mánaða endurhæfingartímabili hjá Tryggingastofnun á tímabilunum 1. júlí 2019 til 31. október 2019 og 1. júlí 2020 til 31. ágúst 2021.

Þegar þessi greinargerð sé skrifuð hafi kærandi fengið metna 27 mánuði á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð samkvæmt síðasta mati, dags. 27. janúar 2022, en það mat muni renna út þann 31. maí 2022. 

Í millitíðinni hafi verið fjallað um mál kæranda í máli nr. 165/2020 hjá úrskurðarnefnd þar sem nefndin hafi staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkumat þar sem ekki hafi þótt fullreynt með endurhæfingu. Í því máli hafi VIRK starfsendurhæfingarsjóður gefið út að frekari endurhæfing á þeirra vegum væri ekki raunhæf og hafi kæranda verið vísað til frekari endurhæfingar innan heilbrigðiskerfisins. Þá hafi verið fyrirhuguð aðgerð og fleira sem hafi átt að skila kæranda bættri heilsu og betri líðan.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sem sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.“

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar komi fram að rétt til bóta skuli miða við daginn sem umsækjandi teljist uppfylla skilyrðin til bótanna og þá miðist greiðslur til greiðsluþegans við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll nauðsynleg gögn til mats hafi skilað sér til Tryggingastofnunar.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 19. júlí 2021 hafi meðal annarra gagna legið fyrir endurhæfingaráætlun frá Heilsugæslunni H, dags. 9. júní 2021, fyrir tímabilið 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2021. Í þeirri áætlun komi fram að endurhæfing felist í verkjameðferð á vegum taugasérfræðings, sjúkraþjálfun einu sinni í viku, daglegum gönguferðum og hreyfingu, auk stuðningsviðtala hjá heimilislækni og meðferð hjartalæknis vegna POTS. Auk þess hafi kærandi byrjað í námi 2020.

Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar og 13. gr. laga um félagslega aðstoð skapist réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að skilyrði séu uppfyllt.

Í yfirliti yfir mætingar til sjúkraþjálfara, dags. 31. mars 2021, komi fram að kærandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun þann 16. júní 2020 og því hafi endurhæfingarmat verið gert frá 1. júlí [2020] .

Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð komi fram að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað.

Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris. Í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir á umbeðnu tímabili hafi Tryggingastofnun ekki verið heimilt að meta afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir allt umbeðið tímabil þar sem sjúkraþjálfun hafi ekki byrjað fyrr en í mánuðinum áður og hafi afturvirknin verið bundin við mánaðamótin þar á eftir. Matið hafi því verið frá 1. júlí 2020, sbr. ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 19. júlí 2021.

Réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris skapist frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að starfsendurhæfing teljist hafin og önnur skilyrði uppfyllt, sbr. 53 gr. laga um almannatryggingar og 13. gr. laga um félagslega aðstoð. Það sé mat Tryggingastofnunar að skilyrði starfsendurhæfingar hafi hvorki verið hafin né uppfyllt á öllu því tímabili sem óskað hafi verið afturvirkni fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá þeim tímabilum sem kærandi hefur fengið samþykktar greiðslur endurhæfingarlífeyris.

Eins og rakið hafi verið hér að framan þurfi kærandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Í máli kæranda hafi endurhæfingin ekki verið talin hafin fyrr en í júní 2021 samkvæmt innsendri endurhæfingaráætlun og því hafi verið miðað við næstu mánaðamót þar á eftir, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Á þeim forsendum hafi kæranda verið synjað þann 19. júlí 2021 um frekari afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris en sjö mánuði, auk þess sem fallist hafi verið á endurhæfingarlífeyrisgreiðslur framvirkt upp að 18 mánaða marki í tvo mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Nú sé kærandi komin með 27 mánuði metna hjá stofnuninni og muni nýjasta matið frá 27. janúar 2022 renna út í lok maí 2022.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Á þeim forsendum fari stofnunin fram á að ákvarðanir stofnunarinnar í málum kæranda hingað til verði staðfestar og synjað verði um frekari afturvirkni endurhæfingarlífeyris hjá kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2021, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. nóvember 2019 til 30. júní 2020, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í 8. gr. reglugerðarinnar segir um eftirlit og upplýsingaskyldu:

„Tryggingastofnun skal hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endur­hæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Greiðsluþega er skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur.

Ef sótt er um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris, sbr. 4. mgr. 4. gr., skal leggja fram greinargerð um framvindu endurhæfingar á áður samþykktu greiðslutímabili. Tryggingastofnun getur einnig óskað eftir staðfestingu þess að endurhæfing hafi farið fram og öðrum upplýsingum sem stofnunin telur nauðsynlegar frá þeim fagaðilum sem hafa komið að endurhæfingu greiðslu­þegans.

Greiðsluþega og umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar er skylt að tilkynna Tryggingastofnun tafarlaust um það ef rof verður á endurhæfingu eða slíkt rof er fyrirséð, t.d. ef aðstæður breytast á endurhæfingartímabilinu, hvort heldur er tímabundið eða varanlega. Sama á við ef endurhæfingu lýkur fyrir áætlaðan tíma eða greiðsluþegi sinnir ekki endurhæfingu samkvæmt endurhæfingar­áætlun.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 25. október 2021, og þar eru tilgreindar eftirtaldar sjúkdómsgreiningar:

„Fibromyalgia

Hypothyoidism, unspecified

Kvíði“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Vísa til fyrri vottorða, vottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri dagsett 5.júlí 2019 og vottorð vegna umsóknar um örorkubætur dagsett 18.október 2019.Eins og áður hefur komið fram löng saga um stoðkerfisverki. Þeir verið verulegt vandamál undanfarin rúm 10 ár. Greind með vefjagigt af gigtlækni fyrir 10 árum. Þunglyndiseinkenni eftir fæðingu árið 2010, þá greind með postpartum thyroiditis sem smá saman þróaðist yfir í hypothyrosis. Slæm grindargliðnunareinkenni við meðgöngu árið 2010 og 2012. Lyfjameðferð vegna kvíða síðastliðinn 6 ár. Bakverkir til margra ára. Var til endurhæfingar á Reykjalundi fyrri part árs 2018. Þá með mjóbaksverki með leiðni niður í hægri ganglim sem og verki út frá hálshrygg vinstra megin.

Stöðugir verkir, orkuleysi og slen. Hamlandi orkuleysi og henni finnst sjálfri lítill árangur hafa orðið á markvissum tilraunum til endurhæfinga. Hún finnur einnig til svima auk ýmisa annarra óljósra einkenna svo sem þvoglumælgi og sljóleika. Verið vegna þessa síðastnefnda hjá C taugasjúkdómalækni. Þrátt fyrir mikla og markvissa endurhæfingu bæði á Reykjalundi og í gegnum Virk hefur vinnufærni ekki aukist. A er nú komin á endurhæfingarlífeyri frá febrúar 2021 og er enn í endurhæfingu. Greindist með POTS syndrome í des. 2020. Þarf á áframhaldandi endurhæfingu að halda.“

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun D læknis, dags. 9. júní 2021, þar sem fram kemur að áætlað endurhæfingartímabil sé frá 1. nóvember 2019 til 31. janúar 2021. Í greinargerð D segir meðal annars:

„A er nú komin á endurhæfingarlífeyri frá febrúar 2021 og enn í endurhæfingu. Hún var hins vegar ekki á endurhæfingarlífeyir á neðangreindu tímabili og er því sótt um endurhæfingarlífeyri fyrir hana fyrir neðangreinda tíma, þar sem hún var sannarlega í aktífri endurhæfingu á þeim tíma.“

Í áætlun um endurhæfingu kæranda segir að markmiðið sé að ná betri líkamlegri og andlegri heilsu. Þá segir í áætluninni að endurhæfing hafi falist í eftirfarandi þáttum:

„Verkjameðferð á vegum C, taugasérfræðings, þar á undan hjá B taugaskurðlækni.

Sjúkraþjálfun 1x í viku

Gönguferðir daglega og almenn hreyfing eins og hægt var miðað við ástand herju sinni.

Stuðningsviðtöl heimilislæknis, sem þá var F.

Meðferð vegum E, hjartalæknis vegna POTS.

Byrjaði námi 2020.“

Meðal gagna málsins liggur fyrir yfirlit frá G, endurhæfingarstöð vegna mætinga í sjúkraþjálfun. Auk þess liggur fyrir útprentun á mætingum kæranda í sjúkraþjáfun frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem fram kemur að kærandi hafi byrjað að sækja tíma hjá sjúkraþjálfara 16. júní 2020.

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda um lífeyri.

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. nóvember 2019 til 30. júní 2020. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en í 1. júlí 2020 þar sem ekki hafi verið um virka endurhæfingu að ræða fyrir þann tíma sökum þess að kærandi hafi ekki byrjað að mæta í sjúkraþjálfun fyrr en í júní 2020.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi glímir meðal annars við stoðkerfisvandamál og að sjúkraþjálfun hófst ekki fyrr en í júní 2020. Þá er samkvæmt endurhæfingaráætlun D læknis, dags. 9. júní 2021, vegna umsóknar um afturvirkar greiðslur frá 1. nóvember 2019, vísað til þess að sjúkraþjálfun hafi verið einn liður í endurhæfingu hennar. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í júní 2020. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. júlí 2020 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir