Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 506/2021

Miðvikudaginn 8. desember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. september 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. ágúst 2021 um synjun á endurupptöku umsóknar hans um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 19. nóvember 2020. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að á árinu 2012 hafi farið að bera á veikindum hans og hann ítrekað leitað til lækna á heilsugæslu og hjá Heilsuvernd, einnig til sérfræðilækna og á bráðamóttöku. Það hafi ekki verið fyrr en í október 2016 sem tekið hafi verið blóðsýni og hann fengið rétta greiningu sem hafi verið C veira. Kærandi gerir athugasemdir við að ekki hafi verið tekið blóðsýni fyrr og hann því ekki fengið viðeigandi heilbrigðisþjónustu í langan tíma. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2021, var umsókn kæranda um bætur vegna meðferðar sem hann hafi fengið á árunum 2012 til 2016 synjað á þeirri forsendu að krafa hans væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. 

Kærandi óskaði eftir endurupptöku á framangreindri ákvörðun stofnunarinnar með bréfi, dags. 24. mars 2021. Með beiðninni lagði hann fram læknisfræðileg gögn og þá sendi hann stofnuninni viðbótargögn 23. júní 2021. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. ágúst 2021, var endurupptökubeiðninni synjað á þeirri forsendu að skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 væru ekki uppfyllt þar sem framlögð gögn sýndu ekki fram á að ákvörðunin hefði byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. september 2021. Með bréfi, dags. 30. september 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. október 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 19. októberber 2021, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 26. október 2021, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að málið verði endurupptekið á grundvelli fyrirliggjandi gagna og að beiðni um bætur úr sjúklingatryggingu fari í viðeigandi ferli hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Mál þetta sem og krafa kæranda varði meinta vanrækslu við veitingu heilbrigðisþjónustu. Atvik málsins séu þau að kærandi hafi verið heilsuhraustur og í líkamlega góðu standi en á árinu 2012 hafi farið að bera á veikindum. Heilsu hans hafi hrakað verulega næstu ár. Árið 2015 hafi hann stanslaust verið með höfuðverk, bakverki, sjóntruflanir og fleira, sem hann hafi ekki kunnað skýringar á. Eiginmaður kæranda hafi margoft á þessum tíma leitað með hann til læknis til þess að reyna að fá einhverja greiningu á heilsuleysi hans. Þeir hafi þó engar skýringar fengið eftir ótalmargar heimsóknir til lækna og sérfræðinga. Kærandi hafi veikst enn frekar árið 2016. Hann hafi verið verkjaður í öllum líkamanum og farið að missa mátt í fótum. Hann hafi verið mjög veikur á þessum tímapunkti. Hann hafi farið til síns heimalands í heimsókn til ættingja sinna í D. Hann hafi átt mjög erfitt í þeirri ferð, heilsan hafi verið lítil og hann átt erfitt með að þola hitann. Í ágúst sama ár hafi hann komið aftur til Íslands og reynt að sinna starfi sínu. Hann hafi verið orðinn mjög veikburða, afar grannur og kvartað alla daga vegna verkja í líkamanum. Í lok september sama ár hafi hann verið orðinn það veikur að eiginmaður hans hafi farið með hann nær daglega á heilsugæsluna og til lækna í Glæsibæ en ekki hafi fundist nein skýring á veikindum hans.

Eftir fjölda ferða á heilsugæsluna, Heilsuvernd, ferðir á bráðamóttöku og loks bæklunardeild Landspítalans hafi verið tekið blóðsýni og kærandi greindur með C veiruna og það af hæstu gráðu. Hann hafi fengið rétta greiningu í janúar 2017. Hafi hann þá verið orðinn lamaður og legið inni á smitsjúkdómadeild í rúman mánuð og í framhaldinu farið á Grensás þar sem hann hafi dvalið í tæpa sex mánuði. Hann hafi notað hjólastól síðan árið 2016 og þurfi að kljást við afleiðingar sjúkdómsins alla daga.

Kærandi hafi smitast af C veirunni í janúar 2012. C sé alvarlegur og lífshættulegur sjúkdómur, þróist sjúkdómurinn án meðferðar. Helstu einkenni séu almennur slappleiki, hálssærindi, eitlastækkanir, útbrot, höfuðverkur og vöðva- og liðverkir. Veiran vinni smám saman á vörnum líkamans og skemmi ónæmiskerfið. C smit sé greint með blóðprufu sem hægt sé að taka hjá hvaða lækni sem sé. Kæranda þyki sérstakt að ekki hafi verið tekið blóðsýni fyrr en gert hafi verið. Dagleg inntaka C lyfja það sem eftir sé ævi smitaðs einstaklings, geti dregið úr fjölgun veirunnar í líkamanum og þar með bætt líðan og lengt líf hans.

Vegna þess langa tíma sem hafi liðið frá því að kærandi hafi farið að veikjast og þar til hann hafi loks fengið rétta greiningu hafi heilsu hans hrakað verulega. Hann sé bundinn hjólastól, geti ekki sinnt starfi sínu sem hann hafði áður en hann hafi veikst og þurfi aðstoð við flestallar daglegar athafnir.

Kvörtun vegna málsins hafi verið send Embætti landlæknis 18. september 2020 og sé málið í ferli þar. Sjúkratryggingum Íslands hafi verið send umsókn um bætur 19. nóvember 2020. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. febrúar 2021, hafi það verið mat hennar að krafa um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á árunum 2012 til 2016 væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga um sjúklingatryggingu og þar af leiðandi væri ekki heimilt að verða við umsókn kæranda. Á því hafi verið byggt að kærandi hafði verið greindur með C veiruna í október 2016 og að honum hafi mátt vera tjón sitt ljóst þegar hann hafi fengið þá greiningu. Stofnunin hafi ekki talið tilefni til að afla frekari gagna á grundvelli umsóknarinnar.

Kærandi hafi óskað eftir endurupptöku málsins 24. mars 2021 á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hann hafi jafnframt óskað eftir því að stofnunin aflaði sjúkraskrár hans og kannaði efni hennar til hlítar með tilliti til bótakröfunnar. Það sem ekki hafi komið fram í umsókn hans um bætur, dags. 19. nóvember 2020, hafi verið að hann hafði ekki fengið vitneskju af því að hann væri smitaður af C veirunni fyrr en í upphafi árs 2017.

Kærandi sé frá D og hafi verið heyrnarskertur og heyrnarlaus frá barnsaldri. Hann hafi flutt til Íslands árið 2006 og eigi enga fjölskyldu hér á landi. Hann sé í hjúskap. Fyrir veikindin hafi hann starfað í E og verið heilsuhraustur, stundað líkamsrækt og lifað góðu lífi.

Eins og fram hafi komið sé kærandi heyrnarlaus og fyrir veikindin sem og á árunum 2016 og 2017 hafi hann eingöngu skilið táknmál á D. Eiginmaður hans hafi með einhverju móti skilið kæranda og reynt að túlka, en það hafi sjaldan verið skýrt, jafnvel enn í dag. Þá hafi hann jafnframt alls ekki skilið og meðtekið allt sem eiginmaður hans hafi reynt að túlka í gegnum tíðina. Kærandi hafi ekki skilið íslenskt táknmál fyrir veikindin og við greininguna og enn fremur hafi hann ekki skilið íslensku með varalestri en örlítið í ensku. Nú hafi hann lagt stund á íslenskt táknmál og lært það með því að vera í samskiptum við íslenska einstaklinga sem noti slíkt táknmál.

Kærandi hafi ekki vitað að hann væri smitaður af C veirunni fyrr en í upphafi árs 2017. Hann hafi engan veginn gert sér grein fyrir því þar sem hann hafði ítrekað leitað skýringa á heilsuleysi sínu á árunum 2012 til 2016. Þegar hann hafi verið lagður inn á bráðamóttöku í október 2016 hafi heilmikið hrjáð hann og þar sem hann hafði á þessum fjórum árum, sem hann hafi leitað heilbrigðisþjónustu, hvorki fengið svör né skýringar, hafi hann talið fram til ársins 2017 að enn væri óútskýrt hvað raunverulega væri að hrjá hann. Vissulega hafi komið í ljós 13. október 2016 að hann væri jákvæður fyrir C en frekari rannsóknir hafi átt sér stað á veirunni fram í desember sama ár. Hvergi í sjúkraskrá komi fram að honum hafi verið tjáð að hann væri með C veiruna og ekki hafi verið fenginn túlkur til að ræða við hann eða gera honum grein fyrir því. Það hafi ekki verið fyrr en 28. mars 2017 að haldinn hafi verið fundur með tveimur túlkum þar sem hann hafi gert sér grein fyrir stöðunni.

Ásamt framangreindri málavaxtalýsingu sé á því byggt að kærandi hafi hvorki vitað né mátt vita af því að hann væri með C veiruna fyrr en í upphafi ársins 2017 vegna heyrnarleysis og tungumálaörðugleika. Af þeim sökum sé ótækt að byggja á því að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu sé fyrnd, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Þar sem kærandi hafi talið ákvörðunina byggða á röngum forsendum og stofnunin ekki talið tilefni til að afla frekari gagna vegna umsóknarinnar hafi hann óskað eftir endurupptöku. Hafi það verið gert í því skyni að koma að gögnum og upplýsingum sem styðji það að hann hafi ekki vitað af því að hann væri með C veiruna fyrr en í upphafi ársins 2017. Þau gögn hafi ekki legið fyrir við ákvörðunina, dags. 16. febrúar 2021.

Lögð hafi verið fram gögn úr sjúkraskrá en þar sé skráð 13. október 2016 í dagál að hringt hafi verið frá veirudeild og þar segi: C pósitívur og í ráðgjöf hinn sama dag að mjög sterkur grunur sé um C. Í framhaldinu hafi verið tekin fleiri sýni og gerðar frekari rannsóknir sem meðal annars hafi verið sendar út. Í sjúkraskrá 20. október 2016 segi í meðferðarseðli að kærandi hafi verið ásamt eiginmanni sínum á B2. Fram komi að það hafi gengið mjög erfiðlega að eiga tjáskipti við hann og að eiginmaður hans noti stikkorð og handahreyfingar til að miðla upplýsingum á milli. Kærandi hafi lýst tvísýni, hnakkastífleika og svima og reynt hafi verið að útskýra fyrir honum að hann væri þarna inniliggjandi vegna þeirra einkenna og að taugalæknar og smitsjúkdómalæknar væru að skoða hans mál og að starfsmaðurinn gæti lítið rætt um það.

Samkvæmt sjúkraskrá hafi farið fram frekari rannsókn á C veirunni og síðasta sýnið verið sent til rannsóknar erlendis 9. nóvember 2016.

Fjölskyldufundur hafi verið haldinn 1. desember 2016 samkvæmt dagál. Þar hafi verið mættir læknar, sjúkraþjálfarar, hjúkrunarfræðingur, félagsráðgjafi ásamt kæranda og eiginmanni hans. Fram komi meðal annars í sjúkraskrá að kærandi væri með C og F með mörgum aukaverkunum. Aftur á móti hafi enginn túlkur verið og kærandi ekki skilið það sem fram hafi farið.

Sjúkdómagreining komi fram í sjúkraskrá kæranda 20. desember 2016. Þar komi fram undir tilkynningarskyldum sjúkdómum að sjúkdómagreiningin sé C sýking.

Það hafi ekki verið fyrr en 28. mars 2017 sem kærandi hafi fengið fund með sérfræðilækni í endurhæfingarlækningum samkvæmt dagál, ásamt tveimur túlkum. Þar hafi kærandi verið upplýstur um C veiruna, vandamálin og meðferð þeirra. Daginn eftir komi fram í dagnótu að eftir fundinn með túlkum 28. mars 2017 hafi fengist svör við ýmsum spurningum. Jafnframt komi fram að eftir spjall með túlkum hafi kærandi skilning á ástandi sínu og horfum. Enn fremur segi að það verði reglulega að fá fundi með túlkum til að koma fræðslu á framfæri. Áætlað hafi verið að hitta kæranda aftur með túlki fljótlega og helst reglulega.

Renni þetta stoðum undir að kærandi hafi ekki gert sér grein fyrir að hann væri smitaður af C veirunni fyrr en árið 2017.

Með vísan til stöðu og staðreynda um kæranda, þ.e. heyrnarleysis, tungumálaörðugleika, og í ljósi alls framangreinds hafi verið óskað eftir því þann 24. mars 2021 að stofnunin endurupptæki umsóknina, kallaði eftir sjúkraskrá hans og kannaði málið til hlítar. Byggt hafi verið á því að málið væri ekki fyrnt en í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu segi að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Kærandi hafi ekki fengið vitneskju um að hann væri með C veiruna fyrr en árið 2017 vegna fötlunar sinnar og ekki hafi verið gerðar viðhlítandi ráðstafanir til að tryggja að hann fengi þann stuðning sem hann hafi þurft á að halda í ljósi sinnar fötlunar og sem hann hafi átt rétt á lögum samkvæmt þegar það hafi verið að greina hann með veiruna. Í ljósi alvarleikans sem blasi við og hversu langt leiddur sjúkdómurinn hafi verið á þeim tíma sem hann hafi loks greinst, í lok ársins 2016, hafi með réttu átt að bregðast við og fá túlk til þess að gera honum grein fyrir stöðu hans, þ.e. fyrir greiningu og meðferðum. Það hafi ekki verið gert fyrr en í lok mars árið 2017 og þá fyrst hafi honum orðið ljóst að hann væri með C veiruna.

Málið sé ekki fyrnt, enda vitneskja um tjónið og atvik málsins innan ramma laganna hvað varði bæði 1. og 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það hafi verið ómögulegt fyrir kæranda að átta sig á stöðunni fyrr en árið 2017 og því hafi hann fengið vitneskju og mátt fá vitneskju á þeim tímapunkti en ekki í október árið 2016, enda hafi greiningar staðið yfir fram í desember sama ár og sjúkdómurinn tilkynntur sem tilkynningarskyldur sjúkdómur af smitsjúkdómalækni 20. desember sama ár. Því sé ljóst að ekki hafi verið liðin fjögur ár frá því hann hafi fengið vitneskju um tjón sitt þar til umsóknin hafi borist stofnuninni.

Kærandi hafi óskað eftir endurupptöku á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Fulltrúi lögmanns hans hafi sent stofnuninni tölvupóst 21. júní 2021 með staðfestingu sérfræðilæknis á endurhæfingardeild, dags. 7. maí 2021, þess efnis að kærandi hefði fengið greiningu árið 2017. Samt sem áður hafi endurupptökubeiðninni verið synjað, þrátt fyrir að til staðar væru bæði sjúkragögn og bréf sérfræðilæknisins sem hafi staðfest að kærandi hefði ekki fengið vitneskju um ástand sitt fyrr en árið 2017.

Synjunin sé alls órökstudd. Ekki liggi fyrir hvort stofnunin hafi aflað nauðsynlegra gagna í ljósi endurupptökubeiðnarinnar þar sem lögð hafi verið fram gögn sem sýni með óyggjandi hætti að kærandi hafi ekki fengið vitneskju um tjón sitt fyrr en árið 2017. Ákvörðun stofnunarinnar frá 16. febrúar 2021 sé því byggð á röngum forsendum. Lögð hafi verið fram gögn sem styðji það sem hafi ekki legið fyrir við ákvörðunina þar sem stofnunin hafi ekki talið tilefni til að afla frekari gagna á þeim tíma. Ekki sé fram komið að málið hafi verið kannað til hlítar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fram hafi komið í færslu, dags. 20. október 2016, að kærandi hafi verið æstur þegar rætt hafi verið um C og virst vilja koma því á framfæri að hann hefði aldrei verið úrsettur fyrir smiti. Samkvæmt þessu byggi stofnunin á því að kærandi hafi skilið greininguna. Í sömu færslu komi fram að erfiðlega hafi gengið að eiga tjáskipti við kæranda og að eiginmaður hans hafi notað stikkorð og handahreyfingar til að miðla á milli. Þá hafi kærandi lýst tvísýni, hnakkastífleika og svima. Reynt hefði verið að útskýra fyrir honum að hann væri nú inniliggjandi vegna þeirra einkenna, að taugalæknir og smitsjúkdómalæknir væru að skoða hans mál og að viðkomandi starfsmaður gæti lítið rætt um það.

Hvergi hafi komið fram að kærandi hefði skilið ástand sitt á þessum tímapunkti. Þvert á móti bendi allt til þess að hann hafi ekki haft skilning á ástandi sínu, líkt og fram komi í sjúkraskrárfærslum 16. september 2021.

Enn fremur liggi fyrir staðfesting sérfræðilæknis á endurhæfingardeild, dags. 7. maí 2021, um að kærandi hafi fengið greiningu árið 2017 og að skortur á íslenskukunnáttu kunni að hafa seinkað greiningu.

Kærandi geti ekki borið hallann af því að hafa ekki notið þeirra réttinda sem lög nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, kveði á um. Vísist hér sér í lagi til 4. mgr. 5. gr. laganna en þar sé kveðið svo á að eigi í hlut sjúklingur sem ekki tali íslensku eða noti táknmál skuli honum tryggð túlkun á upplýsingum. Samkvæmt 1. mgr. sömu lagargreinar eigi sjúklingur rétt á upplýsingum um heilsufar, þar á meðal læknisfræðilegar upplýsingar um ástand og batahorfur, sbr. a. liður, ásamt öðrum mikilvægum upplýsingum í b. til d. liðar sama ákvæðis.

Kærandi hafi hvorki talað íslensku né kunnað íslenskt táknmál árið 2016 svo að upplýsingar um heilsufar hans, sem stofnunin hafi byggt á að hafi verið komið til skila árið 2016 og einnig að kærandi hafi skilið, haldi ekki með nokkrum hætti. Þess megi geta að eiginmaður kæranda sé íslenskur og með fulla heyrn, hann kunni þar af leiðandi takmarkað íslenskt táknmál.

Telja verði að upplýsingarnar hafi verulega þýðingu fyrir úrlausn málsins, enda sýni þær fram á að kærandi hafi ekki haft vitneskju um heilsufar sitt á þeim tímapunkti sem stofnunin hafi byggt á. Hagsmunir kæranda af úrlausn málsins séu mikilsverðir, enda sé hann óvinnufær eftir að hafa greinst með sjúkdóminn eins seint og raunin hafi orðið.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að gögnin sem hafi fylgt endurupptökubeiðni kæranda séu ekki þess eðlis að þau uppfylli skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem þau sýni ekki fram á að ákvörðunin hafi verið byggð á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik.

Kærandi byggi á því að hann hafi hvorki vitað né mátt vita af því að hann væri með C veiruna fyrr en í upphafi árs 2017 vegna heyrnarleysis og tungumálaörðugleika. Af þeim sökum væri ótækt að byggja á því að krafa um bætur væri fyrnd, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Með endurupptökubeiðninni hafi borist sjúkraskrárgögn þar sem eftirfarandi færslur skipti máli:

Eftirfarandi hafi verið skráð 13. október 2016: Mjög sterkur grunur um C […] Hringt frá veirudeild: C pósitífur. Eftirfarandi sé skráð 20. október 2016: Hitti [kæranda] á B2 ásamt eiginmanni vegna C nýgreiningar. Gekk mjög erfiðlega að eiga tjáskipti við [kæranda] sjálfan. Eiginmaður notar stikkorð og handahreyfingar til að miðla okkar á milli. [Kærandi] verður nokkuð æstur þegar við tölum um C og virðist vilja koma því á framfæri að hann hafi aldrei verið útsettur fyrir smiti. [Kærandi] lýsir tvísýni, hnakkastífleika og svima. Reyni að útskýra fyrir honum að hann sé nú inniliggjandi vegna þeirra einkenna, taugalæknar og smitsjúkdómalæknar séu að skoða hans mál og ég geti lítið rætt um það. Þeir hafi fengið hjá mér upplýsingar á íslensku og ensku auk símanúmer hjfr. göngudeildar. Eftirfarandi sé skráð 20. október 2016: Eiginmaður túlkar. Er með C […]. Eftirfarandi sé skráð 11. nóvember 2016: Skilur varalestur á ensku. … […] var hann greindur með F og toxoplasma sýkingu. Eftirfarandi sé skráð 1. desember 2016: [Kærandi] er með C og F með mörgum aukaverkunum. Þann 20. desember 2016 hafi verið skráð: Sjúkdómagreining: C sýking (C). Eftirfarandi hafi verið skráð 29. mars 2017: Hann er að læra íslenskt táknmál. Eftirfarandi hafi verið skráð 29. mars 2017: Hittum [kæranda] með túlkum í gær 28.3 og fengust svör við ýmsum spurningum. […] Eftir spjallið skildi hann betur horfur sínar og hvers vegna er mikilvægt fyrir hann að þjálfa upp hjólastólafærni. […] Hefur meiri skilning á ástandi sínu og horfum sem og áherslum í þjálfun eftir spjall með túlkum. Þarf að hafa reglulega fundi með túlkum til að koma fræðslu á framfæri. Hitta [kæranda] aftur með túlki fljótlega og helst reglulega. Þá sé skráð 28. mars 2017: Undirritaður átti fund með [kæranda] og tveimur túlkum í rúmar 20 mínútur þar sem R var upplýstur um vandamálin og meðferð þeirra.

Ofangreindar upplýsingar hafi legið fyrir þegar tekin hafi verið ákvörðun að synja beiðni um endurupptöku. Hafi þar þyngst vegið færslur, dags. 20. október 2016 og 29. mars 2017, en samkvæmt þeim hafi kærandi orðið æstur þegar rætt hafi verið um C og virst vilja koma því á framfæri að hann hefði aldrei verið útsettur fyrir smiti. Samkvæmt því sem skráð sé hafi kærandi því skilið greininguna en ekki verið sáttur við hana þar sem hann hafi ekki talið sig hafa verið útsettan fyrir smiti. Einnig hafi verið skráð í færslu 29. mars 2017 að kærandi hefði meiri skilning á ástandi sínu og horfum, en ekki að þarna hafi honum fyrst orðið sjúkdómsgreiningin ljós.

Í ljósi þess að unnt hafi verið að leggja mat á fyrningu á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi stofnunin ekki talið tilefni til að afla frekari gagna að óþörfu. Í synjun stofnunarinnar hafi verið tekið fram að aðsend gögn væru ekki þess eðlis að þau uppfylltu skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga þar sem þau hafi ekki sýnt fram á að ákvörðunin hefði byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik. Það hefði verið ómögulegt að komast að þeirri niðurstöðu, án þess að skoða til hlítar endurupptökubeiðnina ásamt þeim gögnum sem henni hafi fylgt.

Í framlögðum gögnum hafi ekki verið nýjar upplýsingar sem hafi gefið tilefni til að breyta fyrri ákvörðun um synjun bótaskyldu. Beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 490/2019.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. ágúst 2021 um synjun á beiðni kæranda um endurupptöku á ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. febrúar 2021, þar sem umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu var synjað á þeirri forsendu að bótakrafan væri fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Með umsókn kæranda, dags. 19. nóvember 2020, var sótt um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að á árinu 2012 hafi farið að bera á veikindum hjá honum og hann ítrekað leitað til lækna á heilsugæslu, sérfræðilækna og á Landspítala vegna þeirra. Fyrst í október 2016 hafi verið tekið blóðsýni og hann fengið rétta greiningu sem hafi verið C veira. Kærandi telur að um sé að ræða bótaskyldan atburð á grundvelli laga um sjúklingatryggingu þar sem langur tími hafi liðið frá því að bera fór á veikindum hans þar til blóðsýni hafi verið tekið. Hann hafi þannig orðið af viðeigandi heilbrigðisþjónustu í langan tíma. 

Í umsókn kæranda var tekið fram að hann hefði loks fengið rétta greiningu í október 2016 eftir að hafa fundið fyrir heilsuleysi frá árinu 2012 og búið við alvarlegan heilsubrest frá árinu 2015. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2021, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að krafan væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í ákvörðuninni var vísað til þess að samkvæmt því sem fram hafi komið í umsókn kæranda hafi hann verið greindur með C veiruna í október 2016 og telji tjón sitt felast í því að hafa ekki verið greindur fyrr með veiruna, þrátt fyrir að hafa ítrekað leitað til lækna á árunum 2012 til 2016. Með vísan til þess hafi kæranda mátt vera tjón sitt ljóst þegar hann hafi fengið greininguna í október 2016. Því væri bótakrafan fyrnd, enda hafi umsóknin borist stofnuninni 24. nóvember 2020.

Samkvæmt 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt hafi ákvörðunin verið byggð á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik.

Með bréfi kæranda, dags. 24. mars 2021, fór hann fram á að stofnunin endurupptæki málið og kallaði eftir sjúkraskrá hans. Meðfylgjandi beiðninni voru gögn úr sjúkraskrá kæranda. Fram kom að í umsókn kæranda hafi komið fram að hann hefði verið greindur með C veiruna í október 2016 en vantað hafi upplýsingar um að hann hefði ekki fengið vitneskju um að hann væri smitaður af veirunni fyrr en í upphafi árs 2017. Tekið er fram að í dagáli 13. október 2016 hafi eftirfarandi komið fram: C pósitívur og í ráðgjöf hinn sama dag að mjög sterkur grunur væri um C. Í framhaldinu hafi verið tekin fleiri sýni og síðasta sýnið verið sent út 9. nóvember 2016. Fjölskyldufundur hafi verið haldinn 1. desember 2016 með heilbrigðisstarfsfólki þar sem kærandi hafi mætt ásamt eiginmanni sínum en enginn túlkur hafi verið á fundinum og kærandi því ekki skilið hvað fram hafi farið. Það hafi ekki verið fyrr en 28. mars 2017 á fundi með sérfræðilækni í endurhæfingarlækningum og tveimur túlkum sem kærandi hafi verið upplýstur um veiruna. Þá vísar kærandi til þess að horfa verði til þess í þessu tilliti að hann sé heyrnarlaus og búi við mikla tungumálaerfiðleika.  

Í sjúkraskrárfærslum frá 20. október 2016 kemur fram að kærandi hafi verið greindur jákvæður fyrir C veirunni 13. október 2016 og að hjúkrunarfræðingur hafi hitt kæranda og eiginmann hans 20. október 2016 vegna C nýgreiningar. Í meðferðarseðli þann dag er bókað að kærandi hafi upplýst að hann hefði aldrei verið úsettur fyrir smiti. Eiginmaður kæranda er íslenskur.

Í kæru segir að í dagáli sérfræðilæknis í endurhæfingarlækningum 28. mars 2017 komi fram að á fundi með kæranda og tveimur túlkum þann dag hafi kærandi verið upplýstur um C veiruna, vandamálin og meðferð þeirra. Úrskurðarnefndin bendir þó á að í dagálinum er ekki tekið fram að kærandi hafi verið upplýstur um C veiruna þennan dag heldur aðeins að hann hafi verið upplýstur um vandamálin og meðferð þeirra. Nefndin telur að þessi færsla bendi ekki til þess að kærandi hafi fyrst verið að fá vitneskju um C greiningu sína þennan dag. Færslan gefur til kynna að á þessum tíma hafi kærandi verið að ná utan um ástand sitt og þá meðferð sem hann þyrfti á að halda. Þá telur nefndin það engu breyta þótt í vottorði endurhæfingarlæknis, dags. 7. maí 2021, segi að C greining hafi komið fram árið 2017, enda á sú fullyrðing sér ekki stoð í fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum en umræddur læknir átti ekki aðkomu að greiningarferlinu sem fram fór á Landspítala þegar kærandi var þar inniliggjandi í október 2016.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki hafi komið fram nýjar upplýsingar í gögnum meðfylgjandi endurupptökubeiðni kæranda sem gáfu tilefni til að ætla að ákvörðun stofnunarinnar frá 16. febrúar 2021 um synjun á bótaskyldu á þeim grundvelli að krafa kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd, hefði verið byggð á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun, dags. 12. ágúst 2021.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. ágúst 2021, um synjun á endurupptöku á umsókn A, um bætur úr sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson