Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 176/2021

Miðvikudaginn 20. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 5. apríl 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. mars 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 29. september 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 1. október 2020, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 8. mars 2021, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. apríl 2021. Með bréfi, dags. 7. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. apríl 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráðið verður af kæru að kærandi óski endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé mjög ósammála þeim skilningi Sjúkratrygginga Íslands að honum hafi mátt vera ljóst strax þann X hversu mikið tjón hans yrði. Strax frá þeim degi hafi það verið viðhorf lækna og hjúkrunarfræðinga sem hafi annast hann á spítalanum að hægt yrði að laga skaðann eða minnka mjög mikið. Raunar hafi á þeim tíma aldrei verið talað um einhvern endanlegan skaða. Sífellt hafi verið höndlað með áverka kæranda og milli X og X hafi hann farið í nokkrar aðgerðir sem allar hafi átt að laga ástandið og alltaf hafi næsta aðgerð átt að vera sú sem myndi skila árangri. Alltaf hafi verið gefin sýklalyf til að halda honum að minnsta kosti í horfinu. Í aðgerðinni X hafi verið tekið stórt stykki úr mjógirninu sem hafi lagað ástandið en hafi haft þær aukaverkanir að líkaminn melti illa allt sem hann láti ofan í sig og skili fljótt frá sér til úrgangslosunar. Þetta þýði að kærandi sé miklu kraftminni og hafi minna úthald til allra hluta, líkamlegra jafnt sem andlegra, en fyrir aðgerðina árið X. Sömuleiðis megi nefna að þegar einstaklingur sé búinn að lifa með sjúkdómi í meira en X ár, og hafi verið stóran hluta af þeim tíma undir eftirliti sama læknis, sé mjög erfitt að ganga gegn ráðleggingum viðkomandi og samstarfsaðila hans á deildinni. Sjúklingar falli mjög auðveldlega undir nokkurs konar áhrifavald lækna sem erfitt geti verið að brjótast undan.

Af þeim sökum einum sé mjög rangt að segja að fyrningarfrestur hefjist strax í X þar sem kæranda hafi þá strax mátt vera ljóst hversu mikill skaðinn væri. Sá skilningur sé alrangur. Endanlegur skaði hafi ekki orðið ljós fyrr en kærandi hafi jafnað sig eftir aðgerðina X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 1. október 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. mars 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Tekið er fram að samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu. Bent sé á að úrskurðarnefndin hafi margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingar ljósar að fullu heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 172/2016, 285/2016 og 338/2017.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt. Það hafi líkt og fram komi í ákvörðun, dags. 8. mars 2021, verið í síðasta lagi X dögum eftir aðgerðina, eða þann X þegar kærandi hafi þurft að gangast undir aðra aðgerð vegna þess hve aðgerðin þann X hafi farið illa.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að í umsókn komi fram að aðgerðin þann X hafi farið illa og hafi kæranda verið lokað með að minnsta kosti tvö göt á mjógirninu sem hafi valdið lífhimnubólgu og nýrri aðgerð X dögum seinna. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 1. október 2020 en þá hafi verið liðin rúm X ár frá því að kærandi hafi gengist undir umrædda aðgerð. Með vísan til þess sem fram komi í umsókn sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst strax eftir aðgerðina þann X, eða að minnsta kosti X dögum síðar þegar hann hafi þurft að gangast undir aðra aðgerð. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan sé fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega.

Með vísan til alls framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 1. október 2020. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst strax eftir aðgerðina X, eða að minnsta kosti X dögum síðar þegar hann hafi þurft að gangast undir aðra aðgerð. Kærandi vill miða fyrningu við þann tíma þegar hann hafði jafnað sig eftir aðgerðina X.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Samkvæmt frásögn kæranda fór hann í aðgerð þar sem breyta átti stóma úr garnapoka yfir í ileostóma þann X. Aðgerðin hafi farið illa og honum hafi verið lokað með að minnsta kosti tvö göt á mjógirninu sem hafi valdið lífhimnubólgu. Kærandi hafi þurft að fara í nýja aðgerð X dögum seinna og eftir hana hafi kærandi verið að mestu meðvitundarlaus í öndunarvél. Síðan hafi tekið við X mjög erfiðir mánuðir til að reyna að ná heilsu og þrjár aðrar skurðaðgerðir í kjölfarið, sú síðasta X, og þá hafi tekist að laga ástandið að nokkru leyti.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X, eða að minnsta kosti ekki síðara tímamark en X dögum síðar þegar hann þurfti að gangast undir aðra aðgerð. Ekki síðar en þá hafi honum mátt vera ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni vegna afleiðinga aðgerðarinnar þann X. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 1. október 2020 þegar liðin voru rúmlega X ár frá því að hann fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson