Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 60/2024

Miðvikudaginn 24. apríl 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. janúar 2023 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 19. júlí 2023. Þeirri umsókn var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. september 2023, á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsuvanda vart hafin. Kærandi bað um endurskoðun á ákvörðun stofnunarinnar með tölvupósti 5. september 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. september 2023, var kæranda synjað á ný á þeim grundvelli að nýjar upplýsingar gæfu ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðmála, kærumál nr. 473/2023, sem staðfesti ákvörðun stofnunarinnar með úrskurði, dags. 29. nóvember 2023. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri með umsókn 29. desember 2023, sem Tryggingastofnun ríkisins synjaði með bréfi, dags. 17. janúar 2024, á sömu forsendum og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 12. mars 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. mars 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. apríl 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún eigi ekki orð yfir þetta lengur, læknir hennar hafi sagt að nú ætti allt að vera í lagi. Óskað er eftir að úrskurðarnefndin hafi samband ef þörf sé á frekari upplýsingum. Kærandi sé einnig að leiðrétta sjúkrasögu sína hjá embætti landlæknis vegna vitlausrar skráningar þar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. júlí 2023 til 31. júlí 2023. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi hafi átt rétt á greiðslu endurhæfingarlífeyris á umræddu tímabili samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í ákvæðinu segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Kærandi hafi áður kært ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um endurhæfingarlífeyri vegna sama tímabils. Ákvörðun stofnunarinnar hafi verið staðfest með úrskurði í máli nr. 473/2023, dags. 29. nóvember 2023.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 29. desember 2023. Í umsókninni komi fram að sótt væri um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. júlí 2023 til 31. júlí 2023. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 18. desember 2023, og endurhæfingaráætlun í formi læknisvottorðs, dags. 18. desember 2023, bæði undirritað af B lækni.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri 17. janúar 2024 á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi hvorki þótt nægilega ítarleg né umfangsmikil í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið hafin. Sú ákvörðun hafi verið kærð þann 3. febrúar 2024.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 18. desember 2023, og endurhæfingaráætlun, dags. 18. desember 2023, ásamt gögnum sem hafi fylgt eldri umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í læknisvottorði, dags. 18. desember 2023, komi fram að kærandi sé með eftirfarandi greiningar:

„Myalgia (M79.1)

Höfuðverkur (R51)“

Í vottorðinu sé vísað til umsóknar sem hafi verið send 19. maí 2023 og óskað hafi verið eftir því að kærandi fái greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir júlí 2023. Læknirinn segist geta staðfest að kærandi hafi farið eftir endurhæfingaráætlun á þessum tíma og að hún hafi mætt samviskusamlega til læknis og hreyfistjóra/sjúkraþjálfara á þessu tímabili.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 18. desember 2023, komi fram að kærandi hafi farið eftir endurhæfingarplani fyrir júlí. Vísað hafi verið til lokaskýrslu C, hreyfistjóra, þar sem meðal annars komi fram:

„A hefur verið mjög dugleg að hreyfa sig, ekki síst stundað róður. Hún er ánægð með það. Langaði að stefna á að stunda leikfimi í […] og yoga með haustinu, en segist ekki komast þangað lengur því hún er ekki með hjól. Hún spáir í spilin - fékk m.a. upplýsingar hjá mér um hlaupahóp […]. Vill gjarna halda hreyfiseðlinum opnum áfram, svo ég skrái hann fram í miðjan okt og vona að þá sé kominn nýr þjálfari.“

Auk þess hafi komið fram að hún hafi verið í reglulegu eftirliti hjá lækni á heilsugæslunni, hún hafi mætt í viðtal 15. júní 2023 og 31. júlí 2023.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi í 2 mgr. sömu greinar að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfsgetu hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi verið byggð á því að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart vera hafin.

Það hafi því verið mat Tryggingastofnunar að óljóst hafi verið hvernig endurhæfingaráætlun sem lagt hafi verið upp með hefði komið til með að stuðla að þátttöku á vinnumarkaði og hafi því ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sem segi að umsækjandi þurfi að stunda virka endurhæfingu út frá heilsufarsvanda með starfshæfni að markmiði. Ekki sé talið að þau gögn sem hafi borist með umsókn, dags. 29. desember 2023, leiði til þess að önnur niðurstaða verði í máli kæranda, en þær sem teknar hafi verið með ákvörðunum, dags. 4. og 18. september 2023. Talið sé að þau gögn sem hafi borist með umsókn, dags. 29. desember 2023, bæti ekki við frekari upplýsingum um endurhæfingu kæranda heldur staðfesti aðeins að kærandi hafi farið eftir þeirri endurhæfingaráætlun sem gerð hafi verið á þessum tíma. Í niðurstöðu úrskurðar í máli nr. 473/2023 komi eftirfarandi fram:

„Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að ekki verði ráðið af endurhæfingaráætluninni hvernig þeir endurhæfingarþættir sem lagt var upp með, reglulegir viðtalstímar hjá heimilislækni og félagsráðgjöfum og hreyfiseðill eigi að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum er kærandi með andleg og líkamleg veikindi og því telur úrskurðarnefndin að framangreindir endurhæfingarþættir séu ekki nægileg endurhæfing ein og sér til að auka starfshæfni kæranda.“

Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

Með framangreindum rökstuðningi telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni um endurhæfingarlífeyri. Stofnunin fari því fram á að ákvörðun, dags. 17. janúar 2024, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Í máli þessu er kærð ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði. enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Fyrir liggur að með úrskurði úrskurðanefndar velferðarmála nr. 473/2023 frá 29. nóvember 2023 staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. september 2023, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri fyrir júlímánuð 2023. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri á ný með umsókn 29. desember 2023, ásamt læknisvottorði og endurhæfingaráætlun B, dags. 18. desember 2023. Í gögnunum er staðfest að kærandi hafi stundað þá endurhæfingu sem var áætluð í endurhæfingaráætlun þeirri sem nefndin tók afstöðu til í úrskurði í máli nr. 473/2023. Niðurstaða nefndarinnar var sú að endurhæfingaráætlunin væri hvorki nægilega umfangsmikil né markviss á því tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið væri að vinna með starfshæfni að markmið og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Að mati úrskurðarnefndar gefa nýju gögnin ekki tilefni til að breyta þeirri niðurstöðu.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. janúar 2024 um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir