Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 106/2022

Miðvikudaginn 1. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. febrúar 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 15. febrúar 2021, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 17. febrúar 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum á árunum X til X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 12. nóvember 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Þá hafi krafa um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X verið fyrnd samkvæmt 19. gr. laganna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. mars 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 29. mars 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2021 verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að hann eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í kæru er greint frá því að árið X hafi kærandi gengist undir rafbrennslumeðferð og rafvendingu vegna hjartsláttartruflana á Landspítalanum en aðgerð þessi hafi ekki borið árangur. Kærandi hafi því þurft að fá hjartagangráð og af þeim sökum hafi hann farið í aðgerð hjá C og D í X. Á meðan á aðgerðinni hafi staðið hafi slokknað á skjá sem notast hafi verið við í aðgerðinni og síðan hafi kviknað á honum stuttu seinna en þá hafi komið í ljós að önnur leiðslan hafi verið föst og ekki hafi verið hægt að koma henni á réttan stað.

Aðgerðin hafi því ekki heppnast sem skyldi og hafi kærandi þurft að undirgangast aðra aðgerð á Landspítalanum í X þar sem gangráðurinn hafi aðeins enst í um tvö ár í stað átta til tólf ára, líkt og kæranda hafi verið tjáð að ætti að vera raunin, hefði aðgerðin gengið vel. Þá aðgerð hafi C framkvæmt og hafi E einnig verið viðstaddur. Í aðgerðinni í X hafi kærandi fengið nýtt box og nýja RV leiðslu. Kærandi hafi staðið í þeirri trú að í aðgerðinni ætti að laga það sem úrskeiðis hefði farið í aðgerðinni X, þ.e. leiðslurnar í gangráðnum, en svo hafi ekki verið.

Kærandi hafi því þurft að undirgangast þriðju aðgerðina í X þar sem skipta hafi þurft um rafhlöðu í gangráðnum en einnig að laga leiðsluna sem hafi átt að fara í neðri hluta hjartans. Þá aðgerð hafi E framkvæmt. Í aðgerðinni hafi komið í ljós að leiðslur hefðu flækst saman og hafi þá E óskað eftir tæki til að víkka út æð svo að hægt væri að þræða aðra leiðsluna en tækið hafi ekki verið tiltækt á skurðdeildinni. Í sömu aðgerð hafi E fengið símtal sem hann hafi svarað á meðan á aðgerðinni hafi staðið, en símtalið hafi ekki tengst aðgerðinni að neinu leyti. Að aðgerðinni lokinni hafi kærandi aftur verið upplýstur um að aðgerðin hefði ekki gengið sem skyldi og „gangi vonandi betur næst“.

Eftir þriðju aðgerðina hafi kærandi óskað eftir afriti allra gagna vegna meðferðar á Landspítalanum og hafi það vakið athygli hans að þess væri ekki getið að tækið hefði bilað í aðgerðinni í X og að ekki hefði tekist að koma annarri leiðslunni á réttan stað.

Framangreindar aðgerðir hafi allar haft mikil áhrif á kæranda, bæði andlega og líkamlega, en hann hafi fundið fyrir aukinni þreytu og þurft að láta af störfum mun fyrr en hann hafi ætlað sér. Eftir aðgerðina í X hafi ástand kæranda versnað enn frekar, en hann geti til að mynda ekki sofið á næturnar nema í tveggja klukkustunda lúrum.

Þá segir að kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að hann hafi hlotið viðeigandi meðferðir og ástand hans sé að ekki að rekja til meðferðar eða skorts á meðferð. Hann sé jafnframt ósammála því að ekki sé fyrir hendi tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kærandi bendi fyrst og fremst á að slokknað hafi á skjá, sem notast hafi verið við í aðgerðinni í X, á meðan á aðgerðinni hafi staðið. Samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skuli greiða bætur án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til bilunar eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður sé við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

Samkvæmt 2. gr. laganna skuli greiða bætur samkvæmt reglum skaðabótaréttarins án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til þeirra tilvika sem tiltekin séu í töluliðunum. Ákvæði laganna geri þannig vægari kröfur til sönnunar orsakatengsla og sé því fullnægjandi að sýna fram á að líkindi séu meiri en minni.

Kærandi fullyrði að slokknað hafi á skjá í miðri aðgerð sem hann hafi gengist undir í X. Þegar kviknað hafi aftur á skjánum hafi komið í ljós að önnur leiðslan hafi verið föst og ekki verið hægt að koma henni á réttan stað. Kærandi telur að í aðgerðinni í X hafi bilun/galli í tæki sem notað hafi verið í aðgerðinni gert það að verkum að aðgerðin hafi ekki gengið sem skyldi og tjón hans sé því að rekja til framangreinds.

Þá komi fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð á Landspítalanum í öll framangreind skipti, þar á meðal í X, og því væri ekki fyrir hendi bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Kærandi sé ósammála því.

Líkt og fram hafi komið hafi E óskað eftir tæki til að víkka út bláæð til þess að geta þrætt inn nýjan vír en það tæki hafi ekki verið tiltækt á skurðstofunni. Fyrir liggi jafnframt greinargerð E, dags. 5. september 2021, þar sem fram komi að í aðgerðinni árið X hafi staðið til að víkka út þrengingar í bláæð en það hafi ekki verið hægt með þeim „…belgjum sem til voru hér, enda um algjörlega nýja meðferð á LSH sem ekki hafði verið lögð stund á áður.“ Kærandi hafi fengið þau svör, að aðgerðinni lokinni, að hún hafi ekki heppnast sem skyldi, hann þyrfti enn og aftur að fá nýjan gangráð innan tveggja ára og að „vonandi gengi þetta betur næst“. Eftir aðgerðina árið X hafi ástand kæranda versnað.

Kærandi telji því einnig að skilyrði 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 séu uppfyllt hvað aðgerðina árið X varði. Samkvæmt ákvæðinu skuli bæta tjón sem komast hefði mátt hjá með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ hafi verið á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

Fyrir liggi að meðferð sem E hafi reynt að beita í aðgerðinni X hefði aldrei verið framkvæmd áður og hafi hún ekki heppnast sem skyldi, sbr. greinargerð hans, dags. 5. september 2021. Kærandi telji að unnt hafi verið að beita annarri meðferð, sem hefði áður tíðkast í slíkum aðgerðum, í stað þess að prófa nýja meðferð sem svo hafi misheppnast. Hann telji því ekki unnt að útiloka að tjón hans megi að öllum líkindum rekja til þessarar nýju meðferðar sem hafi misheppnast.

Kærandi sé jafnframt ósammála því sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, vegna aðgerðar í X, hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands og að hann hefði átt að gera sér grein fyrir tjóni sínu í síðasta lagi í X.

Þar sem aðgerðin árið X hafi ekki borið tilætlaðan árangur hafi kærandi þurft að undirgangast aðra aðgerð í X. Í meðferðarseðli Landspítala, dags. X, komi fram að gangráður kæranda hafi ekki virkað sem skyldi síðan hann hafi fengið hann, þ.e. þann X. Í myndgreiningarsvari Landspítala, dags. X, komi auk þess fram að annar vírinn, sem hafi legið til hjartans, hafi verið áberandi langt yfir til vinstri.

Í aðgerðinni þann X hafi verið skipt um RV leiðslu og box en gangráðurinn hafi eytt miklu rafmagni. Þó hafi ekki verið lagað það sem hafi farið úrskeiðis í aðgerðinni X, þ.e. annar vírinn sem hafi legið til hjartans, sbr. aðgerðarlýsingu Landspítala, dags. X. Í X hafi kærandi verið kallaður inn til víralagfæringar, sbr. meðferðarseðil X, og enn og aftur hafi þurft að skipta um box í gangráðnum þar sem rafhlaðan hafi aftur verið að verða tóm.

Þá segir að kærandi hafi staðið í þeirri trú að það sem hafi farið úrskeiðis í aðgerðinni í X yrði lagað, fyrst í aðgerðinni árið X og svo aftur í aðgerðinni árið X. Það hafi þó ekki verið gert. Þá komi einnig fram í göngudeildarnótu, dags. X, að óljóst sé hvort vanlíðan kæranda og mæði stafi beinlínis af meðferðinni, þ.e. gangráðnum. Þar sem læknar geti ekki staðfest hvort vanlíðan hans sé að rekja til gangráðs sem kærandi hafi fengið árið X, megi síður ætlast til þess að kærandi, sem venjulegur leikmaður, geti gert það. Fyrir liggur þó að vírinn sem hafi ekki farið á réttan stað í aðgerðinni árið X hafi ekki verið lagfærður í aðgerðinni árið X og kærandi því verið kallaður í víralagfæringu í X.

Kærandi telji því að fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 hafi ekki getað byrjað að líða í X. Í öllu falli telji hann að 2. mgr. 19. gr. laganna eigi við í þessu tilfelli og krafa hans sé því ekki fyrnd þar eð ekki séu liðin tíu ár frá aðgerðinni í X.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé ósammála því að fyrningarfrestur 19. gr. laganna, vegna aðgerðarinnar í X, hafi verið liðinn þegar tilkynning barst Sjúkratryggingum Íslands og að hann hefði átt að gera sér grein fyrir tjóni sínu í síðasta lagi þann X.

Kærandi bendi á að þar sem aðgerðin í X hafi ekki borið tilætlaðan árangur hafi hann þurft að undirgangast aðra aðgerð í X en í meðferðarseðli Landspítala, dags. X, komi fram að gangráður hans hafi ekki virkað sem skyldi síðan hann fékk hann. Í myndgreiningarsvari Landspítala, dags. X, komi auk þess fram að annar vírinn, sem hafi legið til hjartans, hafi verið áberandi langt til vinstri. Í aðgerðinni þann X hafi verið skipt um RV leiðslu og box en gangráðurinn hafi eytt miklu rafmagni. Ekki hafi þó verið lagað það sem hafi farið úrskeiðis í aðgerðinni í X, þ.e. annan vírinn sem hafi legið til hjartans, sbr. aðgerðarlýsingu Landspítala, dags. X. Í X hafi kærandi verið kallaður til víralagfæringar, sbr. meðferðarseðil X, og hafi enn og aftur þurft að skipta um box í gangráðnum þar sem rafhlaðan hafi aftur verið að verða tóm.

Kærandi hafi staðið í þeirri trú að það sem hafi farið úrskeiðis í aðgerðinni í X yrði lagað, fyrst í aðgerðinni í X og svo aftur í aðgerðinni í X. Það hafi þó ekki verið gert. Þá komi fram í göngudeildarnótu, dags. X, að óljóst væri hvort vanlíðan kæranda og mæði stafaði beinlínis af meðferðinni, þ.e. gangráðnum. Þar sem læknar geti ekki staðfest hvort vanlíðan hans sé að rekja til gangráðs sem kærandi hafi fengið árið X, megi síður ætlast til þess að kærandi, sem venjulegur leikmaður, geti gert það. Fyrir liggi þó að vírinn hafi ekki farið á réttan stað í aðgerðinni í X og kærandi því kallaður í víralagfæringu í X. Í meðferðarseðli Landspítala, dags. X, komi fram að ekki hafi náðst að setja vírinn.

Þá segi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands: „Hér gætir misskilnings að í aðgerðinni þann X hafi verið reynd aðferð sem aldrei hafi verið reynd áður.“ Þessari fullyrðingu sé kærandi ósammála og bendi á að E taki fram í greinargerð sinni, dags. X, að „Það er rétt hjá A að í aðgerð X stóð til að reyna víkka út þreningr í bláæð. Þetta reyndist ekki unnt með þeim belgjum sem til voru hér, enda um algjörlega nýja meðferð á LSH sem ekki hafði verið lögð stund á áður.“

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 17. febrúar 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala á tímabilinu X til X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað hafi verið læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun, dags. 12. nóvember 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. og 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi meðal annars að ljóst sé að kærandi hafi þurft að glíma við erfið veikindi að mati stofnunarinnar. Þar megi einkum nefna taugasjúkdóminn CIDP (Chronic inflammatory demvelination polyneuropathy), sem mætti nefna sem langvarandi bólgu- og afmýlandi fjöltaugasjúkdóm. Sjúkdómurinn hafi einkum verið meðhöndlaður með immúnóglóbúlíunum og sterum með nokkrum árangri. Ljóst sé að mati Sjúkratrygginga Íslands að taugasjúkdómurinn sé kæranda mjög íþyngjandi og hafi meðal annars skert starfsorku hans verulega, aukið þreytu og valdið andlegu álagi. Kærandi hafi einnig haft krabbamein í skjaldkirtli, sem virðist læknað, en krefjist töku skjaldkirtilshormóna. Þá hafi kærandi haft háþrýsting og þvagsýrugigt.

Á árunum X til X hafi kærandi nokkrum sinnum fengið gáttatif en rafvendingar hafi ekki borið árangur til lengdar. Þá hafi hjartavöðvasjúkdómur greinst árið X. Vinstri slegill hafi reynst mjög stækkaður við ómskoðanir og samdráttur hjartans hafi verið skertur. Kærandi hafi hratt langvarandi gáttatif, vinstra greinrof og merki hjartabilunar.

Tilkynning kæranda hafi einkum snúist um þrjár hjartaaðgerðir sem gerðar hafi verið dagana X, X og X. Þann X hafi læknir ákveðið að græða tvísleglagangráð (biventricular pacemaker) í kæranda. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki fundið að þeirri ákvörðun, enda líkur til að samdráttur hjartahólfanna yrði betur samþættur við slíka aðgerð, auk þess sem meira svigrúm gæfist til lyfjameðferðar. Aðgerðin hafi verið gerð með hefðbundnum hætti og ekki sé lýst óvæntum atvikum eða fylgikvillum við aðgerðina. Í aðgerðarlýsingu sé þess getið að rafleiðsla hafi verið skrúfuð í hægri sleglaskipt (septum). Hinni leiðslunni hafi verið komið fyrir í kransstokki, stofnbláæð hjartans (sinus coronarius).

Kærandi hafi áfram haft fremur hratt gáttatif og því ekki nýtt gangráðinn mikið þar sem gangráður slökkvi á sér fari hjartsláttarhraði yfir viðmiðunarörvunarhraða gangráðsins. Því hafi verið ákveðið að framkalla fullkomið leiðslurof milli gátta og slegla með brennsluaðgerð sem hafi verið gerð þann X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert sem komi fram í aðgerðarlýsingu um að eitthvað óvænt hafi borið að höndum við aðgerðina, auk þess sem hún virðist hafa borið tilætlaðan árangur.

Í X hafi verið talið að gangráðurinn hefði starfað vel fram að því en að þröskuldurinn hefði hækkað í hægra slegli. Það hafi valdið því að gangráðurinn hafi þurft að gefa frá sér meira rafmagn en ella og meira hafi því eyðst af rafhlöðunni. Endingartími gangráðsins hafi því verið skemmri en gert hafi verið ráð fyrir. Ekkert bendi til þess, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að styttri endingartíma megi rekja til mistaka eða óvandaðra vinnubragða heilbrigðisstarfsmanna. Líftími gangráða sé mjög mismunandi og ráðist af fjölmörgum breytum, til dæmis þeim rafstraumi sem gangráðurinn noti til að skynja hjartslátt og þeim rafstraumi sem gangráðurinn noti til örvunar hjartsláttar, auk þess hve hratt sé örvað og hve oft og hve lengi gangráðurinn þurfi að grípa til örvunar. Í umræddu tilviki kæranda sé líklegast, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að hægri sleglaleiðslan hafi færst til eða bandvefur myndast kringum leiðsluendann. Við aðgerðina X hafi verið lögð ný rafleiðsla til hægra slegils. Í lýsingu aðgerðarinnar segi meðal annars að vírnum hafi verið komið fyrir í útflæðishluta slegilsins og að þröskuldsgildi hafi verið góð. Skipt hafi verið um gangráð en ekkert komi fram um að neitt óvænt hafi gerst við aðgerðina og hún virðist hafa borið tilætlaðan árangur.

Á árinu X hafi kærandi fundið fyrir kippum í hægri síðu. Þetta sé þekktur fylgikvilli gangráða og hafi horfið þegar gangráðurinn hafi verið stilltur.

Við aðgerðina þann X hafi verið skipt um gangráð. Gangráðurinn hafi því enst í tæplega fimm ár. Það teljist fremur stutt ending en ekki óeðlileg að mati Sjúkratrygginga Íslands. Í aðgerðarlýsingu segi meðal annars að þröskuldur á nýrri leiðslu hafi verið hár en slíkt stytti endingartíma gangráða. Reynt hafi verið að koma fyrir nýrri leiðslu í hægri slegil en vena anonyma (vena brachiocephaliva, arms- og höfuðbláæð) hafi reynst þrengd og því ókleift að þræða leiðslu um hana. Því hafi verið ákveðið að nota aftur leiðsluna sem lögð hafi verið árið X þótt þröskuldur hennar væri hár. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki fundið að þeirri niðurstöðu læknisins.

Í færslu þann X komi fram að þröskuldur sé hár í hægra slegli. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé það ekki óvænt og lækni hafi ekki þótt tilefni til inngripa af þessu tilefni. Hins vegar hafi verið gert ráð fyrir nýrri leiðslu til hægra slegils næst þegar tilefni væri til gangráðsskipta.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi haft gagn af gangráðnum. Hann hafi áður haft vinstra greinrof og því hafi samhæfing sleglasamdráttar verið ófullkomin. Með gangráðnum hafi þessi samhæfing verið bætt. Þetta hafi líklega verið sérlega mikilvægt því að kærandi hafi haft hjartavöðvasjúkdóm á háu stigi og því skerta samdráttargetu hjartans. Ljóst sé, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að hvorug hægri sleglaleiðslan hefði jafnlágan þröskuld og æskilegt hafi verið. Það hafi leitt til tíðari gangráðsskipta en ella, en hafi ekki haft aðrar teljandi afleiðingar.

Kærandi taki fram í tilkynningu að aðgerðirnar þrjár hafi haft andleg og líkamleg áhrif á hann, hann hafi fundið fyrir aukinni þreytu og hafi þurft að láta af störfum mun fyrr en hann hafi ætlað sér. Þá segi hann að hann eigi erfitt með svefn. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki talið að umræddar aðgerðir hafi haft svo alvarlegar afleiðingar. Þá telji stofnunin að meiri líkur séu á að tauga- og hjartavöðvasjúkdómur kæranda hafi valdið umræddum einkennum.

Að framangreindu virtu sé ljóst að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð dagana X, X og X og að ástand kæranda sé ekki að rekja til meðferðar eða skorts á meðferð. Þá sé þess getið að kæranda hefði mátt vera ljóst meint tjón sitt vegna aðgerðarinnar X í síðasta lagi þann X og hefði átt að tilkynna í síðasta lagi til Sjúkratrygginga Íslands þann X en tilkynning hafi hins vegar borist þann 17. febrúar 2021. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Samhengisins vegna hafi þó verið nauðsynlegt að fjalla um meðferðina efnislega í heild sinni.

Með vísan í framangreint sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þess séu skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Þá segir í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að með kæru hafi borist eftirfarandi ný gögn:

1.    Myndgreining LSH, dags. X.

2.    Göngudeildarnóta LSH, dags. X.

3.    Bréf kæranda til framkvæmdastjóra lækninga, dags. X.

4.    Greinargerð E, dags. X.

5.    Meðferðarseðill LSH, dags. X.

Sjúkratryggingar Íslands telji að gögnin breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu.

Í kæru komi fram að kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að krafa vegna aðgerðarinnar þann X sé fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða, sjá til dæmis úrskurð nefndarinnar í máli nr. 132/2015, en þar segi:

„Kærandi sótti um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem framkvæmd var 7.6.2007. SÍ synjuðu á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd skv. 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000, og töldu að kæranda hefði mátt vera ljóst um tjón sitt í síðasta lagi þegar hann fór í viðtal og skoðun hjá lækni þann 6.5.2009. Kærandi byggði á því að eftir aðgerð þann 4.9.2009, væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009, sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins, og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Nefndin tók fram að skv. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum taldi nefndin að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs, sem í því tilviki voru afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd var 7.6.2007. Þá var talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann mætti í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 4.9.2009, en ekki fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hélt fram.“ 

Þá hafi úrskurðarnefndin margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Þar megi til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 285/2016, 276/2019 og 648/2020.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við það hvenær kærandi hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt, en það hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands verið í síðasta lagi þann X.

Þá segir að misskilnings gæti í kæru varðandi það að í aðgerðinni þann X hafi verið reynd aðferð sem aldrei hafi verið reynd áður. Reynt hafi verið að þræða æðalegg um vena anonyma (brachiocephalica, arms- og höfuðbláæð) inn í hægra hluta hjartans. Sú æð hafi reynst of þröng til þræðingar. Sjúkratryggingar Íslands telji ekkert óvenjulegt við framangreinda atburðarás, þótt óvíst sé um orsök þrengslanna. Víkkun hafi verið reynd á þrengslasvæðinu, en hafi ekki reynst möguleg. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki fundið að þeirri ákvörðun læknisins að hverfa frá slíkri víkkunartilraun.

Af sjúkragögnum megi ráða að þegar tæknilegar hindranir hafi reynst á þræðingu um vena anonyma hafi læknir ákveðið að notast aftur við þá leiðslu sem þá þegar hafi legið inn í hægri slegil. Sjúkratryggingar Íslands telji að læknirinn hafi verið fullmeðvitaður um að örvunarþröskuldur væri nokkuð hár í hægri slegli og að ef til vill þyrfti að koma til gangráðsskipta fyrr en ella. Engu að síður hafi F læknir ritað þann X að gangráðurinn hafi virkað vel.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítalanum á árunum X til X séu bótaskyldar samkvæmt 1. – 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og að krafa um bætur vegna aðgerðar þann X sé ekki fyrnd samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu X. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst í síðasta lagi þann X þegar kærandi gekkst undir aðra hjartaaðgerð. Í kæru kemur fram að læknar hafi ekki getað staðfest hvort vanlíðan kæranda væri að rekja til gangráðs sem kærandi hafi fengið árið X og því megi ekki ætlast til þess að kærandi geri það, vírinn sem hafi ekki farið á réttan stað í aðgerðinni árið X hafi ekki verið lagfærður í aðgerðinni X og því hafi víralagfæring farið fram í X. Kærandi vill því ekki miða fyrningu við X og telur kröfu sína ekki fyrnda þar sem ekki séu liðin tíu ár frá aðgerðinni í X.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi fór í hjartaaðgerð X þar sem græddur var gangráður í hann. Í X kom í ljós að þröskuldur í hægra slegli hafði hækkað og endingartími gangráðsins var því styttri. Kærandi gekkst því undir aðra hjartaaðgerð X þar sem lögð var ný rafleiðsla til hægra slegils og skipt um gangráð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að á þessum tíma hafi kæranda mátt vera ljóst tjón sitt, en samkvæmt 1. mgr. 19. gr. hefur ekki þýðingu hvenær kæranda hafi orðið ljóst umfang tjónsins.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu vegna aðgerðar þann X við X þegar kærandi gekkst undir aðgerð þar sem skipt var um gangráð og honum mátti vera ljóst að hann hefði orðið fyrir meintu tjóni við fyrri aðgerðina. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 17. febrúar 2021 þegar liðin voru X ár og X mánuðir frá því að hann fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar vegna atviks árið X er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess atviks er því ekki fyrir hendi.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1., 2. og 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hann hafi orðið fyrir tjóni við aðgerðirnar X, X og X, bæði andlegu sem og líkamlegu tjóni. Hann hafi fundið fyrir aukinni þreytu og hafi þurft að láta af störfum mun fyrr en hann hafi ætlað sér og eftir aðgerðina í X hafi ástand kæranda versnað enn frekar og geti hann ekki sofið á næturnar nema í tveggja klukkustunda lúrum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að röng meðferð hafi verið valin árin X eða X við meðferð kæranda. Hins vegar er ljóst að veikindi kæranda og svörun til lengdar hafi verið verri en það sem búast má við. Gangráðurinn sem var settur í kæranda árið X entist í fimm ár og hann fór síðan aftur til skiptingar í X og meira en ári síðar er gangráður sagður virka vel. Ekki verður séð að versnandi heilsa kæranda verið rakin til þessara þátta og verður að telja að þau einkenni megi rekja til hans alvarlegu veikinda. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur til skoðunar hvort tjón hafi orðið af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður var við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Kærandi byggir á því að í aðgerðinni árið X hafi bilun eða galli í tæki sem notað var í aðgerðinni valdið honum tjóni. Úrskurðarnefndin hefur þegar komist að þeirri niðurstöðu að krafa um bætur vegna aðgerðarinnar árið X sé fyrnd. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til að bilun eða galli í tækjabúnaði hafi átt sér stað í tengslum við síðari meðferð kæranda á Landspítala. Bótaskylda samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Kærandi telur ekki útilokað að tjón hans sé að rekja til nýrrar meðferðar sem reynt hafi verið að beita í aðgerðinni árið X. Hann telur að unnt hafi verið að beita annarri meðferð, sem hefði áður tíðkast í slíkum aðgerðum, í stað þess að prófa nýja meðferð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur miðað við lýsingu í gögnum máls að ætla verði að tjón kæranda hafi orðið vegna veikinda hans. Ekki verður séð að annað meðferðarform hefði mögulega skilað betri árangri fyrir kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur því ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til þess að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem hefði frá læknisfræðilegu sjónarhorni gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson