Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 335/2018

Miðvikudaginn 14. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. september 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2018 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 10. apríl 2017, frá kæranda um að hún hefði orðið fyrir slysi við vinnu X. Í tilkynningunni var slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið að [...] og fengið slink á öxlina. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 18. júlí 2017. Í bréfinu segir að slysaatburð sé að rekja til líkamlegra eiginleika kæranda en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða atviks. Atvikið falli því ekki undir slysatryggingu almannatrygginga. Kærandi lagði fram matsgerð þar sem afleiðingar slyssins eru metnar og óskaði endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands með tölvupósti 11. júní 2018. Sjúkratryggingar Íslands ákváðu að endurupptaka málið og tilkynntu kæranda með bréfi, dags. 19. júní 2018, að nýtt gagn breytti ekki niðurstöðu stofnunarinnar og staðfestu ákvörðun sína, dags. 18. júlí 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. september 2018. Með bréfi, dags. 19. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. október 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. október 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verði endurskoðuð.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið við vinnu sína í [...] C þegar hún hafi fengið áverka á vinstri öxl. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands þann 25. apríl 2017. Stofnunin hafi síðan óskað eftir nákvæmri lýsingu á því hvernig umrætt slys vildi til. Með tölvupósti 5. júlí 2017 hafi verið send lýsing á tildrögum slyssins til Sjúkratrygginga Íslands frá kæranda en þar hafi sagt eftirfarandi: ,,Sæl D  þetta gerðist þannig að ég var að taka […] og sný mér til hægri þá finn ég svakalegan slink og tog á vinstri öxl, fékk svakalega verk og dofna í öxlinni, síðan finn ég að ég byrja að missa mátt í hendinni. Vinnuaðstaða var búin að vera þannig að það var mjög kalt í [...]. Það var búið að vera viðvarandi kuldi þar mjög lengi, það var sagt að það væri verið að spara og því mætti ekki hækka í hitanum. Ég vann svo í X vikur eftir að ég meiddi mig því þá gat ég ekki notað vinstri hendina lengur og get ekki notað hana enn. Kveðja [kærandi].“

Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 18. júlí 2017, hafi stofnunin hafnað bótaskyldu á þeim grundvelli að slysið yrði ekki rakið til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, sbr. 5. gr. laga nr. 45/2015. Afleiðingar slyssins hafi síðan verið metnar vegna slysatryggingar ríkisstarfsmanna og með matsgerð E bæklunarlæknis, dags. X 2017, hafi kærandi verið metin með 25% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins.

Með tölvupósti, dags. 11. júní 2018, hafi verið óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurskoða afstöðu sína, meðal annars með vísan til þess að nú lægi fyrir matsgerð vegna slyssins þar sem kærandi væri metin með varanlegar afleiðingar.

Með bréfi, dags. 19. júní 2018, hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að matsgerð E bæklunarlæknis breytti ekki niðurstöðu stofnunarinnar og væri fyrri ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. júlí 2017, staðfest. Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að slysið hafi gerst vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 5. gr. laga nr. 45/2015. Í 1. mgr. 5. gr. laganna segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Slysið hafi átt sér stað í [...] á C, en kærandi hafi unnið þar síðan árið X. Eins og fram komi í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands þá hafi kærandi verið að [...] og snúið sér síðan við [...] þegar hún hafi fengið slink á vinstri öxlina. Vegna afleiðinga slyssins hafi kærandi verið metin með 25% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. matsgerð E bæklunarlæknis. Eins og fram komi í matsgerðinni og í læknisvottorði F, læknis á G, dags. X 2017, þá eigi kærandi ekki fyrri sögu um slys eða áverka á umræddri öxl. Kærandi hafi verið alveg óvinnufær eftir umrætt slys og sé komin á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Það sé því ljóst að slysið hafi haft mikil áhrif fyrir kæranda og ekki víst að hún muni fara aftur út á vinnumarkaðinn vegna einkenna sinna í öxlinni.

Þá vilji kærandi koma því að að aðstæður í [...] hafi verið í langan tíma þannig að mikill kuldi hafi verið í [...] þannig að starfsmenn þar hafi þurft að vera mikið klæddir við vinnu sína og hafi starfsmenn verið búnir að kvarta mikið undan aðstæðum við yfirmenn sína. Þetta atriði komi einnig fram í áðurnefndu læknisvottorði, dags. X 2017, þ.e. að það hafi verið frekar kalt í [...] þegar slysið gerðist. Kærandi telji að þessar aðstæður hafi verið til þess fallnar að einkenni hennar vegna slyssins hafi orðið verri, þ.e. að líkaminn hafi brugðist verr við. Þrátt fyrir að kærandi hafi ekki rekið sig í neitt þegar slysið gerist, þá telji hún að aðstæður hafi verið þannig að um utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða, sbr. framangreint, sem hafi valdið meiðslum og hafi sannanlega gerst án vilja hennar. Þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að um innri veikleika hafi verið að ræða hjá kæranda í umræddri öxl og telji kærandi því ljóst að slysið hafi orðið vegna utanaðkomandi atburðar en hafi ekki orðið vegna líkamlegra eiginleika eða hreyfingar hennar eins og Sjúkratryggingar Íslands byggi á. Þá eigi hún ekki fyrri sögu um slys eða áverka á umræddri öxl.

Þá vilji kærandi ítreka að vinnuveitandi hennar, þ.e. C, hafi skrifað undir tilkynninguna um slysið til Sjúkratrygginga Íslands og hún fengið veikindadaga greidda vegna slyssins.

Kærandi telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist í vinnuslysinu þann X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins í tilkynningu um slys, dags. X, komi eftirfarandi fram: „Ég var að [...] og sný mér síðan við [...], þegar ég fæ slynk á öxlina.“ Samkvæmt áverkavottorði, dags. X, hafi kærandi verið að snúa sér og [...] þegar henni hafi fundist hún heyra eins og klikk í vinstri öxl og hafi fundið til verkja síðan þá. Frekar kalt hafi verið í [...] þegar hún hafi verið að þessu. Ekki sé saga um fyrri áverka en hún hafi verið greind með vefjagigt í X. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir nánari skýringu á tildrögum slyssins sem hafi borist X 2018. Þar komi meðal annars fram; „þetta gerðist þannig að ég var að [...] og sný mér til hægri þá finn ég svakalegan slink og tog á vinstri öxl, fékk svakalega verk og dofna í öxlinni, síðan finn ég að ég byrja að missa mátt í hendinni. Vinnuaðstaða var búin að vera þannig að það var mjög kalt í [...]. Það var búið að vera viðvarandi kuldi þar mjög lengi, það var sagt að það væri verið að spara og því mætti ekki hækka í hitanum.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að stofnunin telji að ekki sé að sjá að slysið megi rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarrás, heldur beri læknisfræðileg gögn málsins það með sér að rekja megi slysið og áverkann sem af því hafi hlotist til hreyfingar kæranda, þ.e. snúning til hægri, án þess að utanaðkomandi atburður hafi haft áhrif. Slysaatburð sé því að rekja til líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 5. gr. laganna og falli atvikið því ekki undir slysatryggingu almannatryggingalaga.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. júní 2018, komi meðal annars fram að samkvæmt öllu framangreindu verði ekki séð að um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða. Sjúkratryggingar Íslands telji að rekja megi slysið og áverkann sem af því hafi hlotist til hreyfingar umsækjanda, þ.e. snúnings til hægri, án þess að utanaðkomandi atburður hafi haft áhrif. Ekkert í fyrirliggjandi gögnum bendi til þess að slysið hafi orðið vegna aðstæðna á vinnustað, þ.e. kulda, og hann geti ekki talist skyndilegur og utanaðkomandi.

Kærandi taki fram að hún hafi ekki fyrri sögu um slys eða áverka á umræddri öxl og að slysið hafi haft mikil áhrif á hana og ekki sé víst að hún muni fara aftur út á vinnumarkaðinn.

Sjúkratryggingar Íslands dragi framangreint ekki í efa en það breyti ekki þeirri niðurstöðu að slinkurinn sé ekki tilkominn vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar, en kærandi hafi verið að snúa sér við [...] þegar hún hafi fengið slink á vinstri öxl. Almennt sé viðurkennt að með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama kæranda sem valdi slysi. Hér sé ekki um slíkt að ræða og sé skilyrðinu um utanaðkomandi atburð ekki fullnægt. Meiðsli sem eigi sér stað innan líkama einstaklinga séu almennt ekki talin slys í skilningi slysahugtaksins.

Slíkir áverkar komi gjarnan vegna rangra hreyfinga eða álags og þar af leiðandi sé orsök þeirra ekki utanaðkomandi. Aðdragandinn að meiðslum kæranda geti ekki talist skyndilegur utanaðkomandi atburður og sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ljóst að orsök óhappsins þann 31. ágúst 2016 sé að rekja til innri líkamlegrar verkanar kæranda, sem álag hafi kallað fram.

Kærandi taki fram að aðstæður í [...] hafi í langan tíma verið þannig að mikill kuldi hafi verið í [...] þannig að starfsmenn þar hafi þurft að vera mikið klæddir við vinnu sína og hafi starfsmenn verið búnir að kvarta mikið undan aðstæðum við yfirmenn sína. Kærandi telji að þessar aðstæður hafi verið til þess fallnar að einkenni hennar vegna slyssins hafi orðið verri, þ.e. að líkaminn hafi brugðist verr við. Þrátt fyrir að kærandi hafi ekki rekið sig í neitt þegar slysið varð þá telji hún að aðstæður hafi verið þannig að um utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða.

Tekið er fram að Sjúkratryggingar Íslands leggi ekki mat á það hvort einkenni kæranda hafi orðið verri vegna viðvarandi kulda þar sem atvikið sé ekki bótaskylt samkvæmt lögum nr. 45/2015.

Um langt skeið hafi Sjúkratryggingar Íslands skýrt ákvæði 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 samkvæmt orðanna hljóðan og gert kröfu um að fyrir liggi skyndileg utanaðkomandi orsök.

Samkvæmt framangreindu hafi kærandi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki fært sönnur á að óhapp hennar falli undir hugtakið slys í áðurnefndum skilningi og að það hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Máli sínu til stuðnings vísi Sjúkratryggingar Íslands til héraðsdóms þar sem hafi reynt á sambærilegt atriði og í máli þessu, sbr. dóm Héraðsdóms Reykjavíkur nr. E-4079/2015, dags. 14. mars 2016, en þar hafi túlkun stofnunarinnar á slysahugtaki laganna, sem hér hafi verið kærð til nefndarinnar, verið staðfest. Úrskurðarnefndin hafi komist að sömu niðurstöðu í úrskurði nr. 363/2014 frá 18. febrúar 2015.

Með vísan til alls framangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2017, um slysið þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir svo:

„Ég var að [...] og sný mér síðan við [...], þegar ég fæ slynk á öxlina.“

Í viðbótarlýsingu kæranda á slysinu til Sjúkratrygginga Íslands sem fram kemur í tölvupósti frá X 2017 segir meðal annars:

„[…] þetta gerðist þannig að ég var að [...] og sný mér til hægri þá finn ég svakalegan slink og tog á vinstri öxl, fékk svakalega verk og dofna í öxlinni, síðan finn ég að ég byrja að missa mátt í hendinni. Vinnuaðstaða var búin að vera þannig að það var mjög kalt í [...]. Það var búið að vera viðvarandi kuldi þar mjög lengi, það var sagt að það væri verið að spara og því mætti ekki hækka í hitanum. Ég vann svo í X vikur eftir að ég meiddi mig því þá gat ég ekki notað vinstri hendina lengur og get ekki notað hana enn.“

Í læknisvottorði F læknis, dags. X 2017, segir meðal annars um slysið:

„Var að snúa sig og [...], þá fannst henni hún heyra eins klikk í vinstra öxlinni og hefur fundið til verkja síðan þá. Frekar kalt í [...] í gær þegar hún var að þessu. Ekki saga um fyrri áverka á þess

Skoðun:

hreyfigeta, á erfitt með flexion og extension vegna verkja og kemst ekki mikið upp yfir 90 í adduction. þegar tekið AC-liðnum vinstra megin þá fær hún verk með því að adductera gegn mótstöðu með olnboga í 90° flexion

Ekki verkur við beitingu rotator cuff vöðva.

Ekki nein sjáanleg áverkamerki annars.

Talið vera tognun í AC-lið.“

Í matsgerð E læknis, dags. X 2017, sem mat afleiðingar slyssins að beiðni lögmanns kæranda segir meðal annars um áverkann:

„Hér er um að ræða konu sem lendir í því við vinnu sína þegar hún er að [...] að það smellur til í vinstri öxl þannig að hún fann þar fyrir miklum verkjum. Rannsóknir hafa sýnt væg klemmueinkenni (impingement) og bólgu í subacromion bursu sem ekki er talið ráðlagt að gera aðgerðir á þar sem ekki er talið að það geti breytt líðan hennar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hlaut meiðsli á vinstri öxl þegar hún var að [...] og sneri sér til hægri. Í nánari lýsingu á slysinu til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum slyss lýst á þann hátt að kærandi hafi fundið svakalegan slink og tog á vinstri öxl og í læknisvottorði vegna slyss kemur fram að kærandi hafi fundist hún heyra eins og „klikk“ í vinstri öxlinni. Ekki verður ráðið af framangreindri lýsingu að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslunum.

Kærandi byggir á því að aðstæður í [...] þar sem hún var stödd þegar hún hlaut meiðsl á öxl hafi leitt til þess að líkami hennar hafi brugðist verr við og einkenni hennar hafi orðið verri þar sem í langan tíma hafi mikill kuldi verið í [...]. Fram kemur í fyrirliggjandi gögnum málsins að kærandi tognaði í vinstri öxl og er nú með væg klemmueinkenni. Í matsgerð E læknis, dags. X 2017, eru upplýsingar frá H, þar sem kærandi var í endurhæfingu, og þar kemur fram að kærandi hefur fundið fyrir hægt vaxandi dreifðum stoðkerfisverkjum frá þrítugu sem snöggversnuðu eftir áverkann á hægri öxlina. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki talið að kuldi á vinnustað kæranda hafi átt þátt í að valda meiðslum á öxl hennar. Ljóst er að verkir frá öxl, þ.m.t. klemmueinkenni, geta komið við vissar hreyfingar án þess að sérstök atvik utan líkamans komi til. Klemmueinkenni frá öxl án utanaðkomandi orsaka eru tiltölulega algeng og fer tíðni þeirra hækkandi með aldri fólks. Orsakasamhengi við umhverfisþætti eins og hita eða kulda er ekki þekkt. Þá kemur ekki til skoðunar í málinu hvort einkenni kæranda hafi versnað vegna kuldans þar sem ekki er um bótaskylt slys að ræða að mati nefndarinnar.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli á öxl við að […]. Þá verður ekki talið að kuldi á vinnustað kæranda hafi átt þátt í að valda meiðslunum. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir