Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 640/2020

Miðvikudaginn 24. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafræni kæru móttekinni 3. desember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. nóvember 2020 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. september 2019 til 31. október 2020. Kærandi sótti um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris með framlagningu endurhæfingaráætlunar og þjónustulokaskýrslu VIRK. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 4. nóvember 2020, var umsókn kæranda synjað. Í kjölfarið sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur sem var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. desember 2020. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri að nýju með rafrænni umsókn 3. desember 2020 en umsókninni var synjað með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. desember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. desember 2020. Með bréfi, dags. 7. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. desember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. janúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 4. nóvember 2020.

Greint er frá því í kæru að kærð ákvörðun hafi verið tekin á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun sé ekki í gangi. Það sé ekki rétt. Í endurhæfingaráætlun, dags. 7. október 2020, undirritaðri af kæranda og B geðlækni, komi skýrt fram að sú áætlun sé í gangi. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 29. október 2020, komi einnig skýrt fram hvaða áætlun sé í gangi varðandi endurhæfingu og plön varðandi endurkomu til vinnu. Hafandi þetta í huga eigi kærandi erfitt með að skilja hvaða staðreyndir liggi að baki þessari ákvörðun. Eins og sjá megi, bæði á endurhæfingaráætlun og þjónustulokaskýrslu, sé endurkoma til vinnu einn aðalþáttur endurhæfingarinnar. Kærandi hafi nú þegar hafið endurkomu inn á vinnumarkaðinn með því að [...] eftir getu. Kærandi geti ekki annað en fordæmt þessa ákvörðun þar sem grunnur fyrir henni sé ekki til staðar.

Í kjölfar synjunar Tryggingastofnunar hafi kærandi ásamt B geðlækni ákveðið að sækja um örorku en þeirri umsókn hafi einnig verið synjað á þeim forsendum að endurhæfing sýnist ekki hafa verið fullreynd.

Kærandi sé ekki að sækja um lífeyri að gamni sínu. Hann hafi verið mjög veikur í mörg ár og hafi þurft að upplifa þá skömm sem fylgi því að missa vinnu vegna þeirra veikinda sem hann glími við. Þetta einkennilega ferli hjá Tryggingastofnun, sem hvorki læknir hans né VIRK skilji, hafi sett kæranda í þá stöðu að hann hafi verið tekjulaus frá því í október.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris, dags. 4. nóvember 2020.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Greinin sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysis-tryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Sett hafi verið reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að kærandi hafði fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2019 til 31. október 2020 á grundvelli endurhæfingaráætlunar frá VIRK.

Kæranda hafi verið synjað um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris með úrskurði, dags. 4. nóvember 2020, þar sem við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki verið talin vera í gangi á umbeðnu tímabili.

Kærandi hafi sótt um örorku í kjölfarið sem hafi verið synjað 3. desember 2020 þar sem ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki virst vera fullreynd. Kæranda hafi jafnframt verið bent á að bærist ný umsókn ásamt ítarlegri endurhæfingaráætlun yrði umsókn um endurhæfingarlífeyri tekin til skoðunar að nýju.

Kærandi hafi sent inn umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 3. desember 2020, og endurhæfingaráætlun frá B, dags. 7. október 2020, og hafi verið um að ræða sömu endurhæfingaráætlun og hafi legið til grundvallar synjun þann 4. nóvember 2020. Kæranda hafi því verið synjað aftur um endurhæfingarlífeyri með úrskurði, dags.14. desember 2020, þar sem ný gögn hafi ekki gefið tilefni til breytingar á fyrra mati.

Eins og komi fram í kæru sé kærandi að kæra synjun á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri, dags. 4. nóvember 2020.

Við matsferli vegna endurhæfingarlífeyris þann 4. nóvember 2020 hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun frá B lækni, dags. 7. [október] 2020, læknisvottorð B, dags 31. ágúst 2019, og þjónustulokaskýrsla frá VIRK, dags. 29. október 2020.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 7. október 2020, hafi verið sótt um endurhæfingartímabil frá 1. nóvember 2020 til 1. apríl 2021. Í áætluninni hafi verið gert ráð fyrir eftirfarandi endurhæfingarúrræðum: Viðtöl hjá lækni einu sinni í mánuði og áætlað að kærandi færi á líkamsræktarstöð þrisvar sinnum í viku þegar það væri hægt, annars gönguferðir og á AA fundi tvisvar til þrisvar í viku. Einnig hafi verið gert ráð fyrir að kærandi myndi [...] sem hluta af endurhæfingu tvisvar sinnum tvær vaktir í mánuði. Kærandi stefni á að fá [...] 1. apríl 2021.

Samkvæmt fyrirliggjandi þjónustulokaskýrslu frá VIRK hafi kærandi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK í samtals 18 mánuði og hafi þjónustulok verið 29. október 2020. Í þjónustulokaskýrslunni komi fram að kærandi hafi meðal annars verið í sálfræðiviðtölum og í hreyfingu í X. Kærandi hafi þá verið að koma sér aðeins af stað við [...]. Þá komi einnig fram í skýrslu VIRK að kærandi sé reglulega hjá B geðlækni sem muni þá taka við endurhæfingu hans.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt i starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni. 

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 skuli Tryggingastofnun meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Þá komi jafnframt fram að Tryggingastofnun skuli leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þar með talið viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Það sé mat Tryggingastofnunar að viðtöl við lækni einu sinni í mánuði, auk líkamsræktar á eigin vegum þrisvar í viku og gönguferða, séu ekki nægileg úrræði til að auka frekari starfshæfni kæranda þegar til lengri tíma sé litið og réttlæti því ekki rétt til framlengingar endurhæfingarlífeyris. Vinnuprófun eða hlutavinna geti verið hluti starfsendurhæfingar en litið sé svo á að það sé ekki nægilegt í tilfelli kæranda samhliða virknieflandi aðgerðum á borð við þau endurhæfingarúrræði sem getið sé um hér að ofan, auk viðtala við lækni einu sinni í mánuði.

Kæranda hafi því verið synjað þar sem það hafi verið mat Tryggingastofnunar að sú endurhæfing sem lögð hafi verið upp með í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nægileg til að stuðla að aukinni starfshæfni kæranda og hafi því ekki uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun telji ljóst að synjun stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. nóvember 2020 um að synja umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Þá segir í 5. mgr. 7. gr. laganna að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, skal Tryggingastofnun meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Þá segir að stofnunin skuli einnig leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þar með talið viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur endurhæfingarlífeyris séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 7. október 2020, var endurhæfingartímabil kæranda áætlað frá 1. nóvember 2020 til 1. apríl 2021. Endurhæfing fólst í viðtalsmeðferð hjá geðlækni einu sinni í mánuði, stunda líkamsrækt þrisvar í viku þegar það væri hægt, annars gönguferðir, sækja AA fundi tvisvar til þrisvar í viku, [...] sem hluta af endurhæfingu tvisvar sinnum tvær vaktir í mánuði. Um skammtíma markmið endurhæfingarinnar segir að það sé að ná betri tökum á þunglyndi og kvíða, vinna með edrúmennsku og streitu. Um langtímamarkmið endurhæfingar segir að það sé að ná betri andlegri og líkamlegri heilsu og komast út á vinnumarkað. Einnig er greint frá því að markmiðið sé að ná betra jafnvægi, en kærandi sé greindur með geðhvörf af týpu tvö.

Samkvæmt áætluninni er áætlað að kærandi fari í að minnsta kosti 50% atvinnu 1. apríl 2021 ef allt gangi að óskum.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 29. október 2020, kemur fram að ástæða þjónustuloka sé sú að kærandi sé farinn að [...] í stígandi starfsþátttöku. Um þjónustuferil hjá ráðgjafa segir:

„A er nú útskrifaður úr þjónustu Virk eftir 18 mánuði. Á þessum mánuðum hefur margt gerst og A lent í miklum heilsubrestum inn á milli. Hann heldur ótrauður áfram þrátt fyrir mikil veikindi á stundum og stundar endurhæfingu sína mjög vel og er mjög vinnumiðaður og ákveðiinn í að komast aftur á vinnumarkað. Hann hefur verið í sálfræðiviðtölum hjá C. Hreyft sig bæði undir eftirliti og sjálfstætt. Hann hefur glímt við of háan blóðþrýsting og þurfti að vera undir eftirliti vegna þess. Hann er reglulega hjá B geðlæknir sem nú tekur við endurhæfingu hans. A hefur komið sér aðeins af stað í X og er að reyna að auka það starfshlutfall smám saman þó það sé erfitt nú í Covid ástandi. Hann fór í nám sl. vetur og þá í X. Hann fór í gegnum það og stóðst þrátt fyrir mikil veikindi og sýnir það vel elju hans og þrautseigju til að komast áfram og í vinnu. Hann hefur sótt um til TR og mun hefur B sent í endurhæfingaáætlun nú þegar málinu verður lokað hjá Virk. Eins hefur A sent inn bréf til TR varðandi að fá að taka þá tíma sem tilskyldir eru til [...] á meðan hann er í endurhæfingu og ráðgjafi stutt hann algjörlega í þeim fyrirætlunum.“

Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. 31. ágúst 2019, vegna eldri umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Þar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar kæranda tilgreindar:

„Bipolar affective disorder, current episode mild or [moderate depression]

Disturbance of activity and attention

Mental and behavioural disorders due to multiple drug use“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„A er með biprolar 11 og atthyglisbrest með ofvirkni, hann er líka með sögu um alkóhólisma og fíknisjúkdóm en búin að vera lengi edrú. Hann er búin að missa í nokkur skipti vinnu á síðustu árum þar sem honum hefur verið sagt upp að hans mati óréttlát þar sem hann hefur verið að reyna að standa sig vel, duglegur og hugmyndaríkur en fer kannski aðeins yfir strikið inn á verksvið yfirmanna og svo hafa vægar örlyndissveiflur set strik í reikningin. Síðan er honum sagt upp […] í [...], þar sem hann er búin að vinna sig upp og hann upplifir mikið skipbrot dettur í þunglyndi, er orkulaus, mjög þunglyndur og mikil vanlíðan. Hann upplifir nokkuð að hann sé að ganga á vegg, hefur verið að lenda í þessu á síðustu árum og er kominn nokkuð í þrot. Hann er allt of þungur vil stunda hreyfingu en of þreyttur á kvöldin þegar kemur heim úr vinnu og í þessu þunglyndi á hann erfitt með að komast í gegnum lágmarsk daglegar rútínur. Hann fer síðan til X eftir áramótinn X -X, […]. Fær slæma X eða veikist mjög illa í X, lendir á spítala þar og síðan á spítala hér þegar kemur heim í X. Hann var eitthvað farinn að fikta við áfengi áður en þetta gerðist, en fór í slæmt delerium ekki álitið vegna áfengis, hugsanlega samverkandi, en miklar breytingar í saltbúskap, rugl ástand og líkamlega mjög veikur þarna en finnst kannski ekki góð skýring. Hann er of feitur er lengi búin að reyna að komas í aðgerð til að léttast og fór í [...] hefur verið að létast mikið. Hann er síðan byrjaður í virk og ég geri ráð fyrir að hann þurfi að vera alla vega fram á áramótum 2019-20. Hann þarf stuðning til að vinna úr fyrri áfölum og koma sér í gang aftur og með áherlsu líka á líkamlega heilsu.“

Um almennt heilsufar að öðru leyti segir í vottorðinu:

„Hann er að byrja í Virk, sjá greinargerð frá þeim, er búin að fara í X léttst um 11 kíló nú á 6 vikum [...]. Það var orka til að byrja með en núna sorg, er mikil matmaður, sorg yfir matnum, og líka vinnu.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 24. janúar 2018.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andleg vandamál sem orsaki skerta vinnugetu. Fyrir liggur að kærandi hefur verið greindur með geðhvarfasýki, athyglisbrest og hefur auk þess sögu um alkóhólisma og fíknisjúkdóm. Í endurhæfingaráætluninni er greint frá viðtalsmeðferð við geðlækni einu sinni í mánuði, líkamsrækt þrisvar sinnum í viku á eigin vegum, AA fundum tvisvar til þrisvar í viku ásamt því að [...]. Það er mat úrskurðarnefndar, með vísan til þess að í endurhæfingaráætlun er greint frá því að stefnt sé á að kærandi fari í að minnsta kosti 50% vinnu í apríl 2021, að um lokahnykk í endurhæfingu kæranda sé að ræða. Í ljósi þess og með hliðsjón af lýsingu á heilsufari kæranda er það mat úrskurðarnefndar að endurhæfingaráætlun kæranda sé á þessum tímapunkti nægjanlega umfangsmikil og markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. nóvember 2020 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt vegna tímabilsins 1. nóvember 2020 til 31. mars 2021.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt vegna tímabilsins 1. nóvember 2020 til 31. mars 2021.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir