Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 629/2020

Miðvikudaginn 10. mars 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. desember 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. nóvember 2020 á umsóknum hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsóknum 9. október 2020 og 10. nóvember 2020 sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. nóvember 2020, var umsóknum kæranda synjað með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. desember 2020. Með bréfi, dags. 3. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2021. Athugasemdir bárust ekki

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK í þrettán mánuði og að henni lokinni hafi farið fram ítarlegt endurmat á heilsufarslegri stöðu hennar sem framkvæmt hafi verið af hennar lækni, B. B hafi talið að þar sem að endurhæfing hafi ekki skilað nema takmörkuðum breytingum á heilsu væru fullreynd þau úrræði sem VIRK hefði upp á að bjóða. Endurhæfingu væri því lokið. Kærandi fari fram á að mál hennar verði endurskoðað. Hennar rök séu að þau úrræði sem í boði séu hafi ekki gagnast henni nema takmarkað og lítil breyting sé á líkamlegri getu. Tugir tíma í sjúkraþjálfun gagnist ekki. Heimilislæknir kæranda sem þekki hennar sögu hafi ráðlagt henni að kæra ákvörðunina.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsóknum, dags. 9. október 2020 og 10. nóvember 2020.  Með örorkumati, dags. 19. nóvember 2020, hafi verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 13 mánuði fyrir tímabilið 1. október 2019 til 31. október 2020. Ónýttur tími af hámarks 36 mánaða greiðslum endurhæfingarlífeyris er því 26 mánuðir. Með ákvörðun, dags. 29. desember 2020, var synjað áframhaldandi endurhæfingarlífeyrisgreiðslum á grundvelli þess að virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 19. [nóvember] 2020 hafi legið fyrir umsókn frá 10. nóvember 2020, læknisvottorð C, dags. 5. október 2020, þjónustulokaskýrsla frá VIRK, dags. 5. október 2020, og spurningalisti, móttekinn 10. nóvember 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem kemur fram í læknisvottorði, dags. 5. október 2020 og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar. Þá segir að í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 5. október 2020, komi fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd og fullri virkni sé ekki náð. Raunhæft sé talið að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði í hlutastarfi. Staða kæranda sem sjálfstætt starfandi X sé 30% starfshlutfall.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli. Upplýsingar um að nú virðist vera hlé á endurhæfingu kæranda á meðan hún bíði eftir því að komast í áframhaldandi endurhæfingu á Reykjalundi hafi ekki í för með sér að skilyrði fyrir örorkumati séu uppfyllt. Berist upplýsingar um að endurhæfingu sé haldið áfram hafi kærandi möguleika á að fá samþykktar áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris.

Nokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála að tekið sé undir heimild Trygggingastofnunar samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð til að fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Sjá meðal annars í þessu samhengi úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 57/2018, 234/2018, 299/2018, 338/2018, 235/2019, 260/2019, 350/2019, 375/2019, 380/2019, 383/2019 og 24/2020 ásamt fleiri sambærilegum úrskurðum.

Tekið skuli fram að mat á því hvort að endurhæfing sé fullreynd sé miðað við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu viðkomandi, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður hans eða hvort viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni. Það sjónarmið hafi einnig verið staðfest í mýmörgum úrskurðum úrskurðarnefndarinnar eins og til dæmis úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 20/2013, 33/2016, 352/2017 og 261/2018.

Þá skuli að lokum ítrekað að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda, auk þess sem óvinnufærni ein og sér eigi ekki endilega að leiða til örorkulífeyris hjá Tryggingastofnun. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. nóvember 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 5. október 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Insomnia

Shoulder syndrome

Mixed anxiety and depressive disorder

Menopausal and female climacteric states

Health problems within family

Streituröskun eftir áfall

Fibromyalgia]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Löng saga um þunglyndi og kvíða. Svefntruflanir. Er á lyfjameðferð. Gengið í gegnum ýmis áföll. Dreifðir stoðkerfisverkir. Álag og andleg vanlíðan. Heilaþoka, minnisleysi, erfitt að taka ákvarðanir. Síðast í vinnu í ágúst 2017, þá við X. Ekki treyst sér til vinnu síðan vegna sinna einkenna og ekki treyst sér að ræða sína heilsubresti að fullu fyrr en nú nýverið. Fór í Virk og þar var gert starfsgetumat eftir 13 mánaða starfsedurhæfingarferil. Skv. greinargerð sálfræðings hafði hún náð góðum árangri andlega en fannst líkamleg einkenni töluvert hamlandi. Hún var talinn búa vi skerta starfsorku vegna sinna einkenna en þó talið raunhæft að hún stefndi að þátttöku á almennum vinnumarkaði að hluta. Ekki var taldar forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu á vegum Virk.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„A kemur vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Hún er vel áttuð og ekki haldin skynvillum. Hún er viðkvæm en henni finnst minna bera á kvíða og depurð en áður og er tilbúin að þreifa sig áfram í hlutavinnu. Það ber töluvert á vefjagigtareinkennum, dreifðum verkjum, vöðva, festu og liðverkjum og vöðva og festueymslum. Einnig þreytu, úthaldsleysi og heilaþoku.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta. Í frekara áliti á horfum á aukinni færni kæranda segir:

„A sýnir áhuga á atvinnuþátttöku en hefur töluvert skerta starfsorku. Lítið má út af bregða svo ástand versni. Ef henni vegnar vel gæti starfsorka aukist með tíma.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 30. nóvember 2020, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Um sjúkrasögu segir meðal annars:

„Fór í endurhæfingu til Virk og var útskrifuð þaðan eftir 13 mánuði. Frekari endurhæfing þar var ekki talin raunhæf. Því var sótt um örorku en TR hafnaði umsókninni og taldi endurhæfingu ekki vera fullreynda.Því er nú sótt um á Reykjalundi og áframhaldandi endurhæfingalífeyri.A líður mun betur andlega eftir endurhæfinguna hjá Virk. Það sem háir henni mest nú er úthaldsleysi og mikil þreyta eftir allt álag. Einnig alltaf með einhverja stoðkerfisverki. Kvíði og depurð hafa mikið minnkað.A er aðeins í yfirþyngd.“

Um tillögu að meðferð segir:

„Fer eftir ráðleggingum frá Virk við útskrift. Mun vera í reglulegu sambandi við undirritaðan þar til hún kémst á Reykjalund.“

Í niðurstöðu þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 24. september 2020, er greint frá 30% starfshlutfalli kæranda sem sjálfstætt starfandi X. Þá segir svo:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið í rúmt ár í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en meiri starfsorka en raun ber vitni hefur ekki náðst. Starfsendurhæfing telst því fullreynd.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn um örorku, en þar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá þreytu, takmarkaðri orku, gigt, stoðkerfisverkjum, þunglyndi og kvíða. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni greinir hún frá ýmsum erfiðleikum við að framkvæma þær athafnir sem tilgreindar eru í spurningalistanum. Hvað varðar andlega færni kæranda greinir hún frá áfallastreituröskun, þunglyndi og kvíða. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri undir rekstri málsins en var synjað um greiðslur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. desember 2020, á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af geðrænum og líkamlegum toga og var í endurhæfingu á vegum VIRK um tíma. Í læknisvottorði C, dags. 5. október 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta en að starfsorka gæti aukist með tímanum. Í læknisvottorði C, dags. 30. nóvember 2020, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri segir að sótt hafi verið um á Reykjalundi. Í þjónustulokaskýrslu VIRK kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd en að raunhæft sé að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Þá segir að ekki séu forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem kærandi hafi verið í rúmt ár í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en meiri starfsorka en raun beri vitni hafi ekki náðst. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd en ekki verður dregin sú ályktum af skýrslunni að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður hvorki  ráðið af læknisvottorðum C né eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 13 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. nóvember 2020 þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir